糖尿病視網膜病變分期及

激光治療北大眼科中心劉瑜玲DR國際臨床分級標準分級 眼底鏡下所見輕度NPDR 僅有MA中度NPDR 不僅有MA,病情介于輕度和重度之間重度NPDR MA+下列各項中任一項4個象限中任一象限有>20個的視網膜內出血;>2個象限靜脈串珠樣改變;1個以上象限IRMA.此外,無PDR表現增生型DR 具有下列各項中1或多項:新生血管形成;玻璃體/視網膜前出血何謂激光Laser是個縮寫詞,全稱是LightAmplificationbytheStimulatedEmissionofRadiation(以激發輻射方式進行的光放大)可見光譜1672年,發現太陽光(白光)是由各種顏色光復合而成紅、橙、黃、綠、藍、靛、紫波長780-380nm激光的產生1957年GordonGould提出了關于激光的設想能量→固體、液體或氣體→激光1960年Maiman制造了第一臺紅寶石激光機激光的特性能量密度高方向性強單色性好相干性高眼底吸收激光的幾種色素葉黃素（Xanthophyl）視網膜黃斑部外叢狀層和晶體核中吸收藍光最多（400-500nm）黑色素（melanin）視網膜色素上皮及脈絡膜的黑色素細胞吸收絕大多數波長的可見光吸收率隨波長增加，緩慢下降眼底吸收激光的幾種色素血紅色素（hemoglobin）眼底血管內藍綠色光吸收多不吸收紅光（>600nm）眼底色素對激光的吸收程度比較波長葉黃素血紅蛋白黑色素氬藍（488nm）++++++++++氬綠（514nm）-+++++++Nd：YAG（532nm）-++++++++染料黃、氪黃（577nm）-++++++++染料紅、氪紅（630nm、647nm）-++++半導體（810nm）--++視網膜光凝常用激光波段藍綠黃橙紅紅外氬激光488514氪激光530568647染料激光577600630紅寶石激光694Nd：YAG*1064Fd-Nd：YAG**532半導體激光810眼常用激光機分類及其臨床應用光凝類激光機(1)指主要利用其熱效應對眼組織進行光凝治療氬離子激光機：其激光波長為488nm和514.5nm的藍色和綠色激光，可用于眼底、虹膜和前房角的光凝治療光凝類激光機(2)氪離子激光機可產生476.2nm、520.8nm、568.2nm和647.2nm波長的藍、綠、黃及紅色激光,在眼科臨床多用其黃色和紅色激光,黃光穿透力強,不被黃斑區葉黃醇吸收,從而明顯減少對視細胞的損傷;紅光則不被血紅蛋白吸收,對水腫和出血的視網膜有較強的穿透力光凝類激光機(3)半導體810激光機能發出波長810nm的紅外光,對組織有較強的穿透力,可用其透過鞏膜進行睫狀體或視網膜光凝治療半導體532nm激光機可發出532nm的綠光,適宜視網膜光凝治療,因其穿透力較弱,一般不引起疼痛光凝類激光機(4)染料激光機可產生250nm-1500nm的連續可調的各波段激光二氧化碳激光機波長10600nm遠紅外光,可用于眼瞼腫物切除或眼瞼整形術光切割激光機利用其光能量,行治療性組織切割術利用量,行Q-開關摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光機靶組織產生等離子爆破效應,以切割組織切開虹膜、后發障和玻璃體機化條索等摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）激光機波長2940nm，能量易被表淺組織吸收,氣化起切割作用虹膜,囊膜切開,晶體乳化,玻璃體膜切除等準分子激光光動力激光機用激光照射致敏組織后，通過光化學反應過治療目的上述氬、氪和染料激光等均可達此治療目的激光在眼底病治療中的臨床應用臨床上激光如何導入眼部?眼部激光的導入途徑（1）直接照射法是直接將激光束照射于靶部位的方法。根據激光頭是否與靶組織接觸，又分為直接接觸照射和直接非接觸照射兩種方法。前者多用于眼瞼整形，淚道再通術，在鞏膜表面直接向睫狀體或視網膜脈絡膜施行光凝治療也屬此類眼部激光的導入途徑（2）裂隙燈光路法將激光融入裂隙燈裝置，使其與裂隙燈光路同步。加用三面鏡或專門的激光透鏡，可用于包括周邊視網膜在內眼底各部分的激光光凝。是目前應用最廣的導入途徑眼部激光的導入途徑（3）直接檢眼鏡法將激光機融入直接檢眼鏡，二者光路同步，用于眼底病治療如早年的紅寶石激光間接檢眼鏡法將激光融入雙目間接檢眼鏡的光學系統，使其成為激光間接檢眼鏡，此方法具有照明度高，視野大，可行周邊眼底治療等優點眼部激光的導入途徑（4）激光探針法將光導纖維的末端聯結到激光探針上，通過鞏膜或手術切口直接引入眼內。是目前玻璃體切割術中行眼內直接視網膜光凝最常用的手段眼底病常用激光波段(nm)激光藍綠黃橙紅紅外氬激光488.514.氪激光530568647染料激光577~600~630紅寶石激光694Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532.半導體激光810影響激光能量的因素(1)光斑(spotsize)光凝機設置范圍:50-1000

m光凝反應:在光照時間和功率確定的情況下,光凝效應與光斑大小成反比臨床:常用100-500m影響激光能量的因素(2)功能和光照時間光凝反應:在光斑大小確定的情況下,光凝效應分別與功率和光照時間成正比二者差異點:若需提高功率,為使光凝損傷中心與周邊光凝效應差異不大,避免并發癥,只能延長光凝時間,換言之,增加光照時間較提高功率更加安全視網膜光凝損傷的分級級別眼底24小時內1-3個月內I級淡灰反應灼傷RPE水平,光感細胞和脈毛細血管輕水腫RPE脫色素，光感細胞可能再生II級白色斑,外圍一灰暈脈毛細血管栓塞、RPE、外核和內核層受累中心無RPE和光感細胞，未影響內層組織，未形成瘢痕粘連III級濃白斑,外圍二灰暈RPE和外、內核層壞死脈毛細血管栓塞，RPE增殖，形成瘢痕粘連IV級很強白色中心,外圍坡形白環視網膜全層壞死，并擴展至鄰近RPE和光感細胞全視網膜萎縮，不能形成脈-視粘連即刻光凝效應及臨床應用氬/氪激光分級眼底表現主要適應證副作用輕I級淡灰色反應CSR，CME/ME幾乎無中II級白色斑+灰色暈1-2圈DR；RVO；Eales、SRNVM；hole；Coats等較少重III-IV級濃白中心+坡形白環，可能出血腫瘤等視網膜出血，增殖膜等臨床影響激光光凝眼底所見效應因素激光能量所用的波長眼底組織的狀況生理差異:眼底色素的多少;視網膜的厚薄等病理狀況:原發病水腫,出血,增殖膜程度等差異光凝過程中應注意的幾點根據病情及目的選擇相應的波長的激光根據治療目標，確定光凝范圍合理調整激光能量達到理想的光凝損傷等級原則上：應以達到治療效果所需的最低光凝損傷為度激光治療前的準備檢查、解釋及需了解的情況光凝前準備--術前檢查遠、近視力及矯正視力、視野全身情況高血壓、高血脂、心腦血管病及腎功血糖控制狀態（

7mmol/L）眼前節檢查瞳孔是否能用藥物散大？是否影響周邊部的治療？光凝前準備--術前檢查屈光狀態如何？角膜混濁有無、晶體透明度、玻璃體混濁的程度，以便選擇何種激光瞼裂大小治療前近期眼底狀況近期（最好在2周內）先行彩色眼底像及FFA檢查了解DME、MA、NP及NV情況光凝前準備--術前解釋對每位患者和家屬，在治療之前均應予以知情同意書文字說明，包括下述基本內容激光治療眼底病是利用激光的熱效應，作用于視網膜異常組織，使之受熱凝破壞，產生瘢痕，達到治療目的光凝前準備--術前解釋簡要解釋其所患疾病的發展規律說明激光治療并非根治其病理過程中的一切病變，治療的目的只是為了鞏固或改善現有視力。光凝后短期視力可能下降一些即使光凝成功，以后病情也可能復發，因此需定期復診光凝前準備--術前解釋說明光凝治療所需的時間、治療次數和間隔此外：術中及術后可能的并發癥、無法保證必然成功光凝前準備—術用前藥角膜表面麻醉：2%的卡因特別緊張者鎮靜劑：安定1片（2.5mg)球后麻醉(2%利多卡因)非常畏光痛閾特別低位于中心凹或近中心凹的SRNVM術后注意事項一般勿提重物,但不需絕對制動注意眼壓及眼房的炎癥反應玻璃體有出血者囑高枕位糖尿病視網膜病變的激光治療光凝治療的適應證和方法糖尿病性黃斑病變糖尿病性視網膜病變糖尿病性黃斑病變適應證有臨床意義的黃斑水腫(ETDRS定義)CSME(clinicallysignificantmacularedema)黃斑中心500μm及以內范圍的視網膜水腫增厚黃斑中心500μm及以內范圍的硬性滲出聯合相鄰視網膜的增厚視網膜的增厚區域≥一個視盤區域,且它的任何部分位于黃斑中心(1DD)一個視盤直徑以內

有臨床意義的黃斑水腫CSME糖尿病性黃斑病變適應證關于DME患者激光治療時注意事項黃斑水腫CSME+視力1.0CSME+視力0.5CSME+視力0.3局部水腫成功率高缺血性黃斑病變增生性黃斑病變糖尿病性黃斑水腫激光治療方法局灶性視網膜光凝(focalphotocoagulation)目的:封閉黃斑局部病灶(單個或成簇MA;IRMA)滲漏方法氬綠、倍頻532、氪黃或半導體激光自黃斑中心無血管區外（距中心約300

m）開始糖尿病性黃斑水腫激光治療方法激光參數參考：光斑：近黃斑用小光斑（100

m）時間：0.05秒能量:100-300mW注意事項光凝功率不宜過大避免誤傷中心凹糖尿病性黃斑水腫激光治療方法格柵樣光凝目的:治療彌漫性DME方法:黃斑中心凹外500

m(即距中心約2DD以外)開始作“C”字形或環行光凝糖尿病性黃斑水腫激光治療方法光凝參考值:光斑間距為1個光斑直徑,大約擊射100-200個光斑:100-200m,時間:0.05-0.1秒能量:以光斑呈淺灰色為宜注意事項光斑應距視盤邊緣500

m之外,避免用高能量糖尿病性黃斑水腫激光治療方法

1.再次治療的選擇激光后2周視力進步如3-11周內ME不消退+視力<0.5,可在FA指導下再行治療方法:局部光凝糖尿病性黃斑水腫激光治療方法2.文獻報導不同類型激光療效的比較激光部位與療效的關系治療前視力與療效的關系糖尿病視網膜病變的激光治療方法全視網膜光凝的原理光凝使MA和擴張的毛細血管閉塞,減少視網膜水腫和滲出破壞了視網膜外層,使內層得到更多的營養和氧供光凝使視網膜變薄,使脈絡膜血管內的氧更容易擴散進入視網膜光凝封閉NP區,下調VEGF表達,減少NV形成并使其消退糖尿病視網膜病變的激光治療方法全視網膜光凝(panretinalphotocoagulation,PRP)適應證:SNPDR或PDR或NVG方法氬綠、倍頻532、氪黃綠、氪紅或半導體激光等分3-4次完成，每5-7天作一次糖尿病視網膜病變的激光治療方法術式A.象限式進行：顳下、鼻下、顳上、鼻上B.后極其余區域視網膜范圍:通常指從赤道部到后極部,除乳斑束及其黃斑區以外,視盤周圍1-1.5DD之外廣泛密集的視網膜光凝糖尿病視網膜病變的激光治療方法光凝參數光斑:200-500

m,時間:0.2秒能量:自100mW開始,至產生較強灰白色光斑(2-3級光斑)為宜,一般300-500mW數量:每次作300-400點為宜,總數約1500-2500個光斑,有NVD者不宜少于2000點.糖尿病視網膜病變的激光治療方法超全視網膜光凝適應證:嚴重的PDR(尤其已經有虹膜NV或NVG)范圍加大:指前從鋸齒緣起至黃斑部的格柵狀光凝外圍;且光斑加密糖尿病視網膜病變的激光治療方法關于PRP的文獻報導完成PRP后視力狀況:大多數視力進步或不變不同類型激光比較:無論何種療效一樣不同激光強度:不應用高強度不同激光點數:對PDR就較多點數關于增生條索的激光治療DM患者的治療建議DR程度有無CSME隨診時間(月)PRPFA黃斑部局部光凝正常或輕微NPDR否12否否否輕中度NPDR否是6-122-4否否否經常否經常重度NPDR否是2-42-4有時有時很少經常否經常非高危PDR否是2-42-4有時有時很少很少否經常高危PDR否是3-43-4及早及早很少經常否經常不適宜接受光凝治療高危PDR1-6不可能偶爾不可能影響光凝時機的因素隨訪的依從性差近期需行白內障手術妊娠期對側眼的狀態II型糖尿病“高危PDR”的定義距視盤1個視乳頭直徑范圍內有NV,其面積>1/3個視乳頭面積玻璃體或視網膜前出血,并伴有范圍不廣泛的NVD或NVE>1/2個視乳頭面積“再次PRP”的適應證NV未能消退NVE或虹膜新生血管增多新出現玻璃體出血新出現新生血管PRP與黃斑部局部光凝的時間關系SNPDR和非高危PDR伴CSME建議先行黃斑光凝,后行PRP高危PDRPRP與黃斑光凝同時進行不適于進行光凝治療的高危PDR嚴重的玻璃體或視網膜前出血無法進行光凝合并牽引性黃斑脫離或牽引性RDPRP后療效欠佳(進行性PDR持續存在)DR激光治療常見并發癥及處理前節并發癥眼內壓升高原因:脈絡膜滲漏-房角關閉-眼壓高峰時間:PRP后1天,治療后1周內恢復角膜損傷醫源性上皮缺失:接觸鏡損傷角膜上皮(尤其DM病人多見)DR激光治療常見并發癥及處理虹膜灼傷后果:局部虹膜萎縮,前葡萄膜炎及后粘連預防方法:充分擴瞳,瞄準光聚焦準確晶體灼傷表現:光凝后立即出現的非進行性,局限性灰白色前皮質混濁常見于晶體核硬化,藍綠光,高功率小光斑長曝光時間后發生預防方法:充分擴瞳;已有白內障或色素者選長波長進行治療DR激光治療常見并發癥及處理眼內植入的人工晶體及后囊膜損傷表現:氬藍綠激光,間接檢眼鏡光凝發生PMMA晶體融化;肝素融化;后囊膜切開原因:聚焦不準;晶體表面有色素;高功率眼內肌麻痹及調節幅度的減退原因:激光致脈絡膜下間隙副交感神經損傷(在PRP后多見:調節幅度低于正常,尤其見于DM病史長的老年病人,括約肌部分麻痹和近反射分離)避免:避開水平子午線;避免強及重疊的光斑DR激光治療常見并發癥及處理疼痛原因:光凝觸及脈絡膜下間隙的睫狀神經減輕:當治療水平子午線時短時間,低強度或不用紅或半導體激光脈絡膜脫離及滲出性視網膜脫離多見于PRP及對脈絡膜腫瘤光凝時原因:脈絡膜靜脈阻塞或炎性反應避免:不用長波長(紅,半導體);PRP分次DR激光治療常見并發癥及處理脈絡膜,視網膜下及玻璃體出血多見于采用小光斑,高能量及短時間所致玻血則多見于直接光凝CNV及NV所致處理:通過接觸鏡加壓或用綠黃激光在出血部位用大光斑,長爆光時間光凝以封閉熱損傷視網膜血管常見綠或黃激光或直接誤光凝血管這種血管損傷檢眼鏡下不易察覺,FFA可見DR激光治療常見并發癥及處理視網膜前膜多見于用氬藍綠波長,高強度;直接光凝網膜內出血部位避免:高強度,短波長,不直接光凝出血部位缺血性視乳頭炎多見于用短波長對視乳