血栓前狀態與復發性流產內容背景12血栓前狀態與復發性流產3血栓前狀態診斷定義凝血：血液凝固簡稱凝血；指血液從流動的溶膠狀態轉變為不流動的凝膠狀態的過程。血栓：血栓是流動血液的血液成分在血管或心臟內膜形成的病理性非勻質性的凝塊或沉積物。分為靜脈血栓和動脈血栓。凝血基礎理論血管收縮黏附聚集凝固反應凝血系統纖維蛋白凝塊血管內皮系統出血纖溶系統降解反應血小板系統抗凝系統抗纖溶系統止血流行病學流行病學國際血栓與止血學會提供的資料顯示：在美國，每年有10-30萬人死于靜脈血栓，相關住院人數超過50萬。在歐洲，每年有50萬人死于靜脈血栓，超過艾滋病、乳腺和前列腺，高速公路交通事故死亡人數之和。尸解資料顯示，靜脈血栓占40~60%，但只有11%~15%被臨床診斷。診斷困難：

可發生于任何時間，任何年齡。

臨床癥狀隱匿，大多數學科的疾病都有可能引發出血與血栓性疾病病血栓動脈及靜脈外科和內科血管外科普通外科神經外科泌尿外科心胸外科ICU兒科老年科腫瘤科血液科腎病科婦產科骨科創傷外科介入科呼吸科神經科心臟科內分泌產科凝血功能異常病理性高凝血栓：VTE血栓前狀態：復發性流產，FGR,子嫻前期等DIC：羊水栓塞，胎盤早剝，死胎稽留，妊高癥等低凝狀態產后出血圍產期血栓妊娠血栓發病率1/1000風險增加2-4倍2/3血栓發生在產前43-60%肺栓塞發生在產后4-6周有VTE史的婦女，VTE復發率可高達12%VTE是孕產婦死亡的主要原因！圍產期VTE高危因素既往VTE病史先天性-蛋白C和S缺乏D-Dimer高于參考值對活化蛋白C抵抗年齡＞35歲抗凝血酶缺乏肥胖血小板減少癥感染凝血酶原基因變異長期臥床或制動纖溶酶原基因變異剖宮產獲得性-抗磷脂綜合征產次＞4次腎病綜合征（抗凝血酶活性降低）圍產期盆腔手術血栓形成傾向不良孕產史（流產、死胎、死產）妊娠合并癥：妊高征、SLE等有關血栓形成傾向的其他高危因素有待進一步研究發現內容背景12血栓前狀態與復發性流產3血栓前狀態診斷血栓前狀態與復發性流產復發性流產（RSA）定義：國內：3次或3次以上、28周前胎兒丟失國外：美國生殖醫學學會（2013）：2次或2次以上20周前胎兒丟失英國皇家婦產科醫師協會（2011）：同一性伴侶連續3次或3次以上、妊娠24周前胎兒丟失近年來的熱點提示約66%的反復自然流產婦女至少有一種遺傳性或獲得性止血功功能異常。這種功能異常又被稱為血栓前狀態。2016年復發性流產診治的專家共識流產、FGR、死胎?早產?胎盤早剝等多種因素（遺傳、獲得）凝血、抗凝、纖溶功能失調或障礙絨毛、蛻膜、胎盤血管內微血栓形成血栓性疾病（深靜脈、肺、腦等）妊娠期血栓前狀態（病理性高凝狀態）妊娠并發癥增加（prethromboticstate，PTS）又稱易栓癥（Thrombophilia）

25.34%上海交大仁濟醫院資料先天性血栓前狀態由于抗凝，凝血和纖溶相關的基因突變抗凝蛋白缺陷：蛋白S,蛋白C，抗凝血酶-III缺陷癥凝血因子異常凝血因子VLeiden基因突變，凝血酶原基因G20210A突變，異常纖維蛋白原血癥等。代謝缺陷高同型半胱氨酸（MTFHR）基因突變等其他還有纖溶蛋白缺陷等。深靜脈血栓相關基因項目涉及測序深靜脈血栓相關基因凝血因子V（FactorVLeiden）F5凝血因子IIF2遺傳性AT缺陷癥SERPNC1蛋白C缺陷PROC蛋白S缺陷PROS1同型半胱氨酸（HCY）相關基因MTHFR其他基因突變也會增加深靜脈血栓風險CYP4V2、AKT1、CYP4F2、KLKB1、JAK2遺傳性易栓癥，先天性血栓前狀態，遺傳性深靜脈血栓高危誘導，易復發獲得性血栓前狀態抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome，APS）獲得性高半胱氨酸血癥結締組織病其他各種導致血液高凝的疾病或狀態

(甲狀腺功能減低、糖尿病、惡性腫瘤、腎病綜合征、手術或創傷、長期制動、激素替代治療、感染等)

APS的診斷標準診斷APS必須具備下列至少1項臨床標準和1項實驗室標準臨床標準1血管栓塞2病理妊娠①發生1次以上的在10周或以上不能解釋的形態學正常的死胎，正常形態學的依據必須被超聲或被直接檢查所證實；或②在妊娠34周之前因嚴重的子癇或先兆子癇或嚴重的胎盤功能不全所致1次以上的形態學正常的早產，或③在妊娠10周以前發生3次以上的不能解釋的自發性流產。必須排除母親解剖、激素異常及雙親染色體異常實驗室標準1.血漿中出現LA，至少發現2次，每次間隔至少12周2.用標準ELISA在血清中檢測到中-高滴度的lgG/IgM類aCL抗體(IgG型aCL>40GPL；lgM型aCL>40MPL；或滴度>99的百分位數)；至少2次。間隔至少12周。3用標準ELISA在血清中檢測到IgG/lgM型抗β2-GPI抗體(滴度>99的百分位數)，至少2次。間隔至少12周內容背景12血栓前狀態與復發性流產3血栓前狀態診斷血栓前狀態實驗室診斷存在血栓前狀態的婦女并沒有明顯的臨床表現，其血液學檢查也沒有明確的的診斷標準。常用于檢測血栓前狀態的相對特異性指標1.凝血纖溶相關檢查：PT,INR,TT,APTT,Fbg，D-二聚體，FDP敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯用FDPs+DD919495鑒別原發性纖溶和繼發性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，DD↑/N；后者FDPs和D-D都↑。D-二聚體全孕期參考值

杭州市中醫院上海-婦嬰未孕0-0.55mg≤0.2mg孕＜13周0-0.7mg≤0.64mg孕14-20周0-1.7mg≤1.54mg孕21-27周0-2.8mg≤2.6mg孕28-34周0-3.25mg≤3.01mg孕＞35周0-3.5mg≤3.19mg相對特異性診斷指標2.先天性血栓前狀態指標蛋白C，蛋白S，抗凝血酶-III，XII因子，HCY深靜脈血栓相關基因（FVL,MTHFR,蛋白S、蛋白C、AT缺陷癥等等）（約占血漿抗凝物質70-80%）（PC,PS）（約占20%-30%）當AT低于70%，肝素效果減低；當AT低于50%，肝素幾乎失去抗凝效果；當AT小于30%，則需要及時補充血漿或抗凝血酶制劑。停用華法林1-2周后檢測PC，4-6周后檢測PS蛋白C，蛋白S，抗凝血酶-III香港學者報道靜脈血栓患者中53.2%有PS,PC和AT-III缺陷，并且在這3種缺陷中PS缺陷發生率最高。上海交大仁濟醫院的研究：1101例RSA患者病因構成比中，PS活性降低為23.66%，PC活性降低為1.10%，AT-Ⅲ活性降低為2.16%。國外學者研究報道PS缺陷使復發性流產總的風險增加了15倍，使22周以后晚期流產的風險增加了7倍。相對特異性診斷指標3.相關自身抗體ACA,β2糖蛋白1抗體，LA——覆蓋80%APS在RAS患者中，APA陽性者約占8%~42%APS患者自然流產的風險較正常人增加10倍APS如不治療，再次妊娠的活產率約為10%不能憑一次檢測結果診斷或排除APS應至少兩次檢測陽性，間隔至少12周LA的檢測應在抗凝治療前或停用肝素24小時后和停用口服抗凝藥至少1周后進行實驗室檢測4.血管內皮細胞損傷標記物

VWF:Ag，VWF活性5.其他：血液流變學，血小板功能。。。運用較多的相關項目：血小板同種異體抗體

輔助診斷特發性血小板減少性紫癜ITP，血小板輸入無效的患者查因。

小結血栓前狀態診斷依賴于復雜的檢測實驗，其篩查仍存在爭議。以下孕婦應篩查血栓前狀態3次或3次以上10周前不明原因流產1次或1次以上不明原因的死胎早發型子癇前期不明原因FGR、或羊水過少不明原因34周前胎盤功能不全非創傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ關聯妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少專家共識血栓前狀態檢測項目

當人們不知道有風險的時候，風險其實是最大的。而當我們知道害怕、知道有潛在風險的時候，往往就會采取一些辦法，幫助我們去除風險或者防控風險

——血栓，就是這樣。