DPN篩查流程及本卷須知糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)課件科室：內(nèi)分泌科糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN1)：糖尿病患者，在排除其他原因的情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)〔包括四肢運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)、顱神經(jīng)等〕功能障礙相關(guān)的病癥和(或)體征。糖尿病周圍神經(jīng)病變及DSPN1.BoultonAJM,GriesFA,JervellJA:Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementdiabeticperipheralneuropathy.DiabetMed15:508–514,19982.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-22933.ISDN中國(guó)先行——第二屆糖尿病周圍神經(jīng)病變精粹論壇糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN2〕是DPN中最常見的類型*，在DPN中占95%3。指慢性、對(duì)稱性、長(zhǎng)度依賴性、由下肢向上肢蔓延的、感覺和運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病變。*注：其他DPN：指非典型多發(fā)性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。

DSPN診斷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)1.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;2285-22932021年多倫多糖尿病神經(jīng)病變共識(shí)1DSPN的診斷因素不僅包含病癥，還包含體征等其他因素。臨床診斷有DSPN的癥狀及一項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或沒有癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征為陽(yáng)性，或沒有癥狀但有1項(xiàng)體征為陽(yáng)性確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常亞臨床僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，但不存在癥狀或體征無(wú)不存在癥狀、體征或神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄--糖尿病患者診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN發(fā)生，其患病率與病程相關(guān)；

--神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的患者有不同程度的DPN，95%的DPN患者為DSPN；--在吸煙、年齡＞40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高1。DSPN患病率高，危害性大1.中國(guó)2型糖尿病防治指南〔2021年版〕2.VinikEJ,etal.DiabetesTechnolTher2005;7:497神經(jīng)病變會(huì)造出潰瘍、壞疽乃至截肢等終點(diǎn)事件，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體機(jī)能2〔如右圖〕。評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分生理機(jī)能評(píng)分注：生活質(zhì)量評(píng)分和生理機(jī)能評(píng)分越高，代表生活質(zhì)量和生理機(jī)能越差。糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄目前DSPN篩查方法混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1.DiabetesMetabResRev2006;22:411–419.2.ISDN中國(guó)先行——第二屆糖尿病周圍神經(jīng)病變精粹論壇2021年選擇何種篩查手段？單用還是聯(lián)用？統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是什么？音叉振動(dòng)覺神經(jīng)電生理檢查溫度覺針刺覺量表：MNSI,DNS…痛覺踝反射膝反射單絲觸壓覺VPTQST神經(jīng)病變的診斷常被低估1.ISDN中國(guó)先行——第二屆糖尿病周圍神經(jīng)病變精粹論壇2021年2.Herman&Kennedy.DiabetesCare2005;28:1480內(nèi)分泌醫(yī)師對(duì)不同嚴(yán)重程度神經(jīng)病變的正確診斷率都偏低2。三成以上患者因?yàn)闊o(wú)麻木、疼痛和其他病癥，而不主動(dòng)就醫(yī)；無(wú)論是神經(jīng)科醫(yī)生還是內(nèi)分泌科醫(yī)生，僅36%左右的醫(yī)生主動(dòng)為患者做神經(jīng)病變篩查1。內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)神經(jīng)病變的正確診斷率糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變中最常見的類型，建立統(tǒng)一篩查流程；在5項(xiàng)體征篩查方法的根底上，探索最正確篩查方法組合，在保證篩查準(zhǔn)確度的前提下，節(jié)省操作時(shí)間，作為全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣的推薦方法；使DSPN患者及早被診斷，及早被治療，遠(yuǎn)離神經(jīng)病變的嚴(yán)重危害。工程目的工程概況海南黑龍江吉林沈陽(yáng)河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏江蘇浙江北京天津新疆上海臺(tái)灣在CDS的支持下，自2021年4月至2021年3月，歷時(shí)1年時(shí)間，共21家三級(jí)甲等醫(yī)院參與，共納入3883例患者。?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年專家啟動(dòng)會(huì)實(shí)施階段項(xiàng)目總結(jié)會(huì)項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì)2010年9月2010年11月2011年4月-2012年3月2012年6月初步制定篩查流程培訓(xùn)21家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，收集意見反饋全國(guó)21家醫(yī)院篩查4000余例糖尿病患者公布結(jié)果，制定簡(jiǎn)易篩查流程網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)會(huì)2011年3月根據(jù)意見反饋，確定篩查流程篩查流程糖尿病神經(jīng)病癥既往病史鑒別有無(wú)其他類似臨床病癥和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺*需完成全部五項(xiàng)檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺*需完成全部五項(xiàng)檢查無(wú)無(wú)是否具有陽(yáng)性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN1項(xiàng)或1項(xiàng)以上為陽(yáng)性正常異常是否具有陽(yáng)性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無(wú)1項(xiàng)為陽(yáng)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無(wú)DSPN亞臨床DSPN無(wú)異常正常?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN異常正常2項(xiàng)或以上為陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法-ROC曲線和AUC--ROC曲線指受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve),將敏感度與特異度以圖示方法結(jié)合在一起，是試驗(yàn)準(zhǔn)確性的綜合代表；--以敏感度為縱坐標(biāo)、(1-特異度)為橫坐標(biāo)繪制成曲線，曲線下面積〔AUC〕越接近于1，說(shuō)明診斷準(zhǔn)確性越高。中華高血壓雜志，2021年2月第16卷第2期患者來(lái)源及評(píng)估方法?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年患者來(lái)源：糖尿病患者篩查方法：5項(xiàng)體征〔踝反射+壓力覺+振動(dòng)覺+溫度覺+針刺痛覺〕中的單項(xiàng)方法和組合，以及神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查〔NCS〕評(píng)估指標(biāo)：敏感度、特異度、AUC值3項(xiàng)檢查組合接近5項(xiàng)體征檢查全部操作結(jié)論：“踝反射+振動(dòng)覺+溫度覺〞3種篩查方法組合為最正確組合，且接近5項(xiàng)體征篩查方法全部操作的結(jié)果，在臨床上可替代神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。分別選5項(xiàng)體征檢查中任選1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)、4項(xiàng)和5項(xiàng)中AUC值最大所對(duì)應(yīng)的AUC值進(jìn)行排列，如下面折線圖：AUC在5種體征檢查取3種〔踝反射+振動(dòng)覺+溫度覺〕時(shí)出現(xiàn)拐點(diǎn)，接近5種體征檢查全做的情況。踝反射+振動(dòng)覺+溫度覺?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年3項(xiàng)檢查組合全面涵蓋各種神經(jīng)纖維粗纖維細(xì)纖維有髓纖維有髓纖維運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無(wú)髓纖維感覺神經(jīng)A

A/A

C針對(duì)髓鞘，用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查針對(duì)軸突，用神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查踝反射振動(dòng)覺溫度覺?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年踝反射+振動(dòng)覺+溫度覺三種體征篩查組合，從功能上，全面涵蓋了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維；從神經(jīng)纖維大小上，涵蓋了有髓神經(jīng)纖維、薄髓神經(jīng)纖維和無(wú)髓神經(jīng)纖維。糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變〔DSPN〕的概念及診斷DSPN的流行病學(xué)及危害DSPN的篩查診斷現(xiàn)狀中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查流程工程的啟示

目錄啟示1簡(jiǎn)單體征檢查組合節(jié)省時(shí)間，便于臨床推廣跟5項(xiàng)全部操作相比，3項(xiàng)操作組合更節(jié)省時(shí)間?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年待發(fā)表省時(shí)40%目前中國(guó)門診醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者的平均診療時(shí)間為5分鐘，篩查時(shí)間縮短為164秒〔不到3分鐘〕更適合中國(guó)國(guó)情；假設(shè)每位患者的篩查節(jié)省136秒，按每日醫(yī)生篩查50位患者來(lái)算，那么每天在篩查上，3項(xiàng)方法組合相對(duì)于5項(xiàng)全部操作可節(jié)省6800秒〔即節(jié)省將近2小時(shí)〕。164秒〔136秒〕啟示2無(wú)病癥患者的體征檢查須得到重視無(wú)病癥患者眾多，須加強(qiáng)體征檢查1.BoultonAJ,etal.DiabetesCare,2005;28:956-962.2.?中國(guó)DSPN簡(jiǎn)易篩查工程?2021-2021年待發(fā)表糖尿病患者中無(wú)DPN病癥的比例非常高：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)相關(guān)指南指出，多達(dá)50%的DPN患者是無(wú)病癥的1，而本研究中無(wú)病癥患者的比例也到達(dá)了45%2。無(wú)DPN病癥患者非常有必要接受體征篩查：無(wú)DPN病癥患者中有1項(xiàng)體征檢查為陽(yáng)性及有2項(xiàng)及以上體征為陽(yáng)性患者被診斷為確診的比例分別為約60%和約80%。假設(shè)對(duì)這局部患者體征篩查，就可被及時(shí)診斷，及時(shí)治療。“踝反射+振動(dòng)覺+溫度覺〞這3種簡(jiǎn)易體征篩查組合在敏感度和特異度上與5種篩查方法極為接近，且與電生理檢查有高度的擬合度；簡(jiǎn)單的體征檢查組合節(jié)省時(shí)間，便于推廣到臨床，用于DSPN的篩查；無(wú)病癥患者沒有主訴，體征檢查須得到臨床醫(yī)師重視。總結(jié)五項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查方法踝反射振動(dòng)覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查〔除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽(yáng)性外，其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異常或缺失就可判斷為陽(yáng)性〕；檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜〔25℃左右〕；注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照；不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對(duì)患者判斷造成主觀干擾。24.踝反射

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分要點(diǎn)：25.振動(dòng)覺

將震動(dòng)的音叉垂直置于患者拇趾反面的骨隆突處，停留1～2秒每側(cè)詢問3次〔包含2次振動(dòng)，1次不振動(dòng)〕，答復(fù)錯(cuò)誤2次或3次全錯(cuò)，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺缺失要點(diǎn)：26.壓力覺

每側(cè)足選取