微創經皮鋼板內固定治療脛骨pilon骨折

脛骨pilo骨折是一種嚴重的高能量損傷，很難治療。尤其是那些骨折粉碎和伴有軟組織損傷的人。傳統的手術治療會增加軟組織損傷，這可能會導致嚴重的并發癥。然而，以往的手術治療對軟組織損傷的治療一直是一個挑戰。mippo創發性內固定（mippo）是一種新的內固定形式，能夠滿足生物固定的要求，對軟組織損傷小，因此引起了廣泛的關注。為了研究mippo對骨折后坐著腳的內固定治療效果，該中心隨機分為了2001年2月至2003年12月期間接受的49名腿骨斷層掃描患者的兩組。兩組之間的比較結果如下。1材料和方法1.1手術方法及年齡隨機配對抽取49例無血管、神經損傷,無骨筋膜室綜合癥及糖尿病的閉合性脛骨Pilon骨折患者,其中A組(n=23)采用微創經皮鋼板內固定治療,男15例,女8例,年齡18～60歲,平均42歲.其中墜落傷9例,撞擊傷11例,重物壓傷3例.左側13例,右側10例.按Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型(無明顯移位)6例,Ⅱ型(明顯移位但關節面無粉碎)13例,Ⅲ型(明顯移位并關節面粉碎壓縮)4例,其中取自體髂骨植骨13例.B組(n=26)采用傳統切開復位內固定治療,男19例,女7例,年齡21～58歲,平均38歲.其中墜落傷6例,撞擊傷14例,重物壓傷4例,扭傷2例.左側15例,右側11例.Ⅰ型8例,Ⅱ型15例,Ⅲ型3例,取自體髂骨植骨14例.鋼板采用zimmer踝關節解剖板,傷后至手術時間A組和B組均為:7～18d.1.2鋼板安裝固定術前常規行跟骨牽引,給予消腫等對癥支持治療.手術方法:A組鋼板選擇:鋼板采用脛骨遠端解剖板,根據骨折線情況及軟組織情況決定鋼板采用內側板或外側板.骨折線以冠狀面為主時采用前外側鋼板,骨折線以矢狀面為主時選擇內側鋼板.預計的手術切口如皮膚情況不好時選擇皮膚情況好的切口,鋼板長度在骨折近端至少保證4孔以上.手術切口:內側鋼板取內踝前切口長約3～4cm縱形切口,暫不顯露關節面,外側切口為脛踝關節脛骨嵴外側作3～4cm縱形切口.復位:采用間接復位,合并腓骨骨折時,先切開復位固定腓骨骨折,恢復其長度.“C”臂透視下關節面整復滿意,克氏針臨時固定.如復位不滿意將切口延至關節直視下復位關節面,骨缺損者給予自體髂骨植骨,然后對關節面以近的骨折行間接復位,恢復長度、力線、糾正旋轉即可.鋼板植入:用剝離子在皮下深筋膜與骨膜之間分離建立隧道,將鋼板經隧道向近端推入,“C”型臂X線機透視下鋼板推置至理想位置.固定:取以植入鋼板相同的另一鋼板于皮膚外側準確定位釘孔經皮小切口置入各螺釘固定.全層縫合各個小切口,縫合踝部切口,皮下放置引流條.B組切口自內踝尖端至最近的骨折端以近,常規切開暴露骨折線,整復骨折,塑形并植入鋼板、螺釘固定,放置引流,逐層縫合切口.1.3被動活動情況兩組術后均不給予外固定.術后24h開始踝關節主動活動,3d后開始被動活動功能鍛煉,拄雙拐非負重行走.8周開始拄單拐部分負重行走,半年開始負重行走.術后及復查時行X片復查.1.4統計處理方法計量資料采用xˉ±sxˉ±s檢驗,組間比較采用配對t檢驗,并發癥比較采用χ2檢驗.2兩組病例術后并發癥及評分比較兩組臨床資料、并發癥、功能的比較結果見表1～3.A組23例患者在手術耗時住院天數與B組無顯著差異外(P>0.05),在術中失血、術后失血、術后發熱、骨折愈合時間均明顯好于B組,差異顯著(P<0.01).A組病人除1例術后切口輕微感染外無其他并發癥出現,與B組并發癥(切口愈合差5例、淺部及深部感染2例、骨不連1例)比較差異顯著(P<0.05).在術后關節功能恢復上A組的總體優良率顯著高于B組(P<0.01).踝關節功能采用Mazur功能評分標準:優(92～100分),無腫痛,步態正常,活動正常;良(87～92分),輕度腫痛,步態正常,活動達正常的3/4;中(65～86分),行走疼痛,步態正常,活動達正常的1/2,需非甾體抗炎藥消腫;差(<65分),行走或靜息痛,跛行,活動僅為正常的1/2,踝關節腫脹.A組與B組比較,*P<0.05.A組與B組比較,*P<0.01.3微創接骨板內固定術Pilon骨折特別是高能量損傷的大多數伴有嚴重的軟組織損傷,由于其解剖上的軟組織環境脆弱,在高能量的損傷下治療非常困難,治療效果取決于軟組織損傷的情況、合適的手術時機,骨折移位的情況,手術技巧及控制并發癥的發生,并且沒有固定的治療模式,其治療對于有經驗的醫師來說仍然是困難的,一直是創傷骨科的研究熱點.對于這類骨折既往的手術治療方式包括切開復位鋼板螺釘固定以及最近出現的有限內固定結合外固定支架治療等,其療效各有差異.切開復位鋼板螺釘內固定往往并發有切口不能關閉,切緣皮膚壞死、切口崩裂、內植物外露、淺部及深部感染、骨不連、骨折延遲愈合等嚴重并發癥,軟組織問題是其失敗的主要原因.而有限內固定加外固定支架固定治療這類骨折時,雖然內固定有限,軟組織分離少,血循環破壞小,減少了因軟組織損傷導致的嚴重并發癥,但是外固定支架需要跨關節固定,穩定性差,易于發生骨折移位,同時,還有針道感染、針道松動等嚴重并發癥,影響了治療效果,而且其治療總體優良率并未顯著提高.顯然,單純依靠以上的治療方式還遠未能解決臨床面臨的問題.1999年Farouk等發現皮下鋼板置入內固定不會對骨骼的穿支動脈和營養血管產生危害,骨膜與骨髓有良好的血流灌注,而切開鋼板內固定對骨骼的穿支動脈干擾達86%.Krettek于上世紀90年代晚期提出了微創接骨板技術,并將微創經皮鋼板固定法(MIPPO,minimalinvasiveperc-utameousplateosteosynthesis)應用于臨床股骨遠近端的治療并取得滿意療效,并從臨床上驗證了肌下接骨板的插入和經皮/肌螺釘固定技術的安全性,MIPPO對軟組織創傷小,由于未涉及骨膜的剝離,鋼板置于骨膜表面,以生物學為主的觀點,以力求間接復位,提供相對穩定的固定方式,保護骨折端局部血供,為骨折愈合提供良好生物學環境.我科應用MIPO治療23例Pilon骨折,手術理念和手術技巧與以往方法有所改變,主要是復位技術和固定觀念的改變,復位上強調間接復位,關節面復位時不一定暴露關節面,在C臂幫助下復位,必要時可做關節面的小切口進行復位.干骺端復位只要糾正旋轉、成角、恢復力線及長度即可,X線透視,體外測量等多種方法檢查,是核實復位情況的必要方法.固定上采取經皮固定力求減少軟組織損傷.可較好地保護軟組織完整,提高內固定的安全性,保護了骨折愈合的生理環境,手術方式安全、切口小、軟組織損傷少,有利于切口愈合和骨折愈合,減少了軟組織的并發癥.本組23例患者除1例患者出現切口輕度感染外,其余患者均未出現皮膚壞死、感染及骨