藥事管理與藥物治療學委員會一、目的宗旨：為了貫徹落實各級政府部門制定的藥政法規；加強藥事管理工作；促進合理用藥；監督、指導我院科學管理及合理使用藥品特設立藥事管理與藥物治療學委員會。二、組織機構：主任委員：主管院長副主任委員：藥劑科主任委員：醫務科長、疾控科科長、護理部主任、內科主任、神內主任、神經治療中心主任、外科主任、婦科主任、腎內科主任、急診科主任、五官科主任、中醫科主任、感染科主任、皮膚科主任。三、工作職責：1、認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等法律、法規，制定醫院相關制度并監督實施。審訂醫院基本用藥目錄/處方集，依據臨床用藥需求定期調整基本用藥。2、根據國家有關法律、法規，審批購藥渠道，制定本院藥物遴選辦法，審核、批準新藥采購申請，替代及淘汰療效不確切、不良反應多發和滯銷的藥物品種。3、制定本院基本用藥之外的特殊用藥程序和審批方法。4、加強臨床用藥管理，規范醫師處方行為，落實各項臨床用藥指導原則。實行藥品用量動態監測及超常預警管理，重點加強對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、激素類藥物和高價位藥品的監測管理。對不合理用藥進行用藥干預，促進藥物合理使用。5、推動開展臨床藥學工作，促進藥物利用研究、不良反應監測、臨床藥物評價工作。6、定期分析藥品管理情況，研究決定藥品使用、管理中的重要問題，責成有關部門執行。7、組織宣傳合理用藥知識，開展對醫務人員的合理用藥教育，監督、檢查臨床科室的合理用藥情況并持續改進。8、倡導醫務人員因病施治、合理用藥、規范調配，糾正不合理用藥等違規行為。藥事管理委員會（小組）休會期間，由藥學部門負責日常工作并定期向藥事管理委員會（小組）匯報。四、會議要求：1、每季度召開例會一次。2、遇有重大問題隨時開會討論并提出意見和建議。3、開會由副主任委員召集，主任委員主持，各委員接到通知后按時參加會議，不得無故遲到、缺席。

臨床合理用藥管理制度一、目的要求：醫師和藥師在藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經濟的指導原則。二、工作職責：在藥事管理委員會領導下，藥劑科、醫務科及負責院感人員，根據各自職責負責對本院臨床合理用藥進行監督、管理、培訓。三、工作內容：1、臨床用藥須根據醫療需要，按照診療規范、藥品說明書、疾病治療指南合理施治，原則上在本院基本用藥目錄范圍內用藥。2、藥事委員會負責討論制定和修改抗菌藥物、激素類藥物、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、高值藥品使用管理規定。3、醫務部門建立臨床用藥動態監測和超常預警管理機制，定期評估臨床用藥的合理性并與醫療質量評估、績效考核掛鉤。4、藥學部門建立處方點評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預5、負責院感染人員負責耐藥監測和抗菌藥物合理使用的監督。

抗菌藥物管理工作組組長：劉宏副組長：于清敏 劉雙良成員：王景泉 續燕黃春香張文毅王文霞 劉愛賢李慶龍常寧高淑風 翟偉常青工作組職責：（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本院抗菌藥物管理制度并監督實施。（二）制定本院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。工作制度及監督管理機制按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完成分管工作任務。明確抗菌藥物臨床應用管理責任制建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查每月對我院院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。調查內容包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、排名，住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物累計DDD值，治療用抗菌藥物的送檢率，一類切口抗菌藥物使用情況、分級管理抗菌藥物使用情況、門急診抗菌藥物處方比例等。建立完善藥物臨床應用技術操作體系定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予非限制抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予限制抗菌藥物處方權、副主任醫師以上授予特殊使用抗菌藥物處方權。藥房人員進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。工作方式：組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。院長嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。抗菌藥物管理工作組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報委員會及院領導，做出相應處理。加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究科室負責人責任。工作時具體分工：組長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不斷檢查工作。成員：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。

抗菌藥物合理應用管理制度一、抗菌藥物應用管理的一般要求1、醫院感染管理委員會負責制定醫院抗菌藥物合理應用制度。2、各臨床科室應制定本科抗菌藥物合理應用細則。3、住院病人抗菌藥物的使用率應控制在60%以下。4、醫院感染管理委員會委員、從事臨床工作的抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫師負責抗菌藥物應用的指導、咨詢、疑難重癥病人的會診及培訓工作。5、檢驗科微生物室每年定期公布病原微生物對抗菌藥物的藥敏情況。6、藥劑科臨床藥學室定期向臨床醫護人員提供相關抗菌藥物信息，為合理使用抗菌藥物提供依據。7、臨床醫師應提高使用抗菌藥前相關標本的送檢率，參考細菌培養和藥敏結果合理選擇抗菌藥物。8、護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑并配合醫師做好標本留取送檢工作。9、開展抗菌藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌【MRSA】、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌【VRSA】、耐萬古霉素腸球菌【VRE】、耐青霉素肺炎鏈球菌【PRSP】、產超廣譜β-內酰胺酶【ESBL】）的監測，以控制抗菌藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。10、藥劑科、醫院感染管理人員定期進行臨床抗菌藥物使用情況的調查和統計分析。對不合理應用抗菌藥物的科室提出糾正與改進意見。二、抗菌藥物應用的基本原則1、抗菌藥物用于細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染，原則上不用抗菌藥物。2、單純病毒性感染已明確無細菌感染征象者,不宜使用抗菌藥物。3、嚴格控制皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物，減少抗菌藥物耐藥性的產生。4、應用抗菌藥物治療前，應盡可能規范留取標本，進行病原體鑒定與藥敏試驗。在結果出來前可根據可能感染的病原菌及抗菌藥物耐藥情況，暫憑經驗治療，一旦獲得培養結果，則應參考藥敏試驗與病情來調整用藥方案。5、對于陽性的培養結果要結合臨床進行分析，區別真正的病原菌、定植細菌和污染菌。病原菌藥敏試驗結果確定后，一般應針對性地選擇窄譜抗菌藥物。6、在給予抗菌藥物治療前，均應對該病人肝、腎功能進行評估，根據肝腎功能情況相應調整抗菌藥物的給藥方案。7、抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應觀察72小時，重癥觀察48小時后，可進行必要的藥物品種與方案的更替。8、抗菌藥物的用藥療程：一般感染性疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內停藥，特殊感染按特定療程執行。9、提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，能口服的不用肌注，能肌注的不靜脈給藥。10、嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥的原則。11、嚴格掌握聯合應用抗菌藥物指征和原則，以期達到協同抗菌效果和減少耐藥菌的產生。12、應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。13、對接受抗菌藥物治療的病人，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，并應采取必要的預防措施。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應重視細菌動態變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生。14、使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素等）時，有條件者應進行體內藥物濃度監測，提高用藥安全性。15、加強抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。16、對病情復雜難治性感染的病人，應及時上報醫務處組織院內專家會診，提出抗菌藥物使用方案，提高治療效果。17、醫院感染管理委員會應根據醫院和各科室病原菌變遷、耐藥現象與抗菌藥物品種應用情況，進行抗菌藥物應用品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。18、抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。三、抗菌藥物預防性使用原則抗菌藥物預防性應用，需充分考慮感染發生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格以及病人的易感性等多種因素，以決定是否應用。（一）手術科室預防性應用抗菌藥物的基本原則1、針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的盲目選用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物聯合預防應用。2、已明確為單純病毒感染者，不需預防性應用抗菌藥物。3、外科手術預防用藥必須根據手術部位、本院或本病區可能流行的致病菌、手術污染程度、手術部位的深淺、手術持續時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素合理選用抗菌藥。4、外科手術預防用藥須在術前30分鐘－2小時內靜脈給一次足量抗菌藥物,手術持續時間超過3小時,術中追加一次。5、外科手術預防用藥療程越短越好,一般不超過24小時，特殊情況可延至48—72小時，手術后無感染存在，不需使用抗菌藥。6、術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術等不屬預防應用范疇。（二）非手術科室預防應用抗菌藥物的基本原則1、抗菌藥物用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細菌入侵則往往無效。2、應用抗菌藥物預防應在一段時間內發生的感染可能有效，長期預防往往無效。3、原發疾病不能治愈或緩解者盡量不用或少用預防用藥。4、對免疫缺陷者，不做常規預防用藥，應嚴密觀察病情，一旦出現感染在送培養同時，暫憑經驗治療。5、不宜常規預防應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者。四、抗菌藥物的聯合應用原則兩藥合用的作用超過或等于兩藥作用的總合來提高療效,減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株的產生。適用于下列情況，且以二聯為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯用方式。1、病原體不明的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重感染或混合感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。4、聯合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。5、需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病等。五、抗菌藥物經驗治療的原則1、掌握和熟悉常用抗菌藥物的天然耐藥譜；了解本院與本科室重要的流行病資料，如多重耐藥菌分離率[產超廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷類腸球菌（HLAR）],常見病原菌對抗菌藥物的耐藥水平；熟悉針對病原菌的抗菌治療，了解國內外抗菌藥物的動態，避免選用細菌耐藥性高的抗菌藥物。2、給病人抗菌藥物經驗治療前，應力爭采集標本送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一旦獲得藥敏試驗結果，應及時針對性地進行用藥方案調整。3、經驗治療前應盡快判斷感染性質，對輕型的社區獲得性感染可選用非限制性抗菌藥物。對醫院感染或嚴重感染應盡快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性，選用殺菌作用強的抗菌藥物。4、掌握藥物的藥代動力學、藥效學特性及理化性質、臨床用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經驗給藥方案的依據。六、抗菌藥物正確給藥方法（一）藥物劑量對治療效果有密切關系，劑量應根據細菌對藥物的敏感程度、病情的輕重、感染的部位和藥物毒性大小等決定。（二）選擇合理給藥途徑1、在不影響療效的前提下，要考慮藥物本身適合的給藥途徑以及與效應部位濃度的關系。2、輕癥感染可口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用肌注或靜脈給藥。3、重癥感染、全身性感染患者初始治療應靜脈給藥，病情好轉時改口服給藥。4、治療全身感染或臟器感染時，應避免皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物。5、使用抗菌藥物靜脈給藥時要現用現配，β-內酰胺類抗菌藥物在靜脈給藥時需短時間、足劑量、高濃度，每次劑量溶于100毫升中30-60分鐘滴完。（三）用藥療程要足：1、抗菌藥物療程因感染不同而異，一般用至體溫正常、癥狀消退后3-4天即可停藥。特殊感染，要妥善處理好。2、危及生命的敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎骨髓炎等需較長療程方能徹底治愈。3、更換抗菌藥物要慎重，除特殊情況外，一般用藥3天以上療效不明顯時可考慮換藥。

抗菌藥物合理使用管理制度一、抗菌藥物臨床使用基本原則（一）抗菌藥物應用于治療和控制細菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染。（二）盡早確立感染性疾病的病原學診斷，住院病人盡量在開始抗菌治療前先留取相應的標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。對于未明確致病菌的危急病例，可根據患者年齡、發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等臨床特點，給予抗菌藥物經驗性治療。獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。（三）根據抗菌藥物的藥動學、藥效學特點選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。（四）正確掌握圍手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程。清潔手術：通常不需要預防性使用抗菌藥物，僅在如下情況可使用抗菌藥物：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔－污染手術：由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故需要預防性使用抗菌藥物。污染手術：由于手術野嚴重污染，此類手術需預防性使用抗菌藥物。（五）預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規定。（六）抗菌藥物聯合應用要有明確指征。只適用于單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染、混合感染及難治性感染，聯合應用后應能達到協同或相加療效，減少不良反應。除特殊情況外，一般以兩聯為宜。（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應用腎上腺皮質激素等患者通常不宜常規預防性應用抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床使用分級管理（一）對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一線藥物，主治醫師及以下專業職稱可使用）；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療（二線藥物，主治醫師以上專業職稱可使用）；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制（三線藥物，副主任醫師及以上職稱可使用）。分級表見抗菌藥物分級管理制度。（二）緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。（三）在經驗使用三線抗菌藥物前，必須做細菌培養與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調整抗菌藥物。三、抗菌藥物臨床使用監督管理措施（一）院感負責人員應加強對抗菌藥物使用的監督管理工作，定期分析總結，指導臨床合理使用抗菌藥物。（二）檢驗科需定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，為臨床選用抗菌藥物提供根據。（三）建立抗菌藥物使用超常預警制度。每季度由藥劑科向醫務科、院感負責人員上報抗菌藥物使用情況，對無特殊原因使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，以保證用藥安全，（四）醫務科對臨床醫師定期進行合理用藥教育，提高用藥水平。（五）藥品使用過程中出現問題，應及時向醫院藥事管理委員會和院感負責人員匯報，提出處理意見。

抗菌藥物臨床應用實施細則為加強醫院抗菌藥物應用的管理，指導臨床醫師正確合理應用抗菌藥物，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》【衛醫發（2004）285號】以及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》【衛辦醫政發（2009）38號】的精神，結合我院的實際情況，特制定本實施細則。一、抗菌藥物使用基本原則

1、抗菌藥物用于細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

2、抗菌藥物治療前應送臨床標本進行病原體鑒定與藥敏試驗。未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據臨床診斷，針對最可能的病原菌，進行經驗治療。一旦獲得感染病原培養及藥敏試驗結果，則應根據藥敏試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。門診病人根據病情需要開展藥敏工作。

3、對于陽性培養結果要進行分析，區別真正的病原體、定植細菌和污染菌。病原體藥敏試驗結果確定后，一般應針對性地選擇窄譜抗菌藥物應用。若根據臨床表現及臨床用藥效果不采用培養及藥敏試驗結果，需在病歷中注明理由。

4、給予抗菌藥物治療前，應對該患者肝、腎功能進行評估，根據肝、腎功能情況相應調整抗菌藥物的給藥方案。對妊娠期、哺乳期、新生兒、嬰幼兒、老年等患者應用抗菌藥物時應考慮其特殊的病理生理狀況，審慎選擇抗菌藥物的種類和藥物用量。

5、對接受抗菌藥物治療的患者，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，并應采取必要的預防措施。對較長時間使用抗菌藥物的患者，更應重視細菌動態變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生。

6、病情允許時，抗菌藥物應該由靜脈給藥轉換為口服給藥。

7、嚴格控制皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產生。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。

8、青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥1次（重癥感染者除外）。

9、抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般病人應觀察72小時，重癥病人觀察48小時后，再進行必要的藥物品種與方案的調整。

10、抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內停用，特殊感染按特定療程執行。

11、嚴格掌握聯合用藥的指征和原則，以期達到協同抗菌效果和減少耐藥菌的產生。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應可能增多。

12、在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。

13、氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用。

14、氟喹諾酮類藥物作為手術預防用藥僅用于泌尿外科手術，其他外科圍手術期預防用藥不得使用氟喹諾酮類。

15、使用如萬古霉素、去甲萬古霉素時，應進行體內藥物濃度監測，據以調整給藥方案。

16、加強抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。

17、Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。手術預防用藥要參照衛生部《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇藥物。手術用藥應在術前和術中用藥，盡可能減少術后用藥天數。

18、術前應用抗菌藥物的方法：術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

19、必須充分認識到人體免疫力的重要性，強調綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。

二、抗菌藥物的管理

1、醫院設立抗菌藥物管理委員會，由該委員會負責日常抗菌藥物管理工作，辦公室設在醫務科。辦公室成員為醫務科、院感科、護理部等部門的主要負責人及藥劑科等科室抗菌藥物指導專家。2、我院抗菌藥物住院病人使用率應控制在60%以下，門診控制在20%以下，急診處方應控制在40%以下。

3、我院抗菌藥物實行分級管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理，藥事管理與藥物治療學委員會每年制定抗感染藥物分級目錄。

4、臨床醫師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應具有主治醫師以上職稱人員開具，特殊使用藥物須副主任醫師以上開具。緊急情況下醫師可以越級使用，但僅限于1天用量。

5、衛生部規定的需特別管理的藥品（如去甲萬古霉素等），必須經院藥事管理委員會指定的具有副主任以上職稱的專家開具。特殊情況下使用，需在24小時內完善審批手續。

6、建立細菌耐藥趨勢分析通報制度，醫院院感科會同檢驗科和藥劑科，定期分析全院及某些重點科室的常見病原菌分布及耐藥情況，結果定期公布。

7、開展對耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶細菌（ESBLs）等耐藥菌的重點監測。由院感科定期分析并將結果報送藥事管理與藥物治療學委員會。

8、藥事管理與藥物治療學委員會對細菌耐藥率高于75%的藥品暫停其在本院的臨床使用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。在停用期間，特殊病例使用需經抗菌藥物指導專家會診，并經主管醫療院長同意后，在藥敏指導下使用。

9、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日。嚴格控制多藥聯用。

10、使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，力求做到有樣必采，住院病人送檢率力爭達到30%以上。

11、使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質量考核。

12、藥劑科做好抗菌藥物使用的動態監測，并每季度對抗菌藥物臨床應用情況進行分析、評價（病案分析與處方評價相結合），評價結果定期公布。

13、醫務科根據評價結果對相關科室進行考核，并對組織專家對醫務人員進行合理用藥等知識的培訓。

14、醫院實行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫務科、院感部門、藥劑科等參與考核管理。

抗菌藥物分級管理制度依據中華人民共和國衛生部令第84號文件《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第一章總則第六條規定：抗菌藥物臨床應用實行分級管理。參照《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關條目制定本制度。一、抗菌藥物分級標準根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級目錄制定藥劑科依據北京市衛生局制定的抗菌藥物分級管理目錄并結合醫院實際制定本院分級管理目錄，并交由我院藥事管理與治療學委員會專家討論后實施。分級表依據上級文件及醫院實際情況隨時調整修訂。我院抗菌藥物分級目錄見附件三、抗菌藥物分級應用（一）非限制使用藥物：具有抗菌藥物處方權的臨床醫師根據診斷和病情開具。（二）限制使用藥物：臨床應用必須經具有抗菌藥物處方權主治醫師（含）以上任職資格的醫師同意并簽名，在病歷上說明應用理由，有適應癥的，應與藥品說明書及《北京市基本醫療保險藥品目錄》所列適應癥相符。（三）特殊使用藥物：特殊使用藥物只供住院病人，門診不得使用。臨床應用必須具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經有關專家會診同意、或本科具有高級專業技術職務任職資格醫師方可使用，并在病歷上說明應用理由，附上《特殊使用抗菌藥物審批表》。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、內科、急診醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。（四）越級使用：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。四、抗菌藥物分級的院內管理（一）醫院的HIS系統直接控制臨床醫師抗菌藥物分級使用權限。藥劑科負責HIS信息維護工作，人事科負責提供臨床醫師職稱變動信息。（二）醫務科負責組織抗菌藥物分級培訓管理工作。每年至少組織一次抗菌藥物臨床應用培訓。年度內職稱變動人員必須參加培訓并考試合格方可授予相應級別的處方權或調劑資格。（三）抗菌藥物分級處罰原則。抗菌藥物使用分級由院內HIS系統直接控制，各級醫師無法越級使用，如發現有盜用他人用戶名和密碼的行為，視情節給予停止處方權或待崗處理。（四）緊急情況處理。遇到緊急情況需要越級使用抗菌藥物時，臨床醫師應立即向上級醫師請示匯報，經上級醫師授權后方可開具相應藥品，并在24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。附件1《抗菌藥物分級表》附件2《特殊使用抗菌藥物審批表》

附件1北京市鐵營醫院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄分類非限制使用限制使用特殊使用廣譜青霉素類磺芐西林對青霉素酶不穩定的青霉素類青霉素青霉素類復方制劑（β-內酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代頭孢菌素類頭孢硫脒第二代頭孢菌素類頭孢呋辛(酯)頭孢丙烯頭孢克洛第三（四)代頭孢菌素類頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟頭孢地尼頭孢唑肟頭孢哌酮/舒巴坦其他β內酰胺類拉氧頭孢氨曲南頭孢美唑頭孢西丁碳青霉烯類美羅培南大環內酯類羅紅霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地紅霉素環酯紅霉素克拉霉素林可酰胺類克林霉素氨基糖苷類慶大霉素依替米星喹諾酮類諾氟沙星左氧氟沙星糖肽類去甲萬古霉素咪唑衍生物甲硝唑奧硝唑抗真菌藥氟康唑（口服）氟康唑（注射）附件2特殊使用抗菌藥物審批表編號：日期：科別申購醫生電話患者病歷號患者姓名住院日期入院診斷曾用抗菌藥物用法用量細菌培養和藥敏試驗會診記錄特殊使用藥品品名劑型、規格數量病人或家屬簽字使用原因：科室主任意見、簽字：

手術預防用藥管理制度為了加強我院手術預防用藥管理特制定本制度。外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔—污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1、清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、清潔—污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。3、污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔—污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。附件1：常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染附件2：我院手術預防可選抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術頭孢呋辛；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術頭孢呋辛經口咽部粘膜切口的大手術頭孢呋辛，可加用甲硝唑乳腺手術頭孢呋辛周圍血管外科手術頭孢呋辛腹外疝手術頭孢呋辛胃十二指腸手術頭孢呋辛闌尾手術頭孢呋辛；可加用甲硝唑結、直腸手術頭孢呋辛或頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統手術頭孢呋辛，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)頭孢呋辛，頭孢曲松心臟大血管手術頭孢呋辛泌尿外科手術頭孢呋辛，左氧氟沙星一般骨科手術頭孢呋辛應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)頭孢呋辛，頭孢曲松婦科手術頭孢呋辛或頭孢曲松；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產頭孢呋辛（結扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。2.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用

細菌耐藥監測制度為貫徹實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物應用的監督和管理，指導臨床合理使用抗菌藥物，根據衛生部《關于進一步做好抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作的通知》，結合醫院具體情況，制定本制度。1、臨床醫生在感染治療過程中，要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》求，做病原學檢查及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥。2、檢驗室根據臨床需要做病原學檢查、藥敏試驗，并負責對藥敏試驗結果數據的保管。3、醫院感染管理科負責對病原學檢查及藥敏試驗結果數據進行統計，每半年進行一次細菌藥物敏感、耐藥情況的綜合分析，將統計分析結果向業務院長、藥事管理與藥物治療學委員會以及抗菌藥物管理工作組報告，并向各臨床科室、藥劑科反饋。4、醫院感染管理科每年要做細菌藥物敏感、耐藥情況年度總結分析，必要時將細菌耐藥情況與抗菌藥物銷售情況進行關聯分析，在全院通報總結分析結果。5、醫院藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組根據細菌耐藥情況責成藥劑科對相關抗菌藥品品種進行重點監控，必要時對醫院用藥采購目錄進行調整，保證患者用藥安全、有效、經濟。6、各臨床科要根據細菌耐藥情況報告，調整相關治療方案，合理使用抗菌藥，不斷提高醫療質量，降低醫療費用，更好地為人民健康服務。

抗菌藥物遴選原則為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照北京市衛生局印發的《20XX年北京市抗菌藥物應用專項整治活動方案》的通知，結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定我院抗菌藥物遴選原則。一、醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。二、盡量涵蓋各個類別的抗菌藥，擴大臨床選擇的范圍。三、滿足臨床常用藥的同時，兼顧專科用藥。四、參考抗菌藥每月的使用動態，剔除用藥頻次低、用量少的抗菌藥物。五、側重病房用藥，兼顧門診與病房，兼顧注射與口服品種。六、依據醫院抗菌藥的藥敏和耐藥情況及藥品不良反應報告情況，保留安全有效，不良反應低的抗菌藥物。

抗菌藥物遴選和定期評估制度

為規范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度：

一

、醫院抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

二

、醫院應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

三

、

醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

四、

醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向北京市豐臺區衛生局備案。五、 因特殊治療需要，醫院需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

六、醫院新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本院藥物采購供應目錄。

抗菌藥物臨時采購程序臨床治療中，醫師應首選我院現有的35種抗菌藥物。臨時采購抗菌藥物申請只適于住院病人。藥品申請時應提供住院患者的基本信息。同時填寫曾用抗菌藥物的用法用量以及細菌培養和藥敏試驗。必要時須有會診記錄。申請的藥品須標明名稱、劑型、規格、數量。臨時采購抗菌藥物申請表由患者的主管醫師填寫經本科主任、藥劑科主任和主管院長簽字后可以購入一次療程的相應藥品。同一藥品臨時申請次數每年不超過5次。臨時申請抗菌藥物采購情況按月上報衛生局備案。

特殊使用抗菌藥物審批程序臨床治療中，醫師應首選基礎抗菌藥物。特殊使用抗菌藥物申請只適于住院病人。臨床應用必須具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經有關專家會診同意、或本科具有高級專業技術職務任職資格醫師方可使用特殊使用抗菌藥物應用須在在病歷上說明應用理由，附上《特殊使用抗菌藥物審批表》。藥品申請時應提供住院患者的基本信息。同時填寫曾用抗菌藥物的用法用量以及細菌培養和藥敏試驗。必要時須有會診記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、內科、急診醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。申請的藥品須標明名稱、劑型、規格、數量。特殊使用抗菌藥物申請表由患者的主管醫師填寫經本科主任簽字后方可應用。特殊使用抗菌藥物使用前須有患者或其家屬的簽字同意。

抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度為提高本院臨床合理使用抗菌藥物水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，按照衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。1、每月對臨床科室和臨床醫師抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名前五位的在醫院管理信息上予以公示。2、對以下抗菌藥物異常使用情況結合處方、病歷等相關資料由抗菌藥物臨床管理專家小組進行評析。2.1使用量快速增長的抗菌藥物；2.2一季度來使用量始終居于前列的抗菌藥物；2.3臨床經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；2.4藥物嚴重不良反應頻發的抗菌藥物；2.5抗菌藥物臨床應用管理始終不達標的科室。3、經評析后發現無正當理由有明顯不合理應用抗菌藥物現象的醫生由紀檢監察室對其進行誡勉談話，誡勉談話的內容：3.1向談話對象說明談話目的，明確指出其所存在的問題；3.2談話對象應就談話人指出的問題進行實事求是的說明和檢查；3.3談話人要幫助談話對象端正態度，分析問題的危害性，提出誡勉要求和希望；3.4談話對象對誡勉談話指出的問題和提出的希望要表明自己的態度。4、一年內2次被進行誡勉談話的醫生予以待崗1個月并上報衛生主管部門。5、對于連續2月使用金額數量排名前5位的抗菌藥物臨床使用無客觀理由解釋或發現用藥量異常的將停止使用該品種；對發現有促銷現象的上報市衛生局紀檢部門，情節嚴重的同時上報市紀委。

抗菌藥物處方點評制度根據衛生部辦公廳、河南省衛生廳關于做好《全國抗菌藥物臨床應用專項治理活動》的通知及實施方案，為了加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理用藥，結合我院實際，制定抗菌藥物處方點評制度，請相關科室遵照執行1、由醫院醫務科監督，藥劑科主任負責組織相關人員對我院臨床科室醫師的抗菌藥物處方，醫囑實施專項點評。2、藥劑科每個月組織對臨床科室具有抗菌藥物處方權醫師的處方，醫囑進行點評，重點為內科，外科、婦產科及一類切口手術的病例。內科每名醫師的處方和醫囑不少于50份，婦產科每名醫師30份外科30份，點評結果上報醫院。3、醫院根據衛生部規定，將處方點評結果給予獎罰和公示，對合理使用抗菌藥物的前3名醫師，提出表揚并在全院公示和獎勵，對不合理使用抗菌藥物前3名的醫師在全院進行通報，并按有關規定給予處罰4、遵照上級部門的規定，醫院今年將加大抗菌藥物處方查處力度，對出現抗菌藥物超長處方3次以上且無正當理由的醫師予以警告，限期整改，依照抗菌藥物分級管理規定，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權，限制處方權后，仍2次以上超長處方且無正當理由的，將視情依法、依規予以取消其處方權、降級使用、吊銷醫師執業證書等處理。（處方點評依據及規定見附件1）附件1衛生部規定：抗菌藥物使用率和使用強度控制合理范圍1、醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，使用強度力爭控制在40DDD以下。靜滴處方比例不超過20%。3、急診患者抗菌藥物使用處方比例不超過40%3、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%4、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度為加強抗菌藥物安全、規范、合理使用特制訂本制度

一、抗菌藥物管理工作組負責對醫院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

二

、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。

三、不良反應發生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理與藥物治療學委員會經調查評估，決定是否繼續使用。

四、定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

五、

違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發生。

六、醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本院的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，并在全院推廣實施。

七、定期發布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。

八

、

利用信息化手段，HIS系統及合理用藥軟件，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。

抗菌藥物臨床應用專業人才培養和考核制度

為加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用特制訂本制度：

一、學科的建設：

醫院按規定設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對醫院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。

醫院按規定配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。

醫院按規定建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責醫院常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作。

二、學科專業人才培養

根據醫院人才培養計劃，定期選派感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員參加各種形式的學習、進修、培訓。學習相關的法律法規、國內外先進的抗菌藥物知識理論、臨床實踐等。提高自身合理用藥知識水平和能力，并在平時的工作實踐中，向科室的同志采取講述，傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。

三、人員考核

對培養的醫師、藥師、臨床微生物技術人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核內容當包括：

各種相關法律、法規、規章和規范性文件；抗菌藥物臨床應用及管理制度；細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應的防治等。

考核合格的，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調配及管理權限。不合格的，取消其相應資格。

抗菌藥物動態監測及超常預警制度

一

、

醫院按規定開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

二、外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內，清潔手術用藥時間不得超過24小時。而且根據衛生部要求，Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過20%。急診抗菌藥物使用率不超過40%，逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值的目標。

三、當開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本院醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

四

、

醫院抗菌藥物管理工作組按規定對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

醫院按規定加強對抗菌藥物生產、經營企業在本院促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

抗菌藥物臨床應用監督管理制度

一、

醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

二

、

醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三、醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

四醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

五、醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

六、藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

七、醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

八、藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度目的：為嚴格我院麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保證正常醫療工作需要，根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》，制定本制度。適用范圍：適用于所有使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室和社區醫療服務站。職責：3.1藥事委員會主管全院麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理工作。藥劑科負責麻醉藥品、第一類精神藥品的日常管理工作。3.2醫院建立由分管負責人負責，醫療管理、藥學、護理、保衛等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，藥劑科指定專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。3.3麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入我院年度目標責任制考核，建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。3.4藥劑科指派專人依據“印鑒卡”的申辦規定,負責向轄區衛生局申辦、換發“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續。按要求報送藥品購用情況統計報表。批準核發的“印鑒卡”由專人保管。3.5建立并嚴格執行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。日常工作由藥學部門承擔。3.6麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應當掌握與麻醉、精神藥品相關的法律、法規、規定，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。3.7醫院應當配備工作責任心強、業務熟悉的藥學專業技術人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存保管、調配使用及管理工作，人員要保持相對穩定。3.8我院應當每年至少一次對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品的管理、藥學、醫護人員進行有關法律、法規、規定、專業知識、職業道德的教育和培訓。管理程序：4.1麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、發放、報損和銷毀。1藥劑科應根據醫療需要，按照有關規定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。購買藥品付款采取銀行轉賬方式，不得拖欠。4.1.2麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄，內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。在驗收中發現缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報院長批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。4.1.3儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負責、專庫（柜）加鎖。對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄，內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人、復核人和領用簽字，做到帳、物、批號相符。4.1.4醫院過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，應當向豐臺區衛生局醫務科提出申請，在衛生局監督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。4.2麻醉藥品、第一類精神藥品的調配和使用1根據管理需要在門診、急診、住院等藥房設置麻醉藥品、第一類精神藥品基數，調配基數不得超過本院規定的數量。4.2.2門診藥房應當固定發藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品調配。4.2.3執業醫師經培訓、考核合格后，經醫務科批準備案，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。4.2.4開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張處方最大限量按照《處方管理制度》執行。醫師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當在病歷中記錄。醫師不得為他人開具不符合規定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。4.2.5處方的調配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記；對不符合規定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發藥。4.2.6相關人員應當對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、處方醫師、處方編號、處方日期、發藥人、復核人。專用賬冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。4.2.7醫院為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于醫療機構內使用或者由醫務人員出診至患者家中使用；醫院為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復診制度，并將隨診或者復診情況記入病歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。4.2.8醫院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在院內臨床使用，不得外借。4.2.8其它要求按《處方管理制度》執行。4.3麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理4.3.1麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施，庫內安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品基數的，應當配備保險柜。手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備鐵皮柜。4.3.2麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環節指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。4.3.3對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。4.3.4醫院對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統一編號，計數管理，處方保管、領取、使用、退回、銷毀依照《處方管理制度》執行。4.4.4患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。4.4.5醫院內各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續。4.4.6收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數、監督銷毀，并作記錄。4.4.7患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫院有權要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，由醫院按照規定銷毀處理。4.4.8藥品使用中一旦發現騙取、冒領，或發生藥品丟失、被盜、被搶案件，須立即報告藥學部門、醫務部門、保衛部門及所在區縣衛生、公安及藥品監督管理部門。5．罰則：對于違反本制度的醫務人員，醫院可以按照有關規定進行相應懲罰，違法國家法律的交由執法部門處理。

二類精神藥品管理制度一、藥劑科根據臨床用藥需求制定采購計劃，從藥品監督管理部門批準的具有第二類精神藥品經營資質企業購買。購入后，雙人驗收、清點藥品數量、檢查藥品質量。二、醫師開具處方要遵循出方管理規定中對專用處方和用量的要求。處方至少保存2年備查。三、單張處方超過規定用量的特殊情況，必須由處方醫師注明理由并雙簽字后，方可調配。對于用藥不合理的處方，藥師應拒絕調配。四、藥劑科設專人管理二類精神藥品，根據二類精神藥品處方開具情況，按照品種、規格對其消耗量進行專冊登記。五、藥劑科對過期、損壞的藥品要登記造冊、單獨保存、明顯標示，定期向所在區縣衛生行政部門申報銷毀。

處方管理制度一、處方書寫管理規定患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張處方限于一名患者的用藥。字跡清楚，不得涂改；如需修改，在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行，每張處方不得超過5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，注明原因并再次簽名。除特殊情況外，注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫師的簽名式樣和專用簽章與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則重新登記留樣備案。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，注明含量；中藥飲片以劑為單位。二、處方權的獲得在我院注冊的執業醫師經醫務科審查，業務院長批準后取得相應的處方權。醫師在藥劑科簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。處方經醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。執業醫師經相關知識和規范化管理的培訓并考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。醫師不得為自己開具該類藥品處方。試用期人員開具處方，經有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫師醫院對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。

三、處方的開具醫師根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫師開具處方使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫師可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱開具處方。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量嚴格按照國家有關規定執行。醫師按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中留存下列材料復印件：）二級以上醫院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內使用。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方逐日開具，每張處方為1日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫院內使用。長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。四、處方的調劑取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名或者專用簽章式樣在藥劑科留樣備查。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。藥師憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。藥師按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥師認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調劑，及時告知處方醫師，并記錄，按照有關規定報告。藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥師在完成處方調劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，準確完整的填寫登記表。藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。醫師和藥師有義務將醫院基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患