胸外泌尿科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版市人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考第一篇胸外科（第9頁(yè)）目 錄第1章各種檢査術(shù)―、胸腔穿刺術(shù). 二、胸腔閉式引流術(shù). 三、胸腔開放引流術(shù) 四、縱隔引流術(shù). 五、經(jīng)皮針刺肺活檢. 六、胸膜針刺活檢術(shù)七、斜角肌淋巴結(jié)活檢術(shù) 八、前縱隔切開活檢九、開胸肺活檢十、氣管切開術(shù) 十一、纖維支氣管鏡檢査十二、纖維食管鏡檢査 十三、縱隔鏡檢査. 第2章胸壁手術(shù). 一、先天性胸壁畸形矯正術(shù) 二、胸廓出口綜合征手術(shù) 三、胸壁腫瘤切除、胸壁重建 四、胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)五、胸膜剝除術(shù)六、肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù). 七、胸廓成形術(shù) 第3章肺手術(shù). —、肺切除術(shù). 二、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù). 三、肺尖部痛切除術(shù). 四、肺大皰切除術(shù).五、肺減容手術(shù)六、氣管袖式切除術(shù). 七、肺包蟲囊腫切除術(shù). 第4章食管手術(shù)一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺手術(shù). 二、經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù).三、食管憩室切除術(shù). 四、胃底折疊術(shù).五、Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)六、食管平滑肌瘤摘除術(shù)七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)八、經(jīng)胸全胃切除、食管-空腸吻合術(shù).九、食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)十、食管切除、食管胃頸部吻合術(shù)十一、結(jié)腸代食管術(shù).第5章其他手術(shù). ―、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù).二、先天性膈疝修補(bǔ)術(shù).三、創(chuàng)傷性膈疝（腸肌破裂）修補(bǔ)術(shù).四、膈肌膨出折疊術(shù). 五、胸腺切除術(shù)六、縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù).七、縱隔食管囊腫切除術(shù)八、電視胸腔鏡手術(shù).泌尿科（145頁(yè)）第一章泌尿外科基本技術(shù)操作一、導(dǎo)尿術(shù)二、膀胱鏡檢三、尿道擴(kuò)張四、恥骨上膀胱造口術(shù)五、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)泌尿、男生殖系統(tǒng)特異性感染的手術(shù)治療一、腎結(jié)核的手術(shù)治療（一） 腎結(jié)核腎切除術(shù)（二） 腎結(jié)核腎部分切除術(shù)（三） 腎結(jié)核病灶清除術(shù)二、附睪結(jié)核附睪切泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療術(shù)

第一篇胸外科第1章各種檢查術(shù)一、胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便檢査肺部情況。2.通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血?dú)庑亍?.緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。4.向胸腔內(nèi)注射抗腫瘤或促進(jìn)胸膜粘連的藥物。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）穿刺點(diǎn)的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第7.8肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側(cè)位胸片、超聲定位。（2）胸腔穿刺包：由各醫(yī)院自備或使用一次性胸穿包。2.麻醉與體位（1）麻醉，皮膚消毒，鋪單后，用1%?2%利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點(diǎn)處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤(rùn)至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實(shí)已進(jìn)入胸腔后拔出麻醉針頭。（2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。3.手術(shù)步驟（1）局部麻醉后，應(yīng)用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過深而傷及肺組織。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時(shí)能感到落空感，表明針頭已進(jìn)入胸腔。也可采用帶有一定負(fù)壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進(jìn)入胸膜腔。（2））當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過10cm長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè)30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時(shí)，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進(jìn)入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管繼續(xù)抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。【注意事項(xiàng)】1.穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對(duì)于有緊張心理的個(gè)別病人應(yīng)事先消除畏懼，穿刺過程中如發(fā)生暈針或暈厥，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.穿刺針進(jìn)入胸腔不宜過深，以免損傷肺組織。一般以針頭進(jìn)入胸腔0.5?1.0cm為宜。在抽吸過程中，肺的復(fù)張牽拉刺激會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽，應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進(jìn)針抽吸。3.每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對(duì)大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過1000ml，以后每次抽液不超過1500ml。若因氣胸或積液使肺長(zhǎng)期受壓，抽吸時(shí)速度不要過快，以免復(fù)張性肺水腫發(fā)生，當(dāng)病人主訴胸悶難受時(shí)則應(yīng)停止操作。二、胸腔閉式引流術(shù)【適應(yīng)證】1.中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。2.氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3.血胸（中等量以上）。4.膿胸或支氣管胸膜瘺。5.乳糜胸。6.升胸手術(shù)后。【禁忌證】1.凝血功能障礙或有出血傾向者。2.肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢査協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。（2）準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細(xì)的引流管；引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管，外接閉式引流袋或水封瓶。（3）張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。2.麻醉與體位（1）麻醉1%?2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進(jìn)針并行試驗(yàn)性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。（2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第2肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第7-8肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。3.手術(shù)步驟（1）沿肋間做2?3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。此時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。（2）用止血鉗撐開、擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi)3cm左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。（3）縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢査各接口是否牢固，避免漏氣。（4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。（5）如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。沿肋骨做切口長(zhǎng)5-7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2?3cm長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。2?3周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。【注意事項(xiàng)】常見的并發(fā)癥如下。1.幻流不暢或皮下氣腫 多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔拉于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3.胸腔感染長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4.復(fù)張性肺水腫對(duì)于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動(dòng)及肺水腫的發(fā)生。5.膈肌、肝臟或肺損傷。三、胸腔開放引流術(shù)【適應(yīng)證】1.急性膿胸經(jīng)胸腔閉式引流3?4周，臟胸膜與壁胸膜粘連，縱隔已固定，引流管中水柱波動(dòng)消失，但仍有膿液潴留或膿液黏稠、引流不暢，可以將閉式引流改為開放引流。特別是合并有支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺的慢性膿胸病人，在全身情況不宜進(jìn)行胸部大手術(shù)時(shí)，開放引流可以使引流更通暢，進(jìn)一步減輕中毒癥狀，改善全身狀況，使膿腔進(jìn)一步縮小，為下一步手術(shù)治療做準(zhǔn)備。開放引流后，病人換管容易，行動(dòng)方便。2.結(jié)核性膿胸混合感染，經(jīng)閉式引流，膿液較多或膿液黏稠，膿胸已趨于局限，縱隔已固定。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢査確定膿腔部位、范圍及膿腔最低處。術(shù)前1?2d給予抗生素，結(jié)核病患者加用抗結(jié)核藥物。2.麻醉與體位局麻或全麻均可，側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）于膿腔最低位，沿選定的肋骨走行方向做一長(zhǎng)6-8cm皮膚切口，切開肌肉、顯露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4~5cm長(zhǎng)的肋骨，由肋骨床進(jìn)胸腔。（2）探査膿腔的容量、有無異物或支氣管胸膜瘺。吸凈膿液和塊狀的纖維膿苔沉著。膿腔大者可用長(zhǎng)彎鉗協(xié)助探査。用溫鹽水反復(fù)沖洗膿腔，但有支氣管胸膜瘺者應(yīng)堵住瘺口。（3）引流管內(nèi)徑應(yīng)盡可能大（>1.0cm），剪1?2個(gè)側(cè)孔，胸內(nèi)管長(zhǎng)3?4cm，胸壁外管長(zhǎng)約2cm，不要留得過長(zhǎng)以免影響敷料包扎，管壁用別針固定，縫合引流管周圍的胸壁軟組織及皮膚數(shù)針。【注意事項(xiàng)】1.根據(jù)分泌物的多少?zèng)Q定更換敷料的頻度。術(shù)后初期，膿液較多，每日更換敷料2?3次，以免膿液浸漬皮膚，導(dǎo)致皮炎。膿液減少后可每日或隔日1次。2.引流不暢時(shí)，隨時(shí)調(diào)整引流管，沖洗及更換引流管。3.膿腔體積小于10ml時(shí)，可拔除引流管，改用凡士林紗條引流或更換為較細(xì)的引流管。4.伴有支氣管胸膜瘺的病人，須等膿腔相對(duì)無菌、肉芽生長(zhǎng)、支氣管瘺口逐漸縮小、膿腔逐步變小后，再用肌肉及大網(wǎng)膜組織移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）術(shù)使其愈合。四、縱隔引流術(shù)【適應(yīng)證】1.縱隔氣腫（氣管、支氣管損傷后）導(dǎo)致縱隔器官受壓，影響心肺功能者。2.縱隔感染局限形成縱隔膿腫者。3.采用胸骨正中切口的縱隔手術(shù)。【禁忌證】無明確禁忌證。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻或氣管插管全麻。仰臥位肩部墊高。2.手術(shù)步驟（1）切口位于胸骨切跡上1?2cm，為3-4cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，分開胸骨舌骨肌束，剪開氣管前筋膜，用手指在氣管前間隙內(nèi)向下鈍性分離，達(dá)氣管分叉平面，使氣體充分溢出減壓。引流的關(guān)鍵在于氣管前筋膜一定要打開。如有分泌物要沖洗干凈。（2）置入內(nèi)徑0.5-0.8cm的軟乳膠管，縫合切口，固定引流管。（3）如縱隔膿腫在側(cè)方，則病人頭偏向健側(cè)，取患側(cè)鎖骨上切口，并切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭，沿氣管側(cè)方用手指鈍性分離，穿刺證實(shí)分到膿壁后，用長(zhǎng)血管鉗分破膿腫壁，用手指探査膿腔，進(jìn)一步擴(kuò)大引流口，吸除膿液，反復(fù)沖洗后，放置引流管1?3根。（4）縱隔腫瘤手術(shù)、胸內(nèi)甲狀腺腫切除術(shù)等，多采用劈胸骨切口，術(shù)畢應(yīng)在胸骨后置入長(zhǎng)而有側(cè)孔的前縱隔引流管，管外端由劍突下上腹壁另戳口引出體外連接于水封瓶。術(shù)中如有一側(cè)胸膜破裂，應(yīng)在該側(cè)另置一常規(guī)胸膜腔閉式引流管。五、經(jīng)皮針刺肺活檢經(jīng)皮針刺肺活檢是肺內(nèi)病變的一種檢査方法，該操作簡(jiǎn)單、迅速，有較高的診斷價(jià)值。但是該操作有發(fā)生某些并發(fā)癥的危險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。【適應(yīng)怔】1.懷疑周邊型肺癌。2.懷疑肺轉(zhuǎn)移性病變。3.雙側(cè)或不能切除的肺惡性病變須做病理學(xué)診斷者。4.懷疑肺上溝瘤。5.長(zhǎng)期不吸收的局限型肺內(nèi)感染性病變。6.有嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響開胸術(shù)者。7.細(xì)菌和真菌可經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗液檢測(cè)進(jìn)行鑒定。而寄生蟲（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是錯(cuò)誤的。8.取活細(xì)胞做組織培養(yǎng)，研究免疫、放射、化學(xué)藥物敏感度。【禁忌證】1.可以用其他方法作出診斷的肺部病變。2.病變附近存在有肺氣腫、肺大皰。3.懷疑血管性病變，如血管瘤、肺動(dòng)靜脈瘺。4.懷疑肺囊性病變，如肺棘球蚴病、支氣管肺囊腫。5.患者系出血體質(zhì)，有出血傾向，或存在凝血機(jī)制障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療。6.對(duì)側(cè)曾行全肺切除。7.透視下正側(cè)位均不能清楚地顯示病變。8.患者不合作，不能控制咳嗽，有嚴(yán)重心肺功能不全，如肺動(dòng)脈高壓、心肺儲(chǔ)備能力差等。【操作方法及程序】目前，有3種方法進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，①細(xì)針（fineneedle）抽吸；②切割針（cuttingneedle）采取組織；③高速空氣環(huán)鉆（trephine）獲取組織塊。1.細(xì)針抽吸細(xì)胞多用內(nèi)徑0.6cm，長(zhǎng)度分別為10cm、12cm16cm帶針芯的穿刺針。細(xì)針口徑細(xì)，組織創(chuàng)傷小，并發(fā)氣胸、出血、空氣栓塞機(jī)會(huì)少。但是細(xì)針采取的組織少，對(duì)于較硬韌的病變常不易刺入，故診斷率受到一定的影響。細(xì)針抽吸操作的具體步驟如下。（1）攝胸部后前位、側(cè)位X線片或胸部CT，明確病變的解剖部位。（2）操作前3h禁食，精神過于緊張者可口服地西泮2.5mg。（3）操作時(shí)患者臥于操作臺(tái)，前入路、后入路、側(cè)入路均可采取，以最方便和最近的徑路進(jìn)入，病側(cè)應(yīng)靠近操作者。（4）透視下用止血鉗頂端確定胸壁針刺位置，皮膚消毒鋪巾后局部浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜層。（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，兩端有圓形金屬環(huán)以固定穿刺針）將帶有針芯的穿刺針（一般用9號(hào)腰穿針，內(nèi)徑為0.6mm）沿肋骨上緣刺入，方向與操作臺(tái)垂直。（6）在透視指引下，刺入病變內(nèi)。當(dāng)進(jìn)入病變時(shí)，術(shù)者可感到阻力增加。穿刺針在透過胸膜腔時(shí)速度應(yīng)快，以免針尖在呼吸時(shí)劃破臟胸膜和肺造成氣胸。（7）確定穿刺針已達(dá)病變后，囑患者深呼吸屏氣，迅速拔出針芯，用手指暫時(shí)堵住針尾，防止氣體吸入，快速接20ml注射器，將穿刺針回拉或深入并結(jié)合旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，在持續(xù)負(fù)壓抽吸下，拔出穿刺針，針孔用棉球覆蓋。（8）將針頭內(nèi)容物直接涂片固定于95%乙醇溶液內(nèi)，針管內(nèi)容物推入90％乙醇溶液內(nèi)，送病理檢査。（9）操作畢，于直立位做胸部后前位透視或攝片，檢查有無氣胸或胸內(nèi)出血。門診患者可在院內(nèi)觀察3?4h，然后再重復(fù)胸部X線檢査，無特殊可離院。住院患者亦應(yīng)嚴(yán)密觀察，警惕合并癥的發(fā)生。（10）操作后用抗生素3d預(yù)防感染。2.切針采取組織切針有許多種，如Vim-Silverman針、Franklin-Silverman針Jack針、Ahrans針.Norden-strom設(shè)計(jì)改良切針。切針由三部分組成：套管、切割針頭和針芯。針芯和切割針頭較套管長(zhǎng)1?1.5cm。使用時(shí)，將三個(gè)部分同時(shí)刺入肺內(nèi)病變邊緣，確切定位后，將切割針頭和針芯再推入1cm，拔出針芯，回拉或旋轉(zhuǎn)切割針以切取部分病變組織，再與套管針一齊拔出。為了更有效地獲取組織，切割針頭的頭端有各種設(shè)計(jì)，如螺旋狀、匙狀、鉤狀。切割針不用注射器回抽，將切割針頭內(nèi)的組織推出送檢。切針口徑較粗，獲取的組織較多，容易做出病理診斷，但是它的并發(fā)癥多，危險(xiǎn)性較大。近年來新設(shè)計(jì)的彈簧切割針，使用操作更為簡(jiǎn)單。3.高速空氣杯鉆獲取組織塊適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變或間質(zhì)病變。環(huán)鉆肺活檢一般選擇腋中線第7?8肋間近肋骨上緣處，皮膚做1cm切口，將帶有針芯的環(huán)鉆插入切口直達(dá)胸膜腔，拔出針芯后很快接上鉆頭，在患者正常呼吸下順利迅速地達(dá)到肺內(nèi)合適深度，一般為肺內(nèi)3cm，拆掉鉆頭，接塑料注射器，內(nèi)裝4?5ml平衡液，在持續(xù)負(fù)壓抽吸下，拔出環(huán)鉆，標(biāo)本置無菌器皿中送檢，縫合切口，敷料覆蓋。高速空氣環(huán)鉆獲取的組織塊較直且不變形，一般均可獲得直徑1.5mm長(zhǎng)約2cm的圓柱形組織塊，可供電鏡、光鏡、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢査。對(duì)于彌漫性肺間質(zhì)病變，它可代替開胸活檢。環(huán)鉆口徑粗，組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且較重，Steel報(bào)道環(huán)鉆肺活檢診斷率為85%，氣胸發(fā)生率為26%?50%，喀血發(fā)生率為1%?12%。【注意事項(xiàng)】肺穿刺活檢診斷率一般為50%?90%，平均為84%.但要注意并發(fā)癥。1.氣胸最常見，是經(jīng)皮穿刺肺活檢第一并發(fā)癥，發(fā)生率5%?44%，一般在24%以下。發(fā)生氣胸的原因多力使用粗口徑的切割針、病變部位較深、肺內(nèi)彌漫性病變、伴有肺氣腫和胸腔積液的老年患者、多次操作者。位于中心的病變氣胸發(fā)生率較位于周邊者高1倍，分別是18%和9%。使用細(xì)針抽吸，氣胸發(fā)生率較低，宥的可在5%以下。氣胸發(fā)生與病變大小及病變所在的肺葉部位無明顯關(guān)系。經(jīng)皮肺針刺引起的氣胸多為無明顯癥狀，多不需處理可自行吸收。發(fā)生氣胸的病例中約有7.7%行胸腔插管閉式引流。故操作過程中和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，警惕氣胸的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，早年曾有經(jīng)皮肺穿刺病例發(fā)生張力性氣胸未及時(shí)處理致死的病例。2.局部出血和咯血發(fā)生率局部出血常為術(shù)后短時(shí)間痰中帶血，或在X線胸片上可見穿刺部位周圍有濃密影，輕度出血不需特殊治療，大量較嚴(yán)重的咯血，多發(fā)生于肺動(dòng)脈高壓患者，因操作困難刺破大血管所致，對(duì)此應(yīng)高度警惕。3.感染由于無菌操作技術(shù)的提高，抗生素的應(yīng)用，目前已很少出現(xiàn)因操作而引起的感染。4.空氣栓塞Lauby報(bào)道3例患者立位進(jìn)行操作時(shí)發(fā)生驚厥，懷疑空氣栓子所致，以后全部改為臥位，無1例驚厥發(fā)生。目前一般操作均采取臥位，囑患者呼氣后屏氣拔出針芯，立即用手堵住針尾，以防空氣栓塞發(fā)生。5.針道種植和轉(zhuǎn)移有人認(rèn)為針刺肺內(nèi)病變，尤其是惡性腫瘤，可能沿針道種植或轉(zhuǎn)移，發(fā)生胸膜腔內(nèi)播散種植。經(jīng)常有作者報(bào)道，或沿針道繼發(fā)腫瘤，或穿刺后出現(xiàn)胸腔積液，其中發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。但針道種植發(fā)生率很低，多發(fā)生在使用粗口徑的穿刺針和切割針或晚期腫瘤患者。有的作者強(qiáng)調(diào)行腫瘤切除時(shí)，將穿刺針道的組織切除以及拔出穿刺針持續(xù)保持負(fù)壓抽吸，有的提出在穿刺針外再置一塑料套管，使穿刺針不與針道組織直接接觸。針刺是否引起血行轉(zhuǎn)移，難以肯定。六、胸膜針刺活檢術(shù)【適應(yīng)證】1.原因不明的胸腔積液，反復(fù)胸腔積液檢査不能確診者。2.病因不明的胸膜增厚或結(jié)節(jié)。【禁忌證】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.嚴(yán)重肺功能不全，伴有肺大皰或全身情況極差者。3.膿胸。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備Abrams穿刺針由3個(gè)部件組成：①外套管；②內(nèi)切套管；③針芯。內(nèi)切套管可緊密地插在外套管針內(nèi)，并可通過開關(guān)使兩者固定。外套管于近針尖處側(cè)面有一槽孔，進(jìn)針時(shí)，互相交錯(cuò)使之封閉，取標(biāo)本時(shí)，顯露槽孔，采取切割封閉方式獲取標(biāo)本。2.麻醉與體位坐位，局部麻醉，穿刺點(diǎn)多選在肩胛后線第8-9肋間。3.手術(shù)步驟在穿刺部位做3mm小的皮膚垂直切口，將穿刺活檢針刺入胸膜腔，拔除針芯，安上注射器采集胸腔積液標(biāo)本。然后轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)切套管顯露出外套管的槽孔，轉(zhuǎn)向側(cè)方或下方，輕輕后抽使組織嵌入槽孔，閉合內(nèi)切套管將組織切取在針內(nèi)，拔除穿刺針，將切取的組織從內(nèi)套管中取出送檢。如取材不滿意可重復(fù)操作，以獲取足夠的標(biāo)本。【注意事項(xiàng)】氣胸是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%?8%，穿刺后應(yīng)密切觀察0.5?1h，尤其是呼吸音的變化，必要時(shí)可胸部X線透視檢査，無異常后再讓病人離開。七、斜角肌淋巴結(jié)活檢術(shù)在頸外側(cè)區(qū)，由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨形成了一個(gè)三角形區(qū)域，為鎖骨上三角，其深層為斜角肌，故該部位的淋巴結(jié)活檢稱為斜角肌淋巴結(jié)活檢（即鎖骨上淋巴結(jié)活檢）。【適應(yīng)證】1.肺癌或食管癌懷疑有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2.鎖骨上淋巴結(jié)腫大，經(jīng)針吸活檢不能明確性質(zhì)者。3.某些腹部臟器如胃、胰、前列腺和盆腔的惡性腫瘤也可有斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。【禁忌證】凝血功能障礙、有出血傾向者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻，病人仰臥位，頭偏向另一側(cè)。2.手術(shù)步驟（1）切口選在要活檢的結(jié)節(jié)旁。若結(jié)節(jié)觸摸不清，則選在鎖骨上2cm胸鎖乳突肌外側(cè)，橫切口長(zhǎng)4?5cm。（2）逐層切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，將胸鎖乳突肌牽向前方，暴露出前斜角肌和頸內(nèi)靜脈間的脂肪墊，仔細(xì)地從頸內(nèi)靜脈外側(cè)、斜角肌前方分離脂肪墊。（3）如要更完整地切除脂肪墊，可將其下方的頸橫動(dòng)脈結(jié)扎切斷。將切除的脂肪墊連同淋巴結(jié)一起送病理檢査。逐層縫合切口。【注意事項(xiàng)】膈神經(jīng)緊貼在前斜角肌上，分離脂肪墊時(shí)，要避免損傷膈神經(jīng)。八、前縱隔切開活檢【適應(yīng)證】對(duì)常規(guī)經(jīng)頸縱隔鏡無法到達(dá)的主肺動(dòng)脈窗和主動(dòng)脈弓周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。【禁忌證】凝血功能障礙.有出血傾向者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位局麻或氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，術(shù)側(cè)稍墊高15°?20°。2.手術(shù)步驟（1）切口及入路：緊靠胸骨旁第2肋間做3?4cm皮膚橫切口。逐層切開皮下組織和肌肉，在第2肋間、第3肋軟骨上緣用電刀切開肋間肌，注意避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，必要時(shí)可將胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷，在結(jié)扎時(shí)應(yīng)將動(dòng)脈和靜脈分別處理，以免以后發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。如選擇經(jīng)肋軟骨入路，則是在第2肋軟骨表面切開并剝離軟骨膜后切除2cm長(zhǎng)的一段肋軟骨，切開骨膜，自胸骨后向縱隔游離。（2）分離及探査：用示指在胸骨旁向深處鈍性分離縱隔胸膜，將胸膜及膈神經(jīng)推向外側(cè)進(jìn)入前縱隔間隙至主肺動(dòng)脈窗，然后放入縱隔鏡進(jìn)行觀察。更簡(jiǎn)單的方法是切開胸膜，直接進(jìn)入胸腔，從胸腔內(nèi)觀察縱隔淋巴結(jié)。還能同時(shí)行肺活檢。（3）活檢：因?yàn)榇饲锌诒容^靠近要活檢的部位，可以在縱隔鏡下活檢，也可通過放入常規(guī)的手術(shù)器械直視下進(jìn)行分離，必要時(shí)可再去除一段肋軟骨，進(jìn)行完整的淋巴結(jié)或縱隔腫物的切除。（4）切口縫合：如胸膜未破損，則活檢完畢后，直接縫合胸壁各層組織。如胸膜破損進(jìn)入了胸腔，若無肺損傷或未行肺活檢，則在縫合切口前，將一乳膠管放入胸腔，切口即將縫閉時(shí)，讓麻醉師加壓通氣，同時(shí)負(fù)壓吸引乳膠引流管，待吸凈胸腔內(nèi)氣體后，拔除乳膠管，迅速縫閉胸壁。如有肺破損或同時(shí)行肺活檢，則須安放胸腔閉式引流管。【注意事項(xiàng)】這項(xiàng)檢査很少有并發(fā)癥發(fā)生，即使出血，也可直接壓迫止血或通過切口進(jìn)行鉗夾結(jié)扎、縫合或修補(bǔ)。如需要更好地暴露，必要時(shí)可改為前切口開胸術(shù)。要注意防止膈神經(jīng)損傷，此損傷主要發(fā)生在經(jīng)驗(yàn)不足或肺門腫塊較大時(shí)，經(jīng)胸膜腔入路一般可以避免。當(dāng)行右前縱隔鏡檢査時(shí)，有時(shí)胸膜會(huì)反折到上腔靜脈的內(nèi)側(cè)，在分離胸膜時(shí)要避免損傷上腔靜脈。九、開胸肺活檢【適應(yīng)證】1.嚴(yán)重的胸膜腔粘連、胸腔鏡無法進(jìn)入者。2.彌漫性肺疾病行肺活檢。3.肺內(nèi)孤立病灶，計(jì)劃明確診斷后立即行根治性肺切除術(shù)者。【禁忌證】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.心肺功能太差，不能耐受開胸手術(shù)者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位氣管插管全麻，側(cè)臥位（若雙側(cè)同時(shí)活檢可取仰臥位）。2.手術(shù)步驟（1）多為第6肋間、腋前線與腋后線之間切口，長(zhǎng)約10cm。逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，沿肋骨上緣切開肋間肌進(jìn)入胸腔。（2）用小號(hào)開胸器稍微牽開肋間4?5cm，探查并尋找病灶，用兩把大彎鉗楔形鉗夾含病灶的肺組織，用電刀沿大彎鉗切下要取材的肺標(biāo)本送病理檢査。（3）用小針1-0號(hào)絲線U形套疊縫合肺斷面。徹底止血，鹽水沖洗，在第7?8肋間按放一閉式引流管，逐層關(guān)胸。十、氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1.因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各種原因造成的上、下呼吸道阻塞。2.開胸手術(shù)病人術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果極差，在開胸手術(shù)結(jié)束后，立即做氣管切開，回病房后即可應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，往往經(jīng)過3?5d，可以安全度過術(shù)后可能發(fā)生的呼吸功能衰竭。此方法稱為“預(yù)防性氣管切開”，也起到擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的作用，【禁忌證】凝血功能障礙、有出血傾向者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備一般選用內(nèi)徑為8?10mm的氣管套管。使用前應(yīng)充氣檢查套管的氣囊有無破損。若為擇期氣管切開，可在手術(shù)前經(jīng)鼻或口做氣管插管，以保證通氣。2.麻醉與體位（1）麻醉：一般采用局麻，以1%?2%普魯卡因或利多卡因浸潤(rùn)頸前中線皮內(nèi)、皮下及筋膜下。（2）體位：最合適的體位是仰臥位，肩下墊高，使頭向后仰，充分暴露頸前部及氣管。助手固定病人頭部，使氣管與頸靜脈切跡（胸骨上切跡）同在正中線上。3.手術(shù)步驟（1）擇期氣管切開術(shù)①切口有橫、縱兩種切口，縱切口操作方便，橫切口優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后瘢痕輕。橫切口，以中線為中心，在胸骨頸靜脈切跡上3cm，沿頸前皮膚橫紋做對(duì)稱的橫切口，長(zhǎng)4?5cm；縱切口，在頸前正中，環(huán)狀軟骨至胸骨頸靜脈切跡上方，長(zhǎng)4?5cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺筋膜后，用拉鉤拉向兩側(cè)即可見兩側(cè)頸前肌接合于頸前正中的白線，此處稍向下凹。②用直血管鉗或直剪刀沿白線垂直上下分離，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側(cè)，兩側(cè)拉鉤用力要均勻，不要偏向一側(cè)。分離時(shí)術(shù)者應(yīng)隨時(shí)用左手示指摸清氣管的位置，避免方向偏差。肌肉分開后即達(dá)氣管前筋膜，頸前靜脈血管可予以結(jié)扎、切斷。氣管前壁顯露后，氣管前筋膜不須分離，可避免發(fā)生縱隔氣腫，亦可減少將氣管套管誤插入氣管前間隙的機(jī)會(huì)。③前壁充分顯露后，將經(jīng)口或經(jīng)鼻插入的氣管插管，向外拉至即將切開氣管切口平面的稍上方，仍保留在氣管內(nèi)，用尖刀在第2?4氣管環(huán)之間刺入，氣管切開約lcm，然后用組織鉗喪起氣管壁，用尖刀或剪刀在氣管前壁開成0.8-1cm直徑的圓形或卵圓形孔，吸除分泌物，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入氣管并撐開，將口徑合適的氣管套管經(jīng)開孔送入氣管內(nèi)。注意有時(shí)因開孔太小或病人用力咳嗽，會(huì)使氣管套管插入困難，致使套管從開口處滑出誤人到氣管前間隙內(nèi)。④氣管套管放好后，氣囊充氣，插入吸痰管吸出呼吸道內(nèi)積存的分泌物和血液，檢査通氣是否良好。若有經(jīng)口或鼻插管者，可拔去插管。氣管套管兩側(cè)皮膚各縫合1針。用布帶繞頸部，將氣管套管固定，用一剪口無菌紗布?jí)|于氣管套管與切口之間，結(jié)束手術(shù)。（2）緊急氣管切開術(shù)①在緊急氣管切開時(shí)，最好采用皮膚垂直正中切口，從喉切跡下2?3cm處起始，長(zhǎng)4?5cm。②仔細(xì)地保持在正中線，將手術(shù)刀在環(huán)狀軟骨下直接切人氣管。沿中線可切斷3個(gè)氣管環(huán)和其間的膜部。避免切開環(huán)狀軟骨。③將刀柄插入氣管切口中，略微旋轉(zhuǎn)即可將軟組織分開，使空氣經(jīng)創(chuàng)口自由進(jìn)出氣管。④插入氣管套管。后續(xù)操作與擇期氣管切開術(shù)相同。此手術(shù)目前多已由經(jīng)口插入氣管內(nèi)插管來替代，待迅速緩解了呼吸困難后再做擇期氣管切開術(shù)。只有受條件限制，情況危急時(shí)才采用。十一、纖維支氣管鏡檢查【適應(yīng)證】1.有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基礎(chǔ)上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要查明原因及病變部位。2.影像學(xué)資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內(nèi)塊影等，為發(fā)現(xiàn)病變和確定病變性質(zhì)。3.術(shù)前檢査及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌，為了明確病變位置，以判定能否手術(shù)切除和切除范圍。4.痰脫落細(xì)胞査到癌細(xì)胞，而胸部影像學(xué)資料陰性，為了尋找病灶，進(jìn)一步明確診斷，或通過激光血卟啉的方法，早期發(fā)現(xiàn)肺癌。5.放療、化療及手術(shù)療效觀察以及檢查有無復(fù)發(fā)、肉芽增生或狹窄等。6.經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢，可對(duì)支氣管鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進(jìn)行鏡下針吸活檢。7.原因不明的聲帶麻痹。8.上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。9.胸部手術(shù)后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時(shí)抽吸，以使肺復(fù)張。10.摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽鉭織。11.支氣管胸膜瘺者，通過支氣管鏡檢査發(fā)現(xiàn)瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。12.氣管支氣管內(nèi)的激光治療或近距離放射治療。13.協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。14.支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時(shí)可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療。【禁忌證】有下述情況應(yīng)嚴(yán)格掌握。1.上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴(yán)重或有高熱時(shí)。2.心肺功能嚴(yán)重減退者。3.大咯血者，應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行檢查，有出血傾向者要倍加謹(jǐn)慎。4.支氣管哮喘發(fā)作期。5.氣管狹窄者，不宜做狹窄遠(yuǎn)端的檢査。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前禁食4?6h。2.麻醉與體位（1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。（2）支氣管鏡插入路徑有二，即經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)操作者個(gè)人的習(xí)慣自行選擇。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（經(jīng)鼻腔入路時(shí)），選擇較寬側(cè)鼻腔，用1%麻黃堿噴鼻2-3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，2?3min后更換1次。②咽喉部麻醉，1%丁卡因噴霧3次，每次間隔3?4min。咽喉部噴霧時(shí)，讓病人做深吸氣動(dòng)作，并發(fā)“咿”的聲音。③聲門及氣管麻醉，有兩種，一種為氣管內(nèi)滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支氣管鏡到聲門部，然后通過支氣管鏡注入0.5%?1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一種為環(huán)甲膜穿刺麻醉，即用注射器在環(huán)甲膜處刺入氣管，注入（1.5%?1%丁卡因2ml，注藥后囑病人咳嗽，此法簡(jiǎn)單、確實(shí)，麻醉效果可靠。3.手術(shù)步驟（1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調(diào)節(jié)鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達(dá)喉部。（2）一般進(jìn)鏡15cm左右，可見到會(huì)厭。若見不到會(huì)厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內(nèi)。將鏡子從會(huì)厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時(shí)囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時(shí)將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。（3）鏡頭進(jìn)入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠(yuǎn)端調(diào)至自然位，視野對(duì)準(zhǔn)管腔，自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動(dòng)度、隆嵴是否尖銳等。（4）檢査支氣管時(shí)應(yīng)按順序進(jìn)行，一般先右側(cè)后左側(cè)，先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側(cè)，后患側(cè)，最后再重點(diǎn)檢查患病部位。如若患者體弱，可只重點(diǎn)檢査患側(cè)。（5）應(yīng)記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。應(yīng)根據(jù)臨床診斷決定是否進(jìn)行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時(shí)力爭(zhēng)在同一部位反復(fù)鉗取2?3塊。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應(yīng)先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無法鉗取，則用細(xì)胞刷進(jìn)行刷洗涂片，送病理檢査。（6）活檢后應(yīng)密切觀察片刻。如有出血致視野不清楚，可用鹽水沖洗。若無繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續(xù)不止，可局部注入麻黃堿一般均可止住。4.并發(fā)癥纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術(shù)操作不當(dāng)也會(huì)引起如下并發(fā)癥。（1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強(qiáng)行通過所致。出現(xiàn)瘙攣應(yīng)立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進(jìn)行檢查。（2）出血：是最常見的并發(fā)癥。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。檢査前要了解病人是否有凝血功能障礙，活檢時(shí)要盡量避開血管。（3）心律失常、心搏驟停，心律失常多發(fā)生于原有心臟病的病人，是支氣管鏡插入時(shí)的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致，如麻醉不完全，刺激強(qiáng)烈可引起反射性心搏驟停，此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。【注意事項(xiàng)】1.檢査后應(yīng)觀察0.5h，無不良反應(yīng)方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。2.檢査后2h內(nèi)禁食水，以免發(fā)生誤吸。3.檢查后一般會(huì)有短時(shí)間的痰中帶血，不須處理。若出血踅較多，應(yīng)給予止血藥物，并根據(jù)情況給予其他處理。十二、纖維食管鏡檢査【適應(yīng)證】1.吞咽困難或有食管梗阻的病人。2.X線鋇劑檢査懷疑食管癌的病人。3.X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)食管有局部外壓現(xiàn)象的病人。4.食管癌放射治療或手術(shù)切除后的病人，懷疑有復(fù)發(fā)時(shí)，可以通過鏡檢確定。【禁忌證】1.嚴(yán)重高血壓、心臟病、心肺功能不全者。2.主動(dòng)脈瘤壓迫食管者。3.食管入口處病變已造成阻塞，鏡體無法通過，觀察困難者，應(yīng)考慮改用硬質(zhì)食管鏡。4.尖銳異物或惡性病變?cè)斐墒彻艽┛渍唔毶饔茫蚶w維鏡檢須充氣注水，易加重縱隔感染。【操作方法及程序】麻醉與體位（1）麻醉：主要為局麻，用1%丁卡因2?3ml，噴于咽部黏膜，令病人含住藥液，不要吐出。間隔約3min重復(fù)噴霧，3?5次即可達(dá)到麻醉效果。最后將藥液咽下。（2）體位：病人在麻醉后取左側(cè)臥位，雙腿自然屈曲，全身放松。2.手術(shù)步驟（1）術(shù)者首先査看纖維鏡光源、吸引、吹氣、注水及調(diào)節(jié)旋鈕等裝置是否能正常運(yùn)行。然后立于病人頭端，面向病人，令病人輕輕咬住有孔道的牙墊，術(shù)者左手持鏡體旋轉(zhuǎn)處1右手將鏡頭彎曲成弧狀，經(jīng)牙墊孔道送入口腔。（2）撥動(dòng)下旋鈕使鏡頭伸直，沿咽后壁向下輕輕推進(jìn)，邊進(jìn)鏡邊觀察，至下咽部食管開口處，稍向鏡頭加壓力，待食管口開放或令病人做吞咽動(dòng)作，鏡頭即可順利進(jìn)入食管腔內(nèi)。（3）進(jìn)入食管后須間斷注入適量氣體，使食管擴(kuò)張，以保證鏡頭在直視下向前推進(jìn)和觀察病變。（4）先將鏡頭送達(dá)賁門部，看完賁門后再邊退邊細(xì)致觀察食管各段。發(fā)現(xiàn)病變后，測(cè)量其長(zhǎng)度及距切牙的距離，然后視具體情況進(jìn)行活檢。觀察無活動(dòng)出血，即可邊吸引邊退出纖維鏡。【注意事項(xiàng)】1.如無不良反應(yīng)，病人即可離去。如做活檢，囑進(jìn)軟食1?2d。2.充分清洗鏡體表面，沖刷腔道，并將其中水分吸干。遠(yuǎn)端鏡面涂蠟，鏡體擦油收藏保管。十三、縱隔鏡檢査縱隔鏡檢査術(shù)是一種用于上縱隔探査和活檢的手術(shù)技術(shù)，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結(jié)和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢査方法之一。【適應(yīng)證】1.肺癌術(shù)前縱隔淋巴結(jié)病理分期。2.原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)或腫物的診斷。【禁忌證】1.絕對(duì)禁忌證①嚴(yán)重的貧血或凝血功能障礙；②主動(dòng)脈瘤；③心肺功能不全。2.相對(duì)禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴(yán)重氣管偏位；③血管畸形；④縱隔纖維化；⑤伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位（1）麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，多為全麻。局麻：用0.5%?1%的普魯卡因20?30ml浸潤(rùn)縱隔。檢査過程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護(hù)蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢査過程中應(yīng)有麻醉師在場(chǎng)，有心血管疾患或一般情況差者，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好氣管插管等急救措施。全身麻醉：?jiǎn)吻粴夤懿骞苋砺樽砜墒箼z査安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，病人放松后便于縱隔鏡檢査的操作，如果發(fā)生氣胸等并發(fā)癥時(shí)也便下處理。（2）體位：病人仰臥，肩部墊高，頭部后仰，使頸部完全伸展，以便有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時(shí)，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5?6cm。手術(shù)野皮膚消毒范圍為上至下頜骨下緣，下至臍部平面，側(cè)面到兩側(cè)肩關(guān)節(jié)及腋前線。術(shù)者先站在病人左側(cè)，以便右手示指分離和探査，待放入縱隔鏡時(shí)，術(shù)者則應(yīng)位于病人頭部正上方。2.手術(shù)步驟（1）切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方1~2cm水平，做3?4cm頸部橫切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達(dá)氣管前筋膜。如遇到甲狀腺下靜脈血管出血，可予結(jié)扎切斷之。顯露并打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內(nèi)向下分離出血較少，且容易分離、要將氣管前和氣管兩側(cè)充分地鈍性分離，至接近隆嵴處，有時(shí)示指可捫及氣管的分叉。先用手指探査，無名動(dòng)脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動(dòng)，再向下可捫及主動(dòng)脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物，先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)做鈍性分離。（2）縱隔鏡下探査及活檢：將縱隔鏡小心插入已分離出的縱隔潛在通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探査過的區(qū)域。此時(shí)可用金屬吸引器頭來分離手指不能達(dá)到或不能分開的部位，緊貼氣管表面分離直到隆嵴水平、待找到須活檢的淋巴結(jié)或腫物后，用吸引器頭鈍性分離淋巴結(jié)與周圍的粘連，一般不需要將淋巴結(jié)完全分開、整個(gè)切除，通常顯露出1/3?2/3的淋巴結(jié)后就可對(duì)其進(jìn)行活檢。（3）活檢及止血：在活檢之前應(yīng)常規(guī)先用長(zhǎng)針對(duì)要取材的部位進(jìn)行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。如淋巴結(jié)較小或較硬，則用小號(hào)的活檢鉗夾取，如怕取材不夠可重復(fù)鉗取。如腫塊較大，分離得足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結(jié)，其取材活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結(jié)為2R、2L、4R、4L及7組前區(qū)的淋巴結(jié)。對(duì)于分離或活檢時(shí)的小血管出血，可用電凝吸引器電凝止血，或用銀夾止血。對(duì)于創(chuàng)面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。（4）縫合：待探査活檢完畢，觀察到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。對(duì)創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。為了避免切口及縱隔感染，可預(yù)防性使用2?3d抗生素。【注意事項(xiàng)】縱隔鏡檢査并發(fā)癥很少，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。1.大出血在鏡檢時(shí)易發(fā)生大出血的部位是右側(cè)氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右肺上葉動(dòng)脈的分支。奇靜脈易被誤認(rèn)為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢，活檢前用長(zhǎng)針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。該部位的淋巴結(jié)常與肺動(dòng)脈關(guān)系緊密，因此若活檢過深或過度牽拉也會(huì)導(dǎo)致誤傷。2.食管損傷3.氣管、支氣管的損傷4.喉返神經(jīng)損傷5.氣胸6.縱隔及切口感染第2章胸壁手術(shù)一、先天性胸壁畸形矯正術(shù)（—）漏斗胸矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷明確漏斗胸。2.有較重的呼吸循環(huán)癥狀，易發(fā)生疲勞倦怠，影響患兒發(fā)育者，為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。3.有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負(fù)擔(dān)較大者。4.因美容需求要求矯形者。5.漏斗胸指數(shù)F2I>0.21，胸脊間距5?7cm者。6.手術(shù)時(shí)期以3歲以上為宜，最好在6?8歲。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術(shù)，限于12歲以下兒童。【禁忌證】無明確的禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前有呼吸道感染者，應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制并穩(wěn)定1周后再手術(shù)。（2）心臟聽診有雜音者應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢査，以確定是因心臟受胸骨壓迫所致還是合并有先天性心臟病。（3）重癥患者應(yīng)做肺功能檢査，作為評(píng)定肺功能改善指標(biāo)。（4）術(shù)前1d應(yīng)用抗生素。2.麻醉與體位（1）氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。（2）游離胸肌：切開皮膚、皮下組織、肌層，向兩側(cè)游離胸肌，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。（3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。以胸骨翻轉(zhuǎn)法在第2肋水平橫斷胸骨，保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈。胸骨翻轉(zhuǎn)后，根據(jù)畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。以胸骨抬舉法在胸骨凹陷上方進(jìn)行楔形截骨后縫合，克氏針橫穿胸骨，其兩端分別固定在兩側(cè)肋骨的高點(diǎn)處，在肋軟骨骨膜下修剪，縫合固定。也可用非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉法，僅在胸廓兩側(cè)腋前、中線間第4肋間水平，經(jīng)胸骨后引導(dǎo)穿過一個(gè)特制支撐桿，支撐胸廓矯形滿意后固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合肋軟骨骨膜及切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。如術(shù)式為胸骨翻轉(zhuǎn)法，術(shù)畢用胸壁外固定架牽引固定4?6周。【注意事項(xiàng)】1.漏斗胸合并有先天性心臟內(nèi)畸形，可考慮同時(shí)或分期矯正。2.術(shù)中注意要點(diǎn)。（1）術(shù)中游離胸膜時(shí)操作要輕柔，盡量避免胸膜破裂及肋間血管損傷。（2）胸骨翻轉(zhuǎn)法游離胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈時(shí)，其分支要結(jié)扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長(zhǎng)度要夠，以免翻轉(zhuǎn)時(shí)過分牽拉導(dǎo)致?lián)p傷或斷裂。（3）手術(shù)操作要嚴(yán)格保證無菌操作，防止感染導(dǎo)致矯形失敗。（4）行胸骨抬舉法時(shí)胸骨支撐桿要縫合固定在骨膜、肌肉上，避免松脫。3.術(shù)后處理。（1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當(dāng)加壓包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流條可放置3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。（3）適當(dāng)給予止痛藥，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。（4）術(shù)后平臥1周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。術(shù)后30d可正常活動(dòng)，術(shù)后2?3年可拆除金屬支撐條。（二）雞胸矯正術(shù)【適應(yīng)證】與漏斗胸基本相同，畸形顯著者均可考慮做矯形手術(shù)。因癥狀較輕，手術(shù)年齡可較漏斗胸推遲。【禁忌證】無明確的禁忌證。【操作方法及程序】 主要有胸骨翻轉(zhuǎn)法和胸骨沉降法2種。1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前全面檢査心、肺功能，因雞胸患者可以合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。（2）其他參見漏斗胸，2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口，采用胸骨正中切口或雙側(cè)乳房下橫切口。（2）游離皮下組織及胸肌：范圍與漏斗胸相同。（3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉(zhuǎn)法與漏斗胸基本相同，胸骨適當(dāng)削平。胸骨沉降法與漏斗胸的胸骨抬舉法基本相同。在骨膜下游離肋軟骨，根據(jù)胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋間平行胸骨前板或后板橫行楔狀截骨；胸骨旋轉(zhuǎn)做胸骨偏置楔狀截骨。肋軟骨根據(jù)情況切除固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）肋軟骨的切除要適當(dāng)。雞胸的肋骨及肋軟骨過長(zhǎng)情況與漏斗胸不同，其上部肋骨及肋軟骨長(zhǎng)，下部肋骨及肋軟骨比較短，在切除過長(zhǎng)的肋軟骨時(shí)應(yīng)注意這一特點(diǎn)。（2）行胸骨沉降法時(shí)應(yīng)注意胸骨后與心臟之間有無肺組織存在，假如沒有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。（3）在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，非對(duì)稱性雞胸患兒做了單側(cè)肋軟骨切除矯形后，未切除側(cè)肋軟骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一側(cè)傾斜，最終可致畸形較術(shù)前更嚴(yán)重。為避免此種情況，術(shù)中應(yīng)考慮同時(shí)切斷對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的肋軟骨。2.術(shù)后處理同漏斗胸。二、胸廓出口綜合征手術(shù)胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉、伸展斜角肌、加強(qiáng)肩帶肌的力量、糾正不良姿勢(shì)等。經(jīng)保守治療大多數(shù)患者的癥狀可緩解或治愈。大約10%患者無效而采用外科治療，常用的手術(shù)方法有前斜角肌切斷術(shù)和第1肋切除術(shù)。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。（一）前斜角肌切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經(jīng)者。2.經(jīng)檢査確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。3.臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。【禁忌證】無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)手術(shù)須進(jìn)行血常規(guī)、生化、心電圖檢査外，術(shù)前1d應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。2.麻醉與體位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰臥位，術(shù)側(cè)肩墊高30°，頭偏向健側(cè)。3.步驟（1）切口；在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露前斜角肌：切斷頸闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時(shí)切斷并向內(nèi)側(cè)牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結(jié)扎切斷頸橫動(dòng)脈，顯露出前斜角肌肌腱。（3）切斷前斜角肌：前斜角肌前方有膈神經(jīng)，予以牽開。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈，可觸及，分開前斜角肌與動(dòng)脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。（4）縫合肌層及皮膚：肌層下安置橡皮引流條。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷膈神經(jīng)和鎖骨下血管。2.術(shù)后處理（1）術(shù)后第2天注意傷口引流，可拔除引流條。 （2）術(shù)后早期注意患肢功能鍛煉。（二）頸肋切除術(shù)【適應(yīng)證】術(shù)前檢査證實(shí)異常的頸肋是主要壓迫原因。【禁忌證】無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。【操作方法及程序】1，術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位同前斜角肌切斷術(shù)。3.手術(shù)步驟（1）在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露頸肋并切除。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內(nèi)側(cè)牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。（3）縫合肌層皮膚，放置引流條。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。（2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。2.術(shù)后處理同前斜角肌切斷術(shù)。（三）經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)【適應(yīng)證】檢査證實(shí)第1肋骨是導(dǎo)致本癥的重要原因。【禁忌證】無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位（1）麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。（2）體位：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢的前臂牽拉外展90度。3.手術(shù)步驟（1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長(zhǎng)10cm。（2）顯露第1肋骨。切開皮膚、皮下組織，將縱行的胸外側(cè)動(dòng)靜脈切斷、結(jié)扎，不切斷肌肉，分離肌間隙的疏松結(jié)締組織直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分離直到第1肋，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經(jīng)。（3）第1肋骨游離切除。將第1肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第1肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離后，在第1肋骨中部將其切斷，用庫(kù)克鉗牽拉第1肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨胸骨附著處；第1肋骨的后部用庫(kù)克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第1肋骨處。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。（4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特點(diǎn)并仔細(xì)辨認(rèn)，以防誤將第2肋當(dāng)作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點(diǎn)旁，后面有鎖骨下動(dòng)脈，其后端及第1胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)血管束與第1肋骨的解剖關(guān)系，輕柔解剖，術(shù)中一定保持在骨膜下進(jìn)行剝離，避免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈。（3）用骨膜起子剝離開中斜角肌第1肋骨附著處，避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。（4）顯露胸肋關(guān)節(jié)，咬除肋骨頸、頭部時(shí)，避免損傷胸1和頸8神經(jīng)根。（5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨癡或“新生”肋骨。（6）術(shù)畢徹底止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經(jīng)束粘連復(fù)發(fā)。2.術(shù)后處理（1）引流管接負(fù)壓吸引，保持引流通暢。（2）注意術(shù)側(cè)上肢早期功能鍛煉。三、胸壁腫瘤切除，胸壁重建【適應(yīng)證】1.胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。2.某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對(duì)放、化療較敏感，術(shù)前應(yīng)輔助放療或化療，再手術(shù)。3.胸壁轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍，或?yàn)榫徑馓弁窗Y狀、改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。【禁忌證】1.胸壁轉(zhuǎn)移瘤范圍廣。2.原發(fā)腫瘤未能控制。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）常規(guī)呼吸功能、心血管功能檢查。（2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。對(duì)呼吸道有感染者，術(shù)前應(yīng)積極控制，穩(wěn)定1周后再手術(shù)。（3）腫瘤局部有炎癥或感染時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。（4）胸壁惡性腫瘤術(shù)前根據(jù)病理類型給予輔助放療或化療。（5）預(yù)行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設(shè)計(jì)或異體材料的準(zhǔn)備。2.麻醉與體位（1）麻醉：根據(jù)腫瘤的尤小、切除范圍，采用局麻或全身麻醉。（2）體位，根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：根據(jù)腫瘤的范圍確定切口。當(dāng)腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時(shí)，可沿瘤體的長(zhǎng)徑做切口。若腫瘤已累及皮膚，應(yīng)沿瘤體的長(zhǎng)徑做梭形切口，切緣距腫瘤3cm以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。（2）顯露腫瘤：良性腫瘤肌層未受侵犯時(shí)，將正常的肌層向兩側(cè)游離，顯露出腫瘤。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。（3）切除腫瘤：多數(shù)良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。惡性腫瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當(dāng)?shù)姆尾糠智谐＃?）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時(shí)，應(yīng)游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時(shí)，須顯露上至胸鎖關(guān)節(jié)，下達(dá)肋弓后，切除胸骨。術(shù)中避免損傷胸膜。（5）胸壁缺損的修復(fù)與重建：胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時(shí)，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如Marlex網(wǎng)、金屬等，維持胸壁的連續(xù)性、穩(wěn)定性。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。根據(jù)需要放置切口、胸腔引流管。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn) （1）要充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。（2）用Gore-tex或Marlex網(wǎng)等作為胸壁缺損支持材料，應(yīng)保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。（3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。2.術(shù)后處理（1）大塊胸壁缺損或胸骨全切重建后，如發(fā)生反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機(jī)支持呼吸1?5d，待胸壁穩(wěn)定后，再拔除氣管插管。（2）手術(shù)完畢后要適當(dāng)加壓包扎，松緊應(yīng)適度。（3）術(shù)后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防滲液多，影響胸壁重建處的愈合或?qū)е虑锌诟腥尽＃?）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。四、胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)【適應(yīng)證】1.胸壁結(jié)核性膿腫或結(jié)核性慢性竇道診斷明確者。2.患者病情已較穩(wěn)定，肺及其他器宮無活動(dòng)性結(jié)核性病變者。【禁忌證】1.病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動(dòng)性結(jié)核病灶者，暫不行手術(shù)治療。2.局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）根據(jù)病人情況，術(shù)前抗結(jié)核治療2?4周。2.麻醉與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未被病灶侵犯，沿膿腫的長(zhǎng)軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應(yīng)以病灶的長(zhǎng)軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。（2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側(cè)游離，盡量不要切入膿腔，如膿腫已破，則清除膿液及干酪樣物。（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時(shí)較細(xì)，須細(xì)心尋找才能發(fā)現(xiàn)。（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及覆蓋于深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開，徹底刮除肉芽組織及切除全部膿腔壁。局部用溫鹽水沖洗。可游離附近肌瓣，填充在膿腔內(nèi)。（5）縫合切口：必要時(shí)安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）術(shù)中必須仔細(xì)尋找竇道，徹底清除病灶，掀開所有蓋在病灶上的組織，使膿腔呈碟形。（2）手術(shù)部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。如胸壁軟組織不能直接壓附于膿腔底，可在鄰近切取帶蒂肌瓣填充，消滅殘腔。2.術(shù)后處理（1）全身繼續(xù)用抗生素2周，抗結(jié)核藥物應(yīng)用半年至1年。（2）適時(shí)拔除切口引流條。持續(xù)加壓包扎2周。五、胸膜剝脫術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性膿胸，肺內(nèi)無活動(dòng)性病灶，肺內(nèi)無空洞，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計(jì)肺組織能擴(kuò)張者。2.慢性膿胸，無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。3.機(jī)化性和凝固性血胸患者。4.特發(fā)性胸膜纖維化患者。【禁忌證】1.有急性感染灶存在。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做痰液和胸液檢査，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細(xì)胞。痰液中應(yīng)無抗酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無惡性腫瘤細(xì)胞。行胸部平片檢査，肺內(nèi)應(yīng)無活動(dòng)性結(jié)核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢査可顯示患側(cè)有無空洞及其他肺內(nèi)病變。纖維支氣管鏡檢査對(duì)排除支氣管內(nèi)病變十分重要。結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療2?4周以上，至血沉接近正常。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。2.麻綷與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）側(cè)臥位，常用后外側(cè)切口。3.手術(shù)步驟（1）經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離。（2）切除肋骨，切開骨膜，進(jìn)入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時(shí)糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動(dòng)靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會(huì)遇到一個(gè)增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會(huì)合處的標(biāo)志，即膿腔的邊緣。超過此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。（4）右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動(dòng)脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離，看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應(yīng)注意保護(hù)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和唳返神經(jīng)。（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個(gè)隧道，然后擴(kuò)大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對(duì)側(cè)胸壁上，互相捏擠移動(dòng)，完成胸頂剝離。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能肓目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時(shí)應(yīng)從前面心包開始，注意保護(hù)膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應(yīng)找準(zhǔn)界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷腩肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應(yīng)停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護(hù)后面的膈肌附著點(diǎn)。在右胸手術(shù)時(shí)，解剖后縱隔應(yīng)注意保護(hù)食管和胸導(dǎo)管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細(xì)。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應(yīng)吸浄膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進(jìn)行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達(dá)臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個(gè)纖維層后，仍有漏氣的裂口應(yīng)用小圓針細(xì)絲線仔細(xì)縫合。最后分開葉間裂中的粘連。（9）手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢査并縫扎細(xì)支氣管漏氣部位，電凝止血，用14000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管，必要時(shí)負(fù)壓吸引。（10）對(duì)于病程長(zhǎng)、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術(shù)直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個(gè)臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板影響膈肌活動(dòng)，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。（11）如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔下的肺組織有嚴(yán)重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術(shù)的同時(shí)可做肺葉切除術(shù)或全胸膜肺切除術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴(kuò)張。如果下葉充分?jǐn)U張后仍留有殘腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后處理（1）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選用敏感抗生素，結(jié)核性膿胸應(yīng)給予抗結(jié)核治療3?6個(gè)月。（2）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當(dāng)胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時(shí)，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔。2.主要并發(fā)癥（1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。如果手術(shù)后每小時(shí)胸腔引流出的血性液體達(dá)200ml，應(yīng)立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關(guān)胸前止血不徹底，經(jīng)非手術(shù)治療無效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)定者，在充分準(zhǔn)備的情況下，可以再次開胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導(dǎo)管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復(fù)張。伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療時(shí)應(yīng)先做引流，待病情穩(wěn)定后再做支氣管胸膜瘺修補(bǔ)，帶蒂肌瓣、大網(wǎng)膜填塞和（或）胸廓成形術(shù)。六、肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù)通過轉(zhuǎn)移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形術(shù)造成的術(shù)后畸形，而且可以一期完成手術(shù)。肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術(shù)可以單獨(dú)用來治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術(shù)和胸膜剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網(wǎng)膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉填充整個(gè)胸腔，根據(jù)手術(shù)和尸體材料測(cè)量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側(cè)胸腔的30%?40%，前鋸肌10%?15%，胸大肌20%?30%，胸小肌0?2%，大網(wǎng)膜5%?15%和腹直肌5%?15%。背闊肌的血液供應(yīng)主要來自胸背動(dòng)脈，胸大肌來自胸肩峰動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈分支，腹直肌由腹壁上動(dòng)脈供血。用來填充膿腔的肌肉，必須保護(hù)好血管蒂。大網(wǎng)膜可用來包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術(shù)后48h，蓋在支氣管殘端的大網(wǎng)膜即有新生血管形成，用大網(wǎng)膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網(wǎng)膜可經(jīng)皮下隧道或經(jīng)膈肌的腹側(cè)造孔進(jìn)入胸腔。解剖分離大網(wǎng)膜時(shí)要特別注意預(yù)防腹腔感染、胃扭轉(zhuǎn)、胃穿孔、膈疝和大網(wǎng)膜血管蒂受擠壓、扭曲引起壞死等并發(fā)癥。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動(dòng)用大網(wǎng)膜。【適應(yīng)證】與胸廓成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相似，更適于治療手術(shù)后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術(shù)后的慢性膿胸。用于治療術(shù)后膿胸時(shí)，良性疾病術(shù)后3個(gè)月施行。惡性疾病手術(shù)后需6-12個(gè)月，證明全身無轉(zhuǎn)移、局部無復(fù)發(fā)之后方可進(jìn)行手術(shù)。【禁忌證】1.有急性感染灶存在。2.身體虛弱，全身情況差，難以承受大手術(shù)。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。（2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發(fā)熱、食欲不振等中毒癥狀，應(yīng)改善引流或做開窗引流，待癥狀控制后再行手術(shù)治療。（3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需2?4周，使血沉接近正常。（4）根據(jù)膿腔造影、CT掃描和MRI檢査的結(jié)果，判斷膿腔的大小及部位，認(rèn)真設(shè)計(jì)填充膿腔所需肌瓣。2.麻醉與體位氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)膿腔的部位選用不同體位，一般采用側(cè)臥位或平臥，患側(cè)墊高45°體位。3.手術(shù)步驟（1）手術(shù)后膿胸患者，可由原切口進(jìn)胸。進(jìn)胸后清除不健康的肉芽組織，然后溫鹽水濕敷，電凝止血。（2）以左下肺切除后膿胸為例，用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。（3）右上肺切除后膿胸從腋窩前面進(jìn)胸，在保留胸大肌血液供應(yīng)的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點(diǎn)離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，將胸大肌全部轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)，封閉右上葉支氣管殘端瘺口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創(chuàng)和修剪、縫補(bǔ)支氣管殘端瘺口是必不可少的。（4）右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，也可取后外側(cè)切口，充分解剖、分離前鋸肌和背闊肌。因?yàn)榍颁徏『捅抽熂〉难汗?yīng)都來自胸背動(dòng)脈，但由于開胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對(duì)前鋸肌影響較小。為了防止對(duì)肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第2肋骨7cm—段作為肌瓣進(jìn)胸的入口。膿腔徹底清創(chuàng)，支氣管殘端修剪縫合后，用轉(zhuǎn)移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時(shí)入胸充填膿腔。（5）全肺切除后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌經(jīng)不同入口填入胸腔。（6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，電新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網(wǎng)膜。也可由胸腹兩組手術(shù)人員來完成。（7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，徹底飧創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎。【注意事項(xiàng)】術(shù)中注意要點(diǎn)（1）后外側(cè)切口開胸手術(shù)后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠(yuǎn)端的背闊肌血液供應(yīng)已不是原來的胸背動(dòng)脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動(dòng)脈供血，不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來充填下胸部膿腔。（2）胸壁肌肉向胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的徑路應(yīng)根據(jù)肌肉血供來確定，必須保證血管蒂絕對(duì)無張力，不受擠壓，無扭曲。通過胸壁時(shí)常須切除1?2根7cm長(zhǎng)的一段肋骨，以使肌瓣進(jìn)入胸腔、（3）膿腔填充之前必須做徹底清創(chuàng)、止血，盡量少用不吸收的絲線結(jié)扎，不用粗絲線做結(jié)扎、縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上，如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長(zhǎng)度7.5?10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對(duì)患者的外觀影響較小。2.術(shù)后處理（1）胸腔和膿腔放置引流管，接負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7?10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。（2）應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。七、胸廓成形術(shù)【適應(yīng)證】1.纖維空洞型肺結(jié)核患者。2.肺結(jié)核合并結(jié)核性膿胸者。3.不宜做一側(cè)全肺切除者。【禁忌證】1.第4后肋以下的空洞和結(jié)核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。2.纖維干酪病灶，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管狹窄，肺不張，多發(fā)厚壁空洞。3.伴有結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，大量咯血或痰多者。4.青少年病人選擇此手術(shù)須慎重，因可能引起嚴(yán)重胸廓畸形。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者應(yīng)做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查。（2）做心、肺功能檢查。（3）選擇有效的抗結(jié)核藥物和抗生素。（4）注意其他臟器疾病的治療。判斷肝腎功能不全及損害的程度，這對(duì)手術(shù)成敗影響很大。有糖屎病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）體位取側(cè)臥位，腋下置一小枕墊，可使術(shù)側(cè)肋間隙變寬。3.手術(shù)步驟（1）切口為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，繼續(xù)向上切除第3、2、1肋骨。應(yīng)切除肋骨后端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為避免胸壁的不穩(wěn)定性和引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，一次切除肋骨數(shù)應(yīng)為3-5根，否則易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。在上位肋骨的附著點(diǎn)后分開前鋸肌，于骨膜下切除整個(gè)第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經(jīng)過，前斜角肌肌腱附著點(diǎn)之后為鎖骨下動(dòng)脈，第1肋后端及第1胸椎橫突前為臂叢神經(jīng)根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時(shí)，必須注意保護(hù)上面的血管、神經(jīng)，在骨膜鞘中操作可避免對(duì)它們的損傷。先將第1肋骨前緣下的骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導(dǎo)下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時(shí)，宜先剝離前斜角肌結(jié)節(jié)的兩側(cè)部分，待有空隙時(shí)，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，此時(shí)鎖骨下動(dòng)脈、靜脈及臂叢神經(jīng)可被推開。從后方將第1肋骨剪斷或用線鋸鋸斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助于暴露和分離前肋骨軟骨關(guān)節(jié)。（3）肋骨切除后徹底止血，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，一般不放置引流，有胸膜破裂時(shí)，應(yīng)放置胸腔閉式引流。（4）根據(jù)病人恢復(fù)情況，一般在術(shù)后3周行第二期胸廓成形術(shù)，經(jīng)原切門切開，但最上部可不切開，切除第4-7肋或第5?8肋后端，前端要保留適當(dāng)長(zhǎng)度，保留的民度自上而下遞增，但最長(zhǎng)的一根不應(yīng)超過腋中線，術(shù)終加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1.鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，注意姿勢(shì)的矯正，盡量保持頭正肩平，減少脊柱彎曲，加強(qiáng)體療鍛煉，防止嚴(yán)重胸廓畸形。2.分期手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)拍胸部X線片，如發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)或?qū)?cè)有病變蔓延，應(yīng)停止第二期手術(shù)，待新病灶吸收或穩(wěn)定后再手術(shù)。3.胸廓成形術(shù)后，結(jié)核病灶仍在體內(nèi)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9-12個(gè)月，休養(yǎng)1年，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)，每隔3個(gè)月復(fù)査1次，待病人已無癥狀、血沉正常、痰菌轉(zhuǎn)為陰性、體重增加、X線胸片無特殊異常后，可逐漸恢復(fù)工作。第3章肺手術(shù)一、肺切除術(shù)肺切除術(shù)是治療肺部疾患的一個(gè)重要手段。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因?yàn)椋孩俜窝鼙谳^體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動(dòng)脈為著；②近心臟的大的肺靜脈損傷時(shí)，