抑郁癥與心血管病共患的研究進(jìn)展

抑郁和心臟病（cpd）已經(jīng)使用了很長(zhǎng)時(shí)間。許多研究表明，焦慮和抑郁的情緒障礙可能導(dǎo)致心血管癥狀，尤其是心律失常的發(fā)生。根據(jù)該數(shù)據(jù)，24小時(shí)心電動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示抑郁和易怒的發(fā)病率是普通人的兩倍。國(guó)內(nèi)報(bào)道一些抑郁癥所致的心律失常,經(jīng)抗抑郁及心理治療得以改善。流行病學(xué)和臨床研究表明,抑郁癥是CVD,尤其是缺血性心臟病的重要獨(dú)立因素,而CVD患者又是抑郁癥的高危人群,由此可見,抑郁癥與CVD相互作用,有抑郁癥者CVD發(fā)病率與死亡率均增高。1抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)抑郁癥對(duì)CVD的發(fā)病危險(xiǎn)目前尚不十分清楚,但抑郁癥的發(fā)病與5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào),血小板病理生理學(xué)改變以及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)(生物源性和心理源性原因)。1.1抑郁癥患者的血小板功能5-HT可激活血小板活性,從而釋放的物質(zhì)致使附近的血小板黏附、聚集、血管收縮及血塊形成,血小板上的5-HT2A受體被刺激可引起一系列反應(yīng)以致鈣離子的活化,從而影響心臟功能。心理應(yīng)激可使血小板活化,諸多學(xué)者通過測(cè)定抑郁癥患者血漿中血小板分泌的產(chǎn)物如血小板因子4(PF4)、β血小板球蛋白(BTG)和凝血前的血小板蛋白表達(dá)均證明抑郁癥患者血小板活性增加。這些病理生理學(xué)改變盡管目前還有些爭(zhēng)議,但血小板功能改變可增加抑郁癥患者患CVD的易患性和與MI后死亡率的增加。1.2抑郁癥患者h(yuǎn)pa和情感因素神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖學(xué)因素,諸多研究指出,單相抑郁癥患者血漿去甲腎上腺素(NE)及其代謝產(chǎn)物和尿液中NE及其代謝產(chǎn)物濃度升高,而且抑郁程度愈重,血漿NE濃度增高也愈明顯,抑郁癥患者下垂腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。未經(jīng)治療的重癥抑郁癥患者HPA功能亢進(jìn),垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡呔等,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)膜損傷,以致于形成動(dòng)脈硬化。此外,交感腎上腺活性增高可通過兒茶酚胺對(duì)心血管及血小板的影響而引致CVD發(fā)生。在抑郁癥中HPA軸異常,一般來(lái)講抑郁癥越重,年齡越大,HPA異常越明顯。抑郁與情感亦可影響甲狀腺功能,表現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常,患者不僅可表現(xiàn)情感問題,而且可出現(xiàn)心率改變;此外,多巴胺(DA)在抑郁癥也扮演重要角色,同時(shí)也影響到抑郁癥患者的心率,血壓等功能。1.3主要關(guān)系70年代Nora等提出高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化癥和先天性心臟病等均屬多基因遺傳病。諸多研究顯示,精神分裂癥亦與遺傳的關(guān)系密切。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)染色體22q11微缺失綜合征(22q11Ds)的患者可伴有行為異常,兒童時(shí)期可患學(xué)習(xí)障礙,孤獨(dú)癥及注意缺陷綜合征(ADHD)等,成人可發(fā)生精神病,這種患者多伴有先天性心臟病,有發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn),心理應(yīng)激可導(dǎo)致心室活動(dòng)異常和自主神經(jīng)功能失調(diào),對(duì)冠心病患者此反應(yīng)可增加心室異位節(jié)律和室顫的危險(xiǎn)。2hrv的病理生理指標(biāo)和臨床職能心率變異性(heartretevariabilty,HRV)是指正常情況下,心臟節(jié)律隨機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間而改變,這種心率規(guī)則性變化稱之為HRV。HRV異常是抑郁癥的另一個(gè)重要的發(fā)病因素。業(yè)已證實(shí),HRV可作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無(wú)創(chuàng)性手段,是判斷多種心血管病的預(yù)后及猝死發(fā)生的相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo),此外近來(lái)發(fā)現(xiàn)HRV有一定遺傳特征。HRV的生理學(xué)基礎(chǔ)歸因于交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng),其中迷走神經(jīng)對(duì)HRV起主要作用,所以迷走神經(jīng)功能健全時(shí)HRV大,而迷走神經(jīng)功能受損時(shí)HRV小,HRV的神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿,NE、5-HT及DA對(duì)自主神經(jīng)的平衡起著非常重要的作用,是合并CVD的抑郁癥患者存活率下降的一個(gè)可能機(jī)制。抑郁癥患者HRV降低易發(fā)生室性和室上性心律失常。抑郁癥患者應(yīng)用抗抑郁藥物后,HRV可恢復(fù)正常。故HRV可視為抑郁癥發(fā)生CVD的危險(xiǎn)因素之一。3一些患有心臟病和抑郁的人抑郁癥作為一種精神狀態(tài),可伴發(fā)于多種CVD。3.1不伴發(fā)抑郁癥的患者中,有2.33.3.抑郁癥和抑郁狀態(tài)是缺血性心臟病發(fā)病率和病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)患抑郁癥的缺血性心臟病患者死亡的危險(xiǎn)增加,發(fā)生心肌梗塞后伴發(fā)抑郁癥的患者死亡率是不伴發(fā)抑郁癥的2.3～3.0倍。在冠心病患者中不穩(wěn)定型心絞痛較多見,在前述的發(fā)病因素機(jī)制作用下,再加上患者自行活動(dòng)少,身受CVD及抑郁癥雙重折磨,特別是由于長(zhǎng)期抑郁不僅使HRV下降,心臟壓力反射調(diào)節(jié)能力受損,很易發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。眾所周知,不穩(wěn)性心絞痛發(fā)生后第1年內(nèi)較易發(fā)生各種心臟事件,有人在1965例不穩(wěn)定型心絞痛的隨診中,2～15個(gè)月發(fā)生急性心肌梗塞等事件者11%～17%,故抑郁癥患者發(fā)生心臟事件者應(yīng)盡早治療。3.2抑郁癥患者的心功能在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中,體內(nèi)交感神經(jīng),腎素血管緊張素系統(tǒng),利鈉肽、內(nèi)皮素、與心力衰竭有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)、心臟激素及細(xì)胞因子等心臟生物學(xué)標(biāo)識(shí)物(biologicalmarkers)都與心力衰竭的發(fā)生與嚴(yán)重程度有關(guān)。如前所述,抑郁癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌和生物學(xué)改變(如血漿NE濃度增高及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等)與心力衰竭中有些改變有共同之處,目前已共識(shí)CVD患者患抑郁癥者較無(wú)抑郁癥患心力衰竭者多。認(rèn)為抑郁癥是發(fā)生心力衰竭和死亡率增高的最大危險(xiǎn),關(guān)于抑郁癥患者的心臟功能研究不多,國(guó)外有諸多研究者主張測(cè)定心臟EF、Holter和腦鈉肽(BNP)、C-PR等心臟生物學(xué)標(biāo)識(shí)物,國(guó)內(nèi)有些學(xué)者使用左右心功能分析儀對(duì)65例抑郁癥患者(抑郁癥34例,抑郁與焦慮共病者31例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作對(duì)心臟前后負(fù)荷、心搏出量、血壓、心率、微循環(huán)、周圍血管阻抗等均有明顯影響(左心搏出指數(shù)、EF、心率、血壓、左室舒張末期容量),伴發(fā)焦慮者心功能改變更加復(fù)雜。有人提出抑郁癥在急性冠脈綜合征患者血中C-RP及CD30和白細(xì)胞介素1和6,18水平有關(guān)。抑郁發(fā)作時(shí)血小板聚集、自主神經(jīng)功能紊亂、HRV改變和兒茶酚胺分泌增加以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活和血脂代謝紊亂等,均會(huì)影響心臟功能,使心臟后負(fù)荷降低,心臟收縮無(wú)力,心搏出量減少,同時(shí)心臟后負(fù)荷增加進(jìn)一步降低心輸出量。如果抑郁癥得不到及時(shí)治療,特別是對(duì)原來(lái)就患CVD的患者均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭甚至其他心臟事件。3.3抑郁癥患者的心肌缺血與并發(fā)癥心律失常是抑郁癥最常見伴發(fā)的表現(xiàn)之一。約2/3的抑郁癥、焦慮首先求助綜合醫(yī)院,就診最初的主訴是軀體癥狀。心律不齊是患者主要的不適,而不是因抑郁癥就診。我國(guó)何燕玲等對(duì)全國(guó)15家三甲綜合醫(yī)院就診的抑郁與焦慮障礙調(diào)查中,在心血管內(nèi)科就診者就達(dá)24.7%(抑郁癥12.0%,焦障8.6%,抑郁、焦慮共病者4.10%)。抑郁癥可伴有心律失常,各年齡均可發(fā)生,其中老年人多發(fā),因?yàn)槔夏耆巳憾鄶?shù)患有冠心病;抑郁癥患者發(fā)生心律失常是由于其自主神經(jīng)紊亂,HRV降低,心肌的電穩(wěn)定性差以及心肌缺血等改變刺激心臟感受器,通過心-心反射,交感-交感反射和交感迷走反射和交感神經(jīng)張力增高,迷走神經(jīng)活動(dòng)受抑制以及竇房結(jié)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)的敏感性降低,心理應(yīng)激后導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣,心肌缺血及心室不穩(wěn)定,特別是在冠心病患者極易導(dǎo)致致命性室性心律失常。抑郁癥患者中某些正常的應(yīng)激反應(yīng)幾乎也能達(dá)到病理狀態(tài),甚至使這一暫時(shí)的反應(yīng)變?yōu)槌志?從而不僅使抑郁癥加重,而且還可產(chǎn)生心室異位節(jié)律。Manuck和Vingerhoets通過Holter監(jiān)測(cè)從事緊張工作者期前收縮的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較一般工作人員增多2倍;Frasure-Smith等研究觀察抑郁癥使心肌梗死后病情惡化的原因之一是發(fā)生室性期前收縮,每小時(shí)期前收縮≥10次的患者SCD的危險(xiǎn)性最高,60%的患者于18個(gè)月內(nèi)死亡。可見,心律失常是抑郁癥與SCD的關(guān)聯(lián)因素;與抑郁癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素則主要限于有室性期前收縮的患者,故對(duì)抑郁癥患者應(yīng)重視室性期前收縮。CVA伴抑郁癥的患者心律失常應(yīng)在治療CVD的同時(shí)極早使用抗抑郁藥物,但在藥物選擇上應(yīng)注意對(duì)心血管的不良反應(yīng),抗抑郁藥物種類繁多,應(yīng)根據(jù)抑郁癥的種類、程度,選好適應(yīng)證。2010年2月AHA及ACCF聯(lián)合頒布要警惕某些抗抑郁藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥物,氟哌丁醇、氯丙嗪等)引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(TDP),提出應(yīng)用抗抑郁藥物要監(jiān)測(cè)心電圖,特別要注意Q-T間期,此外普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、伊布利特、丙吡胺等也有TDP風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)抑郁癥發(fā)病率近年明顯增多,抑郁癥與心血管病往往共存,患者承受精神與CVD的雙重痛苦,其診療現(xiàn)狀不容忽視。特別是多數(shù)抑郁癥患者首先的主訴是軀體癥狀(特別是心血管癥狀)去綜合醫(yī)院診療,綜合醫(yī)院的醫(yī)生必須學(xué)習(xí)認(rèn)