胸外泌尿科臨床技術操作規范2023版市人民醫院醫院資料僅供參考第一篇胸外科（第9頁）目 錄第1章各種檢査術―、胸腔穿刺術. 二、胸腔閉式引流術. 三、胸腔開放引流術 四、縱隔引流術. 五、經皮針刺肺活檢. 六、胸膜針刺活檢術七、斜角肌淋巴結活檢術 八、前縱隔切開活檢九、開胸肺活檢十、氣管切開術 十一、纖維支氣管鏡檢査十二、纖維食管鏡檢査 十三、縱隔鏡檢査. 第2章胸壁手術. 一、先天性胸壁畸形矯正術 二、胸廓出口綜合征手術 三、胸壁腫瘤切除、胸壁重建 四、胸壁結核病灶清除術五、胸膜剝除術六、肌瓣和大網膜填塞胸腔術. 七、胸廓成形術 第3章肺手術. —、肺切除術. 二、縱隔淋巴結清掃術. 三、肺尖部痛切除術. 四、肺大皰切除術.五、肺減容手術六、氣管袖式切除術. 七、肺包蟲囊腫切除術. 第4章食管手術一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺手術. 二、經胸途徑食管肌層切開術.三、食管憩室切除術. 四、胃底折疊術.五、Belsey4號胃底折疊術六、食管平滑肌瘤摘除術七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合術八、經胸全胃切除、食管-空腸吻合術.九、食管切除、食管-胃胸內吻合術十、食管切除、食管胃頸部吻合術十一、結腸代食管術.第5章其他手術. ―、胸導管結扎術.二、先天性膈疝修補術.三、創傷性膈疝（腸肌破裂）修補術.四、膈肌膨出折疊術. 五、胸腺切除術六、縱隔神經源性腫瘤切除術.七、縱隔食管囊腫切除術八、電視胸腔鏡手術.泌尿科（145頁）第一章泌尿外科基本技術操作一、導尿術二、膀胱鏡檢三、尿道擴張四、恥骨上膀胱造口術五、恥骨上膀胱穿刺造口術泌尿、男生殖系統特異性感染的手術治療一、腎結核的手術治療（一） 腎結核腎切除術（二） 腎結核腎部分切除術（三） 腎結核病灶清除術二、附睪結核附睪切泌尿系統結石治療術

第一篇胸外科第1章各種檢查術一、胸腔穿刺術【適應證】1.有胸腔積液者，為明確其積液的性質或抽出胸腔積液以便檢査肺部情況。2.通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側或雙側氣胸、血胸或血氣胸。3.緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。4.向胸腔內注射抗腫瘤或促進胸膜粘連的藥物?！窘勺C】無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備（1）穿刺點的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第7.8肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據胸透或正側位胸片、超聲定位。（2）胸腔穿刺包：由各醫院自備或使用一次性胸穿包。2.麻醉與體位（1）麻醉，皮膚消毒，鋪單后，用1%?2%利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實已進入胸腔后拔出麻醉針頭。（2）體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。3.手術步驟（1）局部麻醉后，應用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進入，針頭應沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進入胸膜腔的標志，避免進針過深而傷及肺組織。有經驗的醫師在針頭刺入胸膜腔時能感到落空感，表明針頭已進入胸腔。也可采用帶有一定負壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進入胸膜腔。（2））當術者調整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過10cm長的乳膠管與一個30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管繼續抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成?！咀⒁馐马棥?.穿刺過程中應嚴密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對于有緊張心理的個別病人應事先消除畏懼，穿刺過程中如發生暈針或暈厥，應立即停止操作，并進行相應的處理。2.穿刺針進入胸腔不宜過深，以免損傷肺組織。一般以針頭進入胸腔0.5?1.0cm為宜。在抽吸過程中，肺的復張牽拉刺激會導致病人咳嗽，應將針頭迅速退到胸壁內，待病人咳嗽停止后再進針抽吸。3.每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過1000ml，以后每次抽液不超過1500ml。若因氣胸或積液使肺長期受壓，抽吸時速度不要過快，以免復張性肺水腫發生，當病人主訴胸悶難受時則應停止操作。二、胸腔閉式引流術【適應證】1.中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。2.氣胸經胸膜腔穿刺術抽氣肺不能復張者。3.血胸（中等量以上）。4.膿胸或支氣管胸膜瘺。5.乳糜胸。6.升胸手術后?！窘勺C】1.凝血功能障礙或有出血傾向者。2.肝性胸腔積液，持續引流可導致大量蛋白質和電解質丟失者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備（1）認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢査協助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。（2）準備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細的引流管；引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管，外接閉式引流袋或水封瓶。（3）張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓。2.麻醉與體位（1）麻醉1%?2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進針并行試驗性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。（2）體位：半臥位。氣胸引流穿刺點選在第2肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點選在第7-8肋間腋中線附近；局限性積液須依據B超和影像學資料定位。3.手術步驟（1）沿肋間做2?3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進入胸腔。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。（2）用止血鉗撐開、擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應進入胸內3cm左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調整引流管的位置。（3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢査各接口是否牢固，避免漏氣。（4）也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內；另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內送入引流管。（5）如須經肋床置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長5-7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2?3cm長的肋骨。經肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。2?3周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流?！咀⒁馐马棥砍Ｒ姷牟l癥如下。1.幻流不暢或皮下氣腫 多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔拉于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3.胸腔感染長時間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4.復張性肺水腫對于肺萎陷時間較長者，排放氣體或液體速度不能過快，交替關閉、開放引流管，可預防縱隔擺動及肺水腫的發生。5.膈肌、肝臟或肺損傷。三、胸腔開放引流術【適應證】1.急性膿胸經胸腔閉式引流3?4周，臟胸膜與壁胸膜粘連，縱隔已固定，引流管中水柱波動消失，但仍有膿液潴留或膿液黏稠、引流不暢，可以將閉式引流改為開放引流。特別是合并有支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺的慢性膿胸病人，在全身情況不宜進行胸部大手術時，開放引流可以使引流更通暢，進一步減輕中毒癥狀，改善全身狀況，使膿腔進一步縮小，為下一步手術治療做準備。開放引流后，病人換管容易，行動方便。2.結核性膿胸混合感染，經閉式引流，膿液較多或膿液黏稠，膿胸已趨于局限，縱隔已固定。【禁忌證】無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢査確定膿腔部位、范圍及膿腔最低處。術前1?2d給予抗生素，結核病患者加用抗結核藥物。2.麻醉與體位局麻或全麻均可，側臥位。3.手術步驟（1）于膿腔最低位，沿選定的肋骨走行方向做一長6-8cm皮膚切口，切開肌肉、顯露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4~5cm長的肋骨，由肋骨床進胸腔。（2）探査膿腔的容量、有無異物或支氣管胸膜瘺。吸凈膿液和塊狀的纖維膿苔沉著。膿腔大者可用長彎鉗協助探査。用溫鹽水反復沖洗膿腔，但有支氣管胸膜瘺者應堵住瘺口。（3）引流管內徑應盡可能大（>1.0cm），剪1?2個側孔，胸內管長3?4cm，胸壁外管長約2cm，不要留得過長以免影響敷料包扎，管壁用別針固定，縫合引流管周圍的胸壁軟組織及皮膚數針?！咀⒁馐马棥?.根據分泌物的多少決定更換敷料的頻度。術后初期，膿液較多，每日更換敷料2?3次，以免膿液浸漬皮膚，導致皮炎。膿液減少后可每日或隔日1次。2.引流不暢時，隨時調整引流管，沖洗及更換引流管。3.膿腔體積小于10ml時，可拔除引流管，改用凡士林紗條引流或更換為較細的引流管。4.伴有支氣管胸膜瘺的病人，須等膿腔相對無菌、肉芽生長、支氣管瘺口逐漸縮小、膿腔逐步變小后，再用肌肉及大網膜組織移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）術使其愈合。四、縱隔引流術【適應證】1.縱隔氣腫（氣管、支氣管損傷后）導致縱隔器官受壓，影響心肺功能者。2.縱隔感染局限形成縱隔膿腫者。3.采用胸骨正中切口的縱隔手術。【禁忌證】無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位局麻或氣管插管全麻。仰臥位肩部墊高。2.手術步驟（1）切口位于胸骨切跡上1?2cm，為3-4cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，分開胸骨舌骨肌束，剪開氣管前筋膜，用手指在氣管前間隙內向下鈍性分離，達氣管分叉平面，使氣體充分溢出減壓。引流的關鍵在于氣管前筋膜一定要打開。如有分泌物要沖洗干凈。（2）置入內徑0.5-0.8cm的軟乳膠管，縫合切口，固定引流管。（3）如縱隔膿腫在側方，則病人頭偏向健側，取患側鎖骨上切口，并切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭，沿氣管側方用手指鈍性分離，穿刺證實分到膿壁后，用長血管鉗分破膿腫壁，用手指探査膿腔，進一步擴大引流口，吸除膿液，反復沖洗后，放置引流管1?3根。（4）縱隔腫瘤手術、胸內甲狀腺腫切除術等，多采用劈胸骨切口，術畢應在胸骨后置入長而有側孔的前縱隔引流管，管外端由劍突下上腹壁另戳口引出體外連接于水封瓶。術中如有一側胸膜破裂，應在該側另置一常規胸膜腔閉式引流管。五、經皮針刺肺活檢經皮針刺肺活檢是肺內病變的一種檢査方法，該操作簡單、迅速，有較高的診斷價值。但是該操作有發生某些并發癥的危險，須嚴格掌握適應證和禁忌證?！具m應怔】1.懷疑周邊型肺癌。2.懷疑肺轉移性病變。3.雙側或不能切除的肺惡性病變須做病理學診斷者。4.懷疑肺上溝瘤。5.長期不吸收的局限型肺內感染性病變。6.有嚴重內科疾病影響開胸術者。7.細菌和真菌可經纖支鏡肺泡灌洗液檢測進行鑒定。而寄生蟲（尤其是肺棘球蚴?。┬写┐淌清e誤的。8.取活細胞做組織培養，研究免疫、放射、化學藥物敏感度?！窘勺C】1.可以用其他方法作出診斷的肺部病變。2.病變附近存在有肺氣腫、肺大皰。3.懷疑血管性病變，如血管瘤、肺動靜脈瘺。4.懷疑肺囊性病變，如肺棘球蚴病、支氣管肺囊腫。5.患者系出血體質，有出血傾向，或存在凝血機制障礙，或正在進行抗凝治療。6.對側曾行全肺切除。7.透視下正側位均不能清楚地顯示病變。8.患者不合作，不能控制咳嗽，有嚴重心肺功能不全，如肺動脈高壓、心肺儲備能力差等?！静僮鞣椒俺绦颉磕壳埃?種方法進行經皮肺穿刺活檢，①細針（fineneedle）抽吸；②切割針（cuttingneedle）采取組織；③高速空氣環鉆（trephine）獲取組織塊。1.細針抽吸細胞多用內徑0.6cm，長度分別為10cm、12cm16cm帶針芯的穿刺針。細針口徑細，組織創傷小，并發氣胸、出血、空氣栓塞機會少。但是細針采取的組織少，對于較硬韌的病變常不易刺入，故診斷率受到一定的影響。細針抽吸操作的具體步驟如下。（1）攝胸部后前位、側位X線片或胸部CT，明確病變的解剖部位。（2）操作前3h禁食，精神過于緊張者可口服地西泮2.5mg。（3）操作時患者臥于操作臺，前入路、后入路、側入路均可采取，以最方便和最近的徑路進入，病側應靠近操作者。（4）透視下用止血鉗頂端確定胸壁針刺位置，皮膚消毒鋪巾后局部浸潤麻醉直達胸膜層。（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，兩端有圓形金屬環以固定穿刺針）將帶有針芯的穿刺針（一般用9號腰穿針，內徑為0.6mm）沿肋骨上緣刺入，方向與操作臺垂直。（6）在透視指引下，刺入病變內。當進入病變時，術者可感到阻力增加。穿刺針在透過胸膜腔時速度應快，以免針尖在呼吸時劃破臟胸膜和肺造成氣胸。（7）確定穿刺針已達病變后，囑患者深呼吸屏氣，迅速拔出針芯，用手指暫時堵住針尾，防止氣體吸入，快速接20ml注射器，將穿刺針回拉或深入并結合旋轉等動作，在持續負壓抽吸下，拔出穿刺針，針孔用棉球覆蓋。（8）將針頭內容物直接涂片固定于95%乙醇溶液內，針管內容物推入90％乙醇溶液內，送病理檢査。（9）操作畢，于直立位做胸部后前位透視或攝片，檢查有無氣胸或胸內出血。門診患者可在院內觀察3?4h，然后再重復胸部X線檢査，無特殊可離院。住院患者亦應嚴密觀察，警惕合并癥的發生。（10）操作后用抗生素3d預防感染。2.切針采取組織切針有許多種，如Vim-Silverman針、Franklin-Silverman針Jack針、Ahrans針.Norden-strom設計改良切針。切針由三部分組成：套管、切割針頭和針芯。針芯和切割針頭較套管長1?1.5cm。使用時，將三個部分同時刺入肺內病變邊緣，確切定位后，將切割針頭和針芯再推入1cm，拔出針芯，回拉或旋轉切割針以切取部分病變組織，再與套管針一齊拔出。為了更有效地獲取組織，切割針頭的頭端有各種設計，如螺旋狀、匙狀、鉤狀。切割針不用注射器回抽，將切割針頭內的組織推出送檢。切針口徑較粗，獲取的組織較多，容易做出病理診斷，但是它的并發癥多，危險性較大。近年來新設計的彈簧切割針，使用操作更為簡單。3.高速空氣杯鉆獲取組織塊適用于彌漫性肺實質病變或間質病變。環鉆肺活檢一般選擇腋中線第7?8肋間近肋骨上緣處，皮膚做1cm切口，將帶有針芯的環鉆插入切口直達胸膜腔，拔出針芯后很快接上鉆頭，在患者正常呼吸下順利迅速地達到肺內合適深度，一般為肺內3cm，拆掉鉆頭，接塑料注射器，內裝4?5ml平衡液，在持續負壓抽吸下，拔出環鉆，標本置無菌器皿中送檢，縫合切口，敷料覆蓋。高速空氣環鉆獲取的組織塊較直且不變形，一般均可獲得直徑1.5mm長約2cm的圓柱形組織塊，可供電鏡、光鏡、細胞學、免疫學和細菌學檢査。對于彌漫性肺間質病變，它可代替開胸活檢。環鉆口徑粗，組織創傷大，并發癥多且較重，Steel報道環鉆肺活檢診斷率為85%，氣胸發生率為26%?50%，喀血發生率為1%?12%?！咀⒁馐马棥糠未┐袒顧z診斷率一般為50%?90%，平均為84%.但要注意并發癥。1.氣胸最常見，是經皮穿刺肺活檢第一并發癥，發生率5%?44%，一般在24%以下。發生氣胸的原因多力使用粗口徑的切割針、病變部位較深、肺內彌漫性病變、伴有肺氣腫和胸腔積液的老年患者、多次操作者。位于中心的病變氣胸發生率較位于周邊者高1倍，分別是18%和9%。使用細針抽吸，氣胸發生率較低，宥的可在5%以下。氣胸發生與病變大小及病變所在的肺葉部位無明顯關系。經皮肺針刺引起的氣胸多為無明顯癥狀，多不需處理可自行吸收。發生氣胸的病例中約有7.7%行胸腔插管閉式引流。故操作過程中和術后應嚴密觀察患者，警惕氣胸的發生。文獻報道，早年曾有經皮肺穿刺病例發生張力性氣胸未及時處理致死的病例。2.局部出血和咯血發生率局部出血常為術后短時間痰中帶血，或在X線胸片上可見穿刺部位周圍有濃密影，輕度出血不需特殊治療，大量較嚴重的咯血，多發生于肺動脈高壓患者，因操作困難刺破大血管所致，對此應高度警惕。3.感染由于無菌操作技術的提高，抗生素的應用，目前已很少出現因操作而引起的感染。4.空氣栓塞Lauby報道3例患者立位進行操作時發生驚厥，懷疑空氣栓子所致，以后全部改為臥位，無1例驚厥發生。目前一般操作均采取臥位，囑患者呼氣后屏氣拔出針芯，立即用手堵住針尾，以防空氣栓塞發生。5.針道種植和轉移有人認為針刺肺內病變，尤其是惡性腫瘤，可能沿針道種植或轉移，發生胸膜腔內播散種植。經常有作者報道，或沿針道繼發腫瘤，或穿刺后出現胸腔積液，其中發現瘤細胞。但針道種植發生率很低，多發生在使用粗口徑的穿刺針和切割針或晚期腫瘤患者。有的作者強調行腫瘤切除時，將穿刺針道的組織切除以及拔出穿刺針持續保持負壓抽吸，有的提出在穿刺針外再置一塑料套管，使穿刺針不與針道組織直接接觸。針刺是否引起血行轉移，難以肯定。六、胸膜針刺活檢術【適應證】1.原因不明的胸腔積液，反復胸腔積液檢査不能確診者。2.病因不明的胸膜增厚或結節?！窘勺C】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.嚴重肺功能不全，伴有肺大皰或全身情況極差者。3.膿胸。【操作方法及程序】1.術前準備Abrams穿刺針由3個部件組成：①外套管；②內切套管；③針芯。內切套管可緊密地插在外套管針內，并可通過開關使兩者固定。外套管于近針尖處側面有一槽孔，進針時，互相交錯使之封閉，取標本時，顯露槽孔，采取切割封閉方式獲取標本。2.麻醉與體位坐位，局部麻醉，穿刺點多選在肩胛后線第8-9肋間。3.手術步驟在穿刺部位做3mm小的皮膚垂直切口，將穿刺活檢針刺入胸膜腔，拔除針芯，安上注射器采集胸腔積液標本。然后轉動內切套管顯露出外套管的槽孔，轉向側方或下方，輕輕后抽使組織嵌入槽孔，閉合內切套管將組織切取在針內，拔除穿刺針，將切取的組織從內套管中取出送檢。如取材不滿意可重復操作，以獲取足夠的標本?！咀⒁馐马棥繗庑厥亲畛Ｒ姷牟l癥，發生率為6%?8%，穿刺后應密切觀察0.5?1h，尤其是呼吸音的變化，必要時可胸部X線透視檢査，無異常后再讓病人離開。七、斜角肌淋巴結活檢術在頸外側區，由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨形成了一個三角形區域，為鎖骨上三角，其深層為斜角肌，故該部位的淋巴結活檢稱為斜角肌淋巴結活檢（即鎖骨上淋巴結活檢）?！具m應證】1.肺癌或食管癌懷疑有鎖骨上淋巴結轉移者。2.鎖骨上淋巴結腫大，經針吸活檢不能明確性質者。3.某些腹部臟器如胃、胰、前列腺和盆腔的惡性腫瘤也可有斜角肌淋巴結轉移?！窘勺C】凝血功能障礙、有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位局麻，病人仰臥位，頭偏向另一側。2.手術步驟（1）切口選在要活檢的結節旁。若結節觸摸不清，則選在鎖骨上2cm胸鎖乳突肌外側，橫切口長4?5cm。（2）逐層切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，將胸鎖乳突肌牽向前方，暴露出前斜角肌和頸內靜脈間的脂肪墊，仔細地從頸內靜脈外側、斜角肌前方分離脂肪墊。（3）如要更完整地切除脂肪墊，可將其下方的頸橫動脈結扎切斷。將切除的脂肪墊連同淋巴結一起送病理檢査。逐層縫合切口。【注意事項】膈神經緊貼在前斜角肌上，分離脂肪墊時，要避免損傷膈神經。八、前縱隔切開活檢【適應證】對常規經頸縱隔鏡無法到達的主肺動脈窗和主動脈弓周圍的淋巴結進行活檢。【禁忌證】凝血功能障礙.有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位局麻或氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，術側稍墊高15°?20°。2.手術步驟（1）切口及入路：緊靠胸骨旁第2肋間做3?4cm皮膚橫切口。逐層切開皮下組織和肌肉，在第2肋間、第3肋軟骨上緣用電刀切開肋間肌，注意避免損傷胸廓內動靜脈，必要時可將胸廓內動靜脈結扎切斷，在結扎時應將動脈和靜脈分別處理，以免以后發生動靜脈瘺。如選擇經肋軟骨入路，則是在第2肋軟骨表面切開并剝離軟骨膜后切除2cm長的一段肋軟骨，切開骨膜，自胸骨后向縱隔游離。（2）分離及探査：用示指在胸骨旁向深處鈍性分離縱隔胸膜，將胸膜及膈神經推向外側進入前縱隔間隙至主肺動脈窗，然后放入縱隔鏡進行觀察。更簡單的方法是切開胸膜，直接進入胸腔，從胸腔內觀察縱隔淋巴結。還能同時行肺活檢。（3）活檢：因為此切口比較靠近要活檢的部位，可以在縱隔鏡下活檢，也可通過放入常規的手術器械直視下進行分離，必要時可再去除一段肋軟骨，進行完整的淋巴結或縱隔腫物的切除。（4）切口縫合：如胸膜未破損，則活檢完畢后，直接縫合胸壁各層組織。如胸膜破損進入了胸腔，若無肺損傷或未行肺活檢，則在縫合切口前，將一乳膠管放入胸腔，切口即將縫閉時，讓麻醉師加壓通氣，同時負壓吸引乳膠引流管，待吸凈胸腔內氣體后，拔除乳膠管，迅速縫閉胸壁。如有肺破損或同時行肺活檢，則須安放胸腔閉式引流管?！咀⒁馐马棥窟@項檢査很少有并發癥發生，即使出血，也可直接壓迫止血或通過切口進行鉗夾結扎、縫合或修補。如需要更好地暴露，必要時可改為前切口開胸術。要注意防止膈神經損傷，此損傷主要發生在經驗不足或肺門腫塊較大時，經胸膜腔入路一般可以避免。當行右前縱隔鏡檢査時，有時胸膜會反折到上腔靜脈的內側，在分離胸膜時要避免損傷上腔靜脈。九、開胸肺活檢【適應證】1.嚴重的胸膜腔粘連、胸腔鏡無法進入者。2.彌漫性肺疾病行肺活檢。3.肺內孤立病灶，計劃明確診斷后立即行根治性肺切除術者?！窘勺C】1.凝血功能障礙、有出血傾向者。2.心肺功能太差，不能耐受開胸手術者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位氣管插管全麻，側臥位（若雙側同時活檢可取仰臥位）。2.手術步驟（1）多為第6肋間、腋前線與腋后線之間切口，長約10cm。逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，沿肋骨上緣切開肋間肌進入胸腔。（2）用小號開胸器稍微牽開肋間4?5cm，探查并尋找病灶，用兩把大彎鉗楔形鉗夾含病灶的肺組織，用電刀沿大彎鉗切下要取材的肺標本送病理檢査。（3）用小針1-0號絲線U形套疊縫合肺斷面。徹底止血，鹽水沖洗，在第7?8肋間按放一閉式引流管，逐層關胸。十、氣管切開術【適應證】1.因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各種原因造成的上、下呼吸道阻塞。2.開胸手術病人術前肺功能測定結果極差，在開胸手術結束后，立即做氣管切開，回病房后即可應用呼吸機輔助呼吸，往往經過3?5d，可以安全度過術后可能發生的呼吸功能衰竭。此方法稱為“預防性氣管切開”，也起到擴大手術適應證的作用，【禁忌證】凝血功能障礙、有出血傾向者。【操作方法及程序】1.術前準備一般選用內徑為8?10mm的氣管套管。使用前應充氣檢查套管的氣囊有無破損。若為擇期氣管切開，可在手術前經鼻或口做氣管插管，以保證通氣。2.麻醉與體位（1）麻醉：一般采用局麻，以1%?2%普魯卡因或利多卡因浸潤頸前中線皮內、皮下及筋膜下。（2）體位：最合適的體位是仰臥位，肩下墊高，使頭向后仰，充分暴露頸前部及氣管。助手固定病人頭部，使氣管與頸靜脈切跡（胸骨上切跡）同在正中線上。3.手術步驟（1）擇期氣管切開術①切口有橫、縱兩種切口，縱切口操作方便，橫切口優點是術后瘢痕輕。橫切口，以中線為中心，在胸骨頸靜脈切跡上3cm，沿頸前皮膚橫紋做對稱的橫切口，長4?5cm；縱切口，在頸前正中，環狀軟骨至胸骨頸靜脈切跡上方，長4?5cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺筋膜后，用拉鉤拉向兩側即可見兩側頸前肌接合于頸前正中的白線，此處稍向下凹。②用直血管鉗或直剪刀沿白線垂直上下分離，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側，兩側拉鉤用力要均勻，不要偏向一側。分離時術者應隨時用左手示指摸清氣管的位置，避免方向偏差。肌肉分開后即達氣管前筋膜，頸前靜脈血管可予以結扎、切斷。氣管前壁顯露后，氣管前筋膜不須分離，可避免發生縱隔氣腫，亦可減少將氣管套管誤插入氣管前間隙的機會。③前壁充分顯露后，將經口或經鼻插入的氣管插管，向外拉至即將切開氣管切口平面的稍上方，仍保留在氣管內，用尖刀在第2?4氣管環之間刺入，氣管切開約lcm，然后用組織鉗喪起氣管壁，用尖刀或剪刀在氣管前壁開成0.8-1cm直徑的圓形或卵圓形孔，吸除分泌物，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入氣管并撐開，將口徑合適的氣管套管經開孔送入氣管內。注意有時因開孔太小或病人用力咳嗽，會使氣管套管插入困難，致使套管從開口處滑出誤人到氣管前間隙內。④氣管套管放好后，氣囊充氣，插入吸痰管吸出呼吸道內積存的分泌物和血液，檢査通氣是否良好。若有經口或鼻插管者，可拔去插管。氣管套管兩側皮膚各縫合1針。用布帶繞頸部，將氣管套管固定，用一剪口無菌紗布墊于氣管套管與切口之間，結束手術。（2）緊急氣管切開術①在緊急氣管切開時，最好采用皮膚垂直正中切口，從喉切跡下2?3cm處起始，長4?5cm。②仔細地保持在正中線，將手術刀在環狀軟骨下直接切人氣管。沿中線可切斷3個氣管環和其間的膜部。避免切開環狀軟骨。③將刀柄插入氣管切口中，略微旋轉即可將軟組織分開，使空氣經創口自由進出氣管。④插入氣管套管。后續操作與擇期氣管切開術相同。此手術目前多已由經口插入氣管內插管來替代，待迅速緩解了呼吸困難后再做擇期氣管切開術。只有受條件限制，情況危急時才采用。十一、纖維支氣管鏡檢查【適應證】1.有肺部和呼吸道癥狀，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基礎上咳嗽加重，咯血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等，需要查明原因及病變部位。2.影像學資料顯示肺部異常陰影，如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或肺內塊影等，為發現病變和確定病變性質。3.術前檢査及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌，為了明確病變位置，以判定能否手術切除和切除范圍。4.痰脫落細胞査到癌細胞，而胸部影像學資料陰性，為了尋找病灶，進一步明確診斷，或通過激光血卟啉的方法，早期發現肺癌。5.放療、化療及手術療效觀察以及檢查有無復發、肉芽增生或狹窄等。6.經氣管、支氣管針吸活檢，可對支氣管鏡不能到達的肺內病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進行鏡下針吸活檢。7.原因不明的聲帶麻痹。8.上段或中段食管癌，為明確是否侵犯氣管支氣管。9.胸部手術后分泌物潴留所致的肺不張，通過床旁支氣管鏡及時抽吸，以使肺復張。10.摘除支氣管阻塞病變，如小的良性腫瘤、肉芽鉭織。11.支氣管胸膜瘺者，通過支氣管鏡檢査發現瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。12.氣管支氣管內的激光治療或近距離放射治療。13.協助氣管內插管和氣管插管的定位，尤其是雙腔管插管。14.支氣管肺泡灌洗，可用于肺癌、間質性肺疾病或免疫缺陷病的診斷，同時可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療?！窘勺C】有下述情況應嚴格掌握。1.上呼吸道急性炎癥期，咳嗽較嚴重或有高熱時。2.心肺功能嚴重減退者。3.大咯血者，應在咯血停止后進行檢查，有出血傾向者要倍加謹慎。4.支氣管哮喘發作期。5.氣管狹窄者，不宜做狹窄遠端的檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備病人術前禁食4?6h。2.麻醉與體位（1）體位：多采用臥位，也可采用坐位，特殊情況下可取半臥位。（2）支氣管鏡插入路徑有二，即經口腔或經鼻腔。兩者各有優缺點，可根據操作者個人的習慣自行選擇。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（經鼻腔入路時），選擇較寬側鼻腔，用1%麻黃堿噴鼻2-3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔與下鼻甲之間，緩慢推入到鼻咽后壁，2?3min后更換1次。②咽喉部麻醉，1%丁卡因噴霧3次，每次間隔3?4min。咽喉部噴霧時，讓病人做深吸氣動作，并發“咿”的聲音。③聲門及氣管麻醉，有兩種，一種為氣管內滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支氣管鏡到聲門部，然后通過支氣管鏡注入0.5%?1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一種為環甲膜穿刺麻醉，即用注射器在環甲膜處刺入氣管，注入（1.5%?1%丁卡因2ml，注藥后囑病人咳嗽，此法簡單、確實，麻醉效果可靠。3.手術步驟（1）病人平臥，操作者站在病人頭端，左手握鏡體的操縱部，拇指控制調節鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達喉部或經牙墊孔道由口腔送入，沿咽后壁到達喉部。（2）一般進鏡15cm左右，可見到會厭。若見不到會厭，切勿盲目往前插入，否則易誤插到食管內。將鏡子從會厭軟骨的下方緩緩插入，即可看到聲門，此時囑病人平靜呼吸，趁聲門張開時將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。（3）鏡頭進入氣管后可追加少量麻藥，然后將鏡體遠端調至自然位，視野對準管腔，自上而下檢查氣管的形態、黏膜色澤、活動度、隆嵴是否尖銳等。（4）檢査支氣管時應按順序進行，一般先右側后左側，先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側，后患側，最后再重點檢查患病部位。如若患者體弱，可只重點檢査患側。（5）應記錄病變的位置、形態、大小、是否易出血，距離肺葉開口或隆嵴的距離。應根據臨床診斷決定是否進行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時力爭在同一部位反復鉗取2?3塊。如病變表面有假膜、血痂、壞死組織及分泌物，應先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無法鉗取，則用細胞刷進行刷洗涂片，送病理檢査。（6）活檢后應密切觀察片刻。如有出血致視野不清楚，可用鹽水沖洗。若無繼續出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續不止，可局部注入麻黃堿一般均可止住。4.并發癥纖維支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術操作不當也會引起如下并發癥。（1）喉、氣管、支氣管痙攣：多是麻醉不充分，聲門松弛不夠，鏡體強行通過所致。出現瘙攣應立即停止檢查，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續進行檢查。（2）出血：是最常見的并發癥。一般出血量不大，可自行停止，偶爾有大出血，甚至引起窒息而危及生命。檢査前要了解病人是否有凝血功能障礙，活檢時要盡量避開血管。（3）心律失常、心搏驟停，心律失常多發生于原有心臟病的病人，是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經反射和缺氧所致，如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停，此時應立即進行復蘇搶救。【注意事項】1.檢査后應觀察0.5h，無不良反應方可讓病人離去，最好有家屬陪伴。2.檢査后2h內禁食水，以免發生誤吸。3.檢查后一般會有短時間的痰中帶血，不須處理。若出血踅較多，應給予止血藥物，并根據情況給予其他處理。十二、纖維食管鏡檢査【適應證】1.吞咽困難或有食管梗阻的病人。2.X線鋇劑檢査懷疑食管癌的病人。3.X線鋇劑檢查發現食管有局部外壓現象的病人。4.食管癌放射治療或手術切除后的病人，懷疑有復發時，可以通過鏡檢確定?！窘勺C】1.嚴重高血壓、心臟病、心肺功能不全者。2.主動脈瘤壓迫食管者。3.食管入口處病變已造成阻塞，鏡體無法通過，觀察困難者，應考慮改用硬質食管鏡。4.尖銳異物或惡性病變造成食管穿孔者須慎用，因纖維鏡檢須充氣注水，易加重縱隔感染?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砼c體位（1）麻醉：主要為局麻，用1%丁卡因2?3ml，噴于咽部黏膜，令病人含住藥液，不要吐出。間隔約3min重復噴霧，3?5次即可達到麻醉效果。最后將藥液咽下。（2）體位：病人在麻醉后取左側臥位，雙腿自然屈曲，全身放松。2.手術步驟（1）術者首先査看纖維鏡光源、吸引、吹氣、注水及調節旋鈕等裝置是否能正常運行。然后立于病人頭端，面向病人，令病人輕輕咬住有孔道的牙墊，術者左手持鏡體旋轉處1右手將鏡頭彎曲成弧狀，經牙墊孔道送入口腔。（2）撥動下旋鈕使鏡頭伸直，沿咽后壁向下輕輕推進，邊進鏡邊觀察，至下咽部食管開口處，稍向鏡頭加壓力，待食管口開放或令病人做吞咽動作，鏡頭即可順利進入食管腔內。（3）進入食管后須間斷注入適量氣體，使食管擴張，以保證鏡頭在直視下向前推進和觀察病變。（4）先將鏡頭送達賁門部，看完賁門后再邊退邊細致觀察食管各段。發現病變后，測量其長度及距切牙的距離，然后視具體情況進行活檢。觀察無活動出血，即可邊吸引邊退出纖維鏡。【注意事項】1.如無不良反應，病人即可離去。如做活檢，囑進軟食1?2d。2.充分清洗鏡體表面，沖刷腔道，并將其中水分吸干。遠端鏡面涂蠟，鏡體擦油收藏保管。十三、縱隔鏡檢査縱隔鏡檢査術是一種用于上縱隔探査和活檢的手術技術，迄今為止仍是縱隔腫物、淋巴結和縱隔感染等疾病診斷和治療以及肺癌病理分期最重要的檢査方法之一?！具m應證】1.肺癌術前縱隔淋巴結病理分期。2.原因不明的縱隔腫大淋巴結或腫物的診斷?！窘勺C】1.絕對禁忌證①嚴重的貧血或凝血功能障礙；②主動脈瘤；③心肺功能不全。2.相對禁忌證①上腔靜脈梗阻；②嚴重氣管偏位；③血管畸形；④縱隔纖維化；⑤伴有嚴重頸椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位（1）麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優缺點，多為全麻。局麻：用0.5%?1%的普魯卡因20?30ml浸潤縱隔。檢査過程中病人頭部覆蓋消毒巾，若通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢査過程中應有麻醉師在場，有心血管疾患或一般情況差者，應行心電監護，并準備好氣管插管等急救措施。全身麻醉：單腔氣管插管全身麻醉可使檢査安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，病人放松后便于縱隔鏡檢査的操作，如果發生氣胸等并發癥時也便下處理。（2）體位：病人仰臥，肩部墊高，頭部后仰，使頸部完全伸展，以便有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5?6cm。手術野皮膚消毒范圍為上至下頜骨下緣，下至臍部平面，側面到兩側肩關節及腋前線。術者先站在病人左側，以便右手示指分離和探査，待放入縱隔鏡時，術者則應位于病人頭部正上方。2.手術步驟（1）切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方1~2cm水平，做3?4cm頸部橫切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達氣管前筋膜。如遇到甲狀腺下靜脈血管出血，可予結扎切斷之。顯露并打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內向下分離出血較少，且容易分離、要將氣管前和氣管兩側充分地鈍性分離，至接近隆嵴處，有時示指可捫及氣管的分叉。先用手指探査，無名動脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動，再向下可捫及主動脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結或腫物，先辨明其部位，注意與大血管的關系，也可用手指將淋巴結做鈍性分離。（2）縱隔鏡下探査及活檢：將縱隔鏡小心插入已分離出的縱隔潛在通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經手指分離和探査過的區域。此時可用金屬吸引器頭來分離手指不能達到或不能分開的部位，緊貼氣管表面分離直到隆嵴水平、待找到須活檢的淋巴結或腫物后，用吸引器頭鈍性分離淋巴結與周圍的粘連，一般不需要將淋巴結完全分開、整個切除，通常顯露出1/3?2/3的淋巴結后就可對其進行活檢。（3）活檢及止血：在活檢之前應常規先用長針對要取材的部位進行穿刺，待除外血管后再行鉗夾活檢。如淋巴結較小或較硬，則用小號的活檢鉗夾取，如怕取材不夠可重復鉗取。如腫塊較大，分離得足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結，其取材活檢的準確率可達到100%。標準經頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結為2R、2L、4R、4L及7組前區的淋巴結。對于分離或活檢時的小血管出血，可用電凝吸引器電凝止血，或用銀夾止血。對于創面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。（4）縫合：待探査活檢完畢，觀察到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。對創面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。為了避免切口及縱隔感染，可預防性使用2?3d抗生素?！咀⒁馐马棥靠v隔鏡檢査并發癥很少，但仍存在發生嚴重并發癥的可能。1.大出血在鏡檢時易發生大出血的部位是右側氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右肺上葉動脈的分支。奇靜脈易被誤認為炭末沉著的淋巴結而予以活檢，活檢前用長針試穿可以防止該并發癥的發生。該部位的淋巴結常與肺動脈關系緊密，因此若活檢過深或過度牽拉也會導致誤傷。2.食管損傷3.氣管、支氣管的損傷4.喉返神經損傷5.氣胸6.縱隔及切口感染第2章胸壁手術一、先天性胸壁畸形矯正術（—）漏斗胸矯正術【適應證】1.診斷明確漏斗胸。2.有較重的呼吸循環癥狀，易發生疲勞倦怠，影響患兒發育者，為手術的絕對適應證。3.有輕度呼吸循環癥狀，但胸廓變形較重，精神負擔較大者。4.因美容需求要求矯形者。5.漏斗胸指數F2I>0.21，胸脊間距5?7cm者。6.手術時期以3歲以上為宜，最好在6?8歲。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術，限于12歲以下兒童?！窘勺C】無明確的禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備（1）術前有呼吸道感染者，應給予抗生素治療，待感染控制并穩定1周后再手術。（2）心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢査，以確定是因心臟受胸骨壓迫所致還是合并有先天性心臟病。（3）重癥患者應做肺功能檢査，作為評定肺功能改善指標。（4）術前1d應用抗生素。2.麻醉與體位（1）氣管插管靜脈復合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術步驟（1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。（2）游離胸?。呵虚_皮膚、皮下組織、肌層，向兩側游離胸肌，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。（3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。以胸骨翻轉法在第2肋水平橫斷胸骨，保護胸廓內動靜脈。胸骨翻轉后，根據畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。以胸骨抬舉法在胸骨凹陷上方進行楔形截骨后縫合，克氏針橫穿胸骨，其兩端分別固定在兩側肋骨的高點處，在肋軟骨骨膜下修剪，縫合固定。也可用非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉法，僅在胸廓兩側腋前、中線間第4肋間水平，經胸骨后引導穿過一個特制支撐桿，支撐胸廓矯形滿意后固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合肋軟骨骨膜及切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。如術式為胸骨翻轉法，術畢用胸壁外固定架牽引固定4?6周?！咀⒁馐马棥?.漏斗胸合并有先天性心臟內畸形，可考慮同時或分期矯正。2.術中注意要點。（1）術中游離胸膜時操作要輕柔，盡量避免胸膜破裂及肋間血管損傷。（2）胸骨翻轉法游離胸廓內動靜脈時，其分支要結扎，勿用電凝，以免損傷血管內膜；游離長度要夠，以免翻轉時過分牽拉導致損傷或斷裂。（3）手術操作要嚴格保證無菌操作，防止感染導致矯形失敗。（4）行胸骨抬舉法時胸骨支撐桿要縫合固定在骨膜、肌肉上，避免松脫。3.術后處理。（1）胸肌游離的范圍內放置棉墊適當加壓包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流條可放置3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。（3）適當給予止痛藥，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發癥。（4）術后平臥1周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內凹陷及支撐條移位。術后30d可正?；顒樱g后2?3年可拆除金屬支撐條。（二）雞胸矯正術【適應證】與漏斗胸基本相同，畸形顯著者均可考慮做矯形手術。因癥狀較輕，手術年齡可較漏斗胸推遲。【禁忌證】無明確的禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?主要有胸骨翻轉法和胸骨沉降法2種。1.術前準備（1）術前全面檢査心、肺功能，因雞胸患者可以合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。（2）其他參見漏斗胸，2.麻醉與體位（1）氣管內插管靜脈復合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術步驟（1）切口，采用胸骨正中切口或雙側乳房下橫切口。（2）游離皮下組織及胸肌：范圍與漏斗胸相同。（3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉法與漏斗胸基本相同，胸骨適當削平。胸骨沉降法與漏斗胸的胸骨抬舉法基本相同。在骨膜下游離肋軟骨，根據胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋間平行胸骨前板或后板橫行楔狀截骨；胸骨旋轉做胸骨偏置楔狀截骨。肋軟骨根據情況切除固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位?！咀⒁馐马棥?.術中注意要點（1）肋軟骨的切除要適當。雞胸的肋骨及肋軟骨過長情況與漏斗胸不同，其上部肋骨及肋軟骨長，下部肋骨及肋軟骨比較短，在切除過長的肋軟骨時應注意這一特點。（2）行胸骨沉降法時應注意胸骨后與心臟之間有無肺組織存在，假如沒有肺組織，有發生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。（3）在生長發育期的兒童，非對稱性雞胸患兒做了單側肋軟骨切除矯形后，未切除側肋軟骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一側傾斜，最終可致畸形較術前更嚴重。為避免此種情況，術中應考慮同時切斷對側相對應的肋軟骨。2.術后處理同漏斗胸。二、胸廓出口綜合征手術胸廓出口綜合征患者首先應接受正規的物理治療，包括頸部運動鍛煉、伸展斜角肌、加強肩帶肌的力量、糾正不良姿勢等。經保守治療大多數患者的癥狀可緩解或治愈。大約10%患者無效而采用外科治療，常用的手術方法有前斜角肌切斷術和第1肋切除術。大多患者多采用兩者聯合切除，如有頸肋，一并切除。（一）前斜角肌切斷術【適應證】1.前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經者。2.經檢査確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。3.臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經非手術治療無效者?！窘勺C】無絕對手術禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備除常規手術須進行血常規、生化、心電圖檢査外，術前1d應預防性使用抗生素。2.麻醉與體位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰臥位，術側肩墊高30°，頭偏向健側。3.步驟（1）切口；在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露前斜角?。呵袛囝i闊肌，顯露鎖骨上神經和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時切斷并向內側牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結扎切斷頸橫動脈，顯露出前斜角肌肌腱。（3）切斷前斜角肌：前斜角肌前方有膈神經，予以牽開。前斜角肌的外側是鎖骨下動脈，可觸及，分開前斜角肌與動脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。（4）縫合肌層及皮膚：肌層下安置橡皮引流條?！咀⒁馐马棥?.術中注意要點（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）術中仔細辨認解剖結構，避免損傷膈神經和鎖骨下血管。2.術后處理（1）術后第2天注意傷口引流，可拔除引流條。 （2）術后早期注意患肢功能鍛煉。（二）頸肋切除術【適應證】術前檢査證實異常的頸肋是主要壓迫原因?！窘勺C】無絕對手術禁忌證。【操作方法及程序】1，術前準備同前斜角肌切斷術。2.麻醉與體位同前斜角肌切斷術。3.手術步驟（1）在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露頸肋并切除。手術操作與前斜角肌切斷術基本相同。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內側牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經及鎖骨下動脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。（3）縫合肌層皮膚，放置引流條?！咀⒁馐马棥?.術中注意要點（1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。（2）其余同前斜角肌切斷術。2.術后處理同前斜角肌切斷術。（三）經腋下切口第1肋骨切除術【適應證】檢査證實第1肋骨是導致本癥的重要原因。【禁忌證】無絕對手術禁忌證。【操作方法及程序】1.術前準備同前斜角肌切斷術。2.麻醉與體位（1）麻醉：氣管內插管全身麻醉。（2）體位：取健側臥位，患側上肢的前臂牽拉外展90度。3.手術步驟（1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長10cm。（2）顯露第1肋骨。切開皮膚、皮下組織，將縱行的胸外側動靜脈切斷、結扎，不切斷肌肉，分離肌間隙的疏松結締組織直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分離直到第1肋，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經。（3）第1肋骨游離切除。將第1肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細剝離前斜角肌肌腱附著于第1肋骨結節處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離后，在第1肋骨中部將其切斷，用庫克鉗牽拉第1肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨胸骨附著處；第1肋骨的后部用庫克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動脈和臂叢神經，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第1肋骨處。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。（4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口。【注意事項】1.術中注意要點（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特點并仔細辨認，以防誤將第2肋當作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點旁，后面有鎖骨下動脈，其后端及第1胸椎橫突前有臂叢神經。應仔細辨認神經血管束與第1肋骨的解剖關系，輕柔解剖，術中一定保持在骨膜下進行剝離，避免損傷鎖骨下動、靜脈。（3）用骨膜起子剝離開中斜角肌第1肋骨附著處，避免損傷胸長神經。（4）顯露胸肋關節，咬除肋骨頸、頭部時，避免損傷胸1和頸8神經根。（5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨癡或“新生”肋骨。（6）術畢徹底止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經束粘連復發。2.術后處理（1）引流管接負壓吸引，保持引流通暢。（2）注意術側上肢早期功能鍛煉。三、胸壁腫瘤切除，胸壁重建【適應證】1.胸壁原發良、惡性腫瘤均應擇期手術切除。2.某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對放、化療較敏感，術前應輔助放療或化療，再手術。3.胸壁轉移瘤出現壞死、潰瘍，或為緩解疼痛癥狀、改善生活質量可考慮手術治療?！窘勺C】1.胸壁轉移瘤范圍廣。2.原發腫瘤未能控制?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備（1）常規呼吸功能、心血管功能檢查。（2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。對呼吸道有感染者，術前應積極控制，穩定1周后再手術。（3）腫瘤局部有炎癥或感染時，術前應給予抗生素治療。（4）胸壁惡性腫瘤術前根據病理類型給予輔助放療或化療。（5）預行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設計或異體材料的準備。2.麻醉與體位（1）麻醉：根據腫瘤的尤小、切除范圍，采用局麻或全身麻醉。（2）體位，根據腫瘤的部位采用仰臥位或側臥位。3.手術步驟（1）切口：根據腫瘤的范圍確定切口。當腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑做切口。若腫瘤已累及皮膚，應沿瘤體的長徑做梭形切口，切緣距腫瘤3cm以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。（2）顯露腫瘤：良性腫瘤肌層未受侵犯時，將正常的肌層向兩側游離，顯露出腫瘤。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。（3）切除腫瘤：多數良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。惡性腫瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁胸膜、肋間組織及該區域引流淋巴結整塊切除，兩端切斷處應距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當的肺部分切除。（4）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時，應游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關節，下達肋弓后，切除胸骨。術中避免損傷胸膜。（5）胸壁缺損的修復與重建：胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如Marlex網、金屬等，維持胸壁的連續性、穩定性。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復胸壁的密閉性、完整性。根據需要放置切口、胸腔引流管?！咀⒁馐马棥?.術中注意要點 （1）要充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。（2）用Gore-tex或Marlex網等作為胸壁缺損支持材料，應保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。（3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復時，應充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉移肌瓣有足夠的血供。2.術后處理（1）大塊胸壁缺損或胸骨全切重建后，如發生反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機支持呼吸1?5d，待胸壁穩定后，再拔除氣管插管。（2）手術完畢后要適當加壓包扎，松緊應適度。（3）術后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防滲液多，影響胸壁重建處的愈合或導致切口感染。（4）術后應用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發癥。四、胸壁結核病灶清除術【適應證】1.胸壁結核性膿腫或結核性慢性竇道診斷明確者。2.患者病情已較穩定，肺及其他器宮無活動性結核性病變者。【禁忌證】1.病情尚不穩定，其他部位有活動性結核病灶者，暫不行手術治療。2.局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1.術前準備（1）改善全身營養狀況。（2）根據病人情況，術前抗結核治療2?4周。2.麻醉與體位（1）麻醉。氣管內插管，靜脈復合麻醉。（2）根據病變的部位取仰臥位或側臥位。3.手術步驟（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未被病灶侵犯，沿膿腫的長軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應以病灶的長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。（2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側游離，盡量不要切入膿腔，如膿腫已破，則清除膿液及干酪樣物。（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時較細，須細心尋找才能發現。（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及覆蓋于深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開，徹底刮除肉芽組織及切除全部膿腔壁。局部用溫鹽水沖洗?？捎坞x附近肌瓣，填充在膿腔內。（5）縫合切口：必要時安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎?！咀⒁馐马棥?.術中注意要點（1）術中必須仔細尋找竇道，徹底清除病灶，掀開所有蓋在病灶上的組織，使膿腔呈碟形。（2）手術部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。如胸壁軟組織不能直接壓附于膿腔底，可在鄰近切取帶蒂肌瓣填充，消滅殘腔。2.術后處理（1）全身繼續用抗生素2周，抗結核藥物應用半年至1年。（2）適時拔除切口引流條。持續加壓包扎2周。五、胸膜剝脫術【適應證】1.慢性膿胸，肺內無活動性病灶，肺內無空洞，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計肺組織能擴張者。2.慢性膿胸，無結核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張和支氣管胸膜瘺者。3.機化性和凝固性血胸患者。4.特發性胸膜纖維化患者?！窘勺C】1.有急性感染灶存在。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術創傷。【操作方法及程序】1.術前準備術前應做痰液和胸液檢査，以發現致病菌和惡性腫瘤細胞。痰液中應無抗酸桿菌，痰和胸液中應無惡性腫瘤細胞。行胸部平片檢査，肺內應無活動性結核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢査可顯示患側有無空洞及其他肺內病變。纖維支氣管鏡檢査對排除支氣管內病變十分重要。結核性膿胸術前應行抗結核治療2?4周以上，至血沉接近正常。術前應根據病情輸血、輸血漿、加強營養。糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術前估計術中失血多，術前應多備血。2.麻綷與體位（1）麻醉。氣管內插管，靜脈復合麻醉。（2）側臥位，常用后外側切口。3.手術步驟（1）經第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離。（2）切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經，特別是后面的奇靜脈、胸導管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經、喉返神經和上腔靜脈等重要結構。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。超過此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。（4）右側向后剝到奇靜脈，左側向后剝到主動脈弓之后，應改從前面解剖分離，看到上腔靜脈及膈神經后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應注意保護膈神經、迷走神經和唳返神經。（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然后擴大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。分離動作應輕柔，應在直視下進行銳性解剖，不能肓目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意保護膈神經。解剖到心膈角后，應找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷腩肌，要注意及時糾正解剖界面，發現膈肌破損及時修補。術者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護后面的膈肌附著點。在右胸手術時，解剖后縱隔應注意保護食管和胸導管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應耐心、仔細。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準界面，用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸浄膿液，消毒膿腔后繼續進行剝離。原發病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層后，仍有漏氣的裂口應用小圓針細絲線仔細縫合。最后分開葉間裂中的粘連。（9）手術結束前，應給予正壓通氣，使肺膨脹，檢査并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用14000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管，必要時負壓吸引。（10）對于病程長、粘連重、膿腔大、鈣化嚴重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板影響膈肌活動，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復正常運動。（11）如果手術中發現膿腔下的肺組織有嚴重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術的同時可做肺葉切除術或全胸膜肺切除術，如術中發現肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴張。如果下葉充分擴張后仍留有殘腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形術閉合殘腔?！咀⒁馐马棥?.術后處理（1）根據細菌培養和藥敏試驗的結果，選用敏感抗生素，結核性膿胸應給予抗結核治療3?6個月。（2）鼓勵患者早期下床活動，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運動，促進肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔。2.主要并發癥（1）出血：關胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。如果手術后每小時胸腔引流出的血性液體達200ml，應立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關胸前止血不徹底，經非手術治療無效，出血不止，攝胸片發現胸內有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩定者，在充分準備的情況下，可以再次開胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復張。伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療時應先做引流，待病情穩定后再做支氣管胸膜瘺修補，帶蒂肌瓣、大網膜填塞和（或）胸廓成形術。六、肌瓣和大網膜填塞胸腔術通過轉移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網膜進入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形術造成的術后畸形，而且可以一期完成手術。肌瓣和大網膜填塞術可以單獨用來治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術和胸膜剝脫術聯合應用。經常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術后用胸壁肌肉填充整個胸腔，根據手術和尸體材料測量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側胸腔的30%?40%，前鋸肌10%?15%，胸大肌20%?30%，胸小肌0?2%，大網膜5%?15%和腹直肌5%?15%。背闊肌的血液供應主要來自胸背動脈，胸大肌來自胸肩峰動脈和乳內動脈的肋間動脈分支，腹直肌由腹壁上動脈供血。用來填充膿腔的肌肉，必須保護好血管蒂。大網膜可用來包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術后48h，蓋在支氣管殘端的大網膜即有新生血管形成，用大網膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網膜可經皮下隧道或經膈肌的腹側造孔進入胸腔。解剖分離大網膜時要特別注意預防腹腔感染、胃扭轉、胃穿孔、膈疝和大網膜血管蒂受擠壓、扭曲引起壞死等并發癥。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動用大網膜?！具m應證】與胸廓成形術的手術適應證相似，更適于治療手術后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術后的慢性膿胸。用于治療術后膿胸時，良性疾病術后3個月施行。惡性疾病手術后需6-12個月，證明全身無轉移、局部無復發之后方可進行手術。【禁忌證】1.有急性感染灶存在。2.身體虛弱，全身情況差，難以承受大手術?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備 （1）加強營養，糾正貧血和低蛋白血癥。（2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發熱、食欲不振等中毒癥狀，應改善引流或做開窗引流，待癥狀控制后再行手術治療。（3）術前應檢查心、肺功能，做膿液培養及藥敏試驗，對結核性膿胸合并感染者，術前選用有效抗結核藥物和廣譜抗生素，抗結核治療需2?4周，使血沉接近正常。（4）根據膿腔造影、CT掃描和MRI檢査的結果，判斷膿腔的大小及部位，認真設計填充膿腔所需肌瓣。2.麻醉與體位氣管插管，靜脈復合麻醉。根據膿腔的部位選用不同體位，一般采用側臥位或平臥，患側墊高45°體位。3.手術步驟（1）手術后膿胸患者，可由原切口進胸。進胸后清除不健康的肉芽組織，然后溫鹽水濕敷，電凝止血。（2）以左下肺切除后膿胸為例，用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應仔細分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現出新鮮創面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。（3）右上肺切除后膿胸從腋窩前面進胸，在保留胸大肌血液供應的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，將胸大肌全部轉移到胸腔內，封閉右上葉支氣管殘端瘺口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創和修剪、縫補支氣管殘端瘺口是必不可少的。（4）右肺上葉切除術后并發支氣管胸膜瘺，也可取后外側切口，充分解剖、分離前鋸肌和背闊肌。因為前鋸肌和背闊肌的血液供應都來自胸背動脈，但由于開胸手術經常采用后外側切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對前鋸肌影響較小。為了防止對肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第2肋骨7cm—段作為肌瓣進胸的入口。膿腔徹底清創，支氣管殘端修剪縫合后，用轉移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時入胸充填膿腔。（5）全肺切除后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌經不同入口填入胸腔。（6）需要大網膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時，應更換手術衣和手套，電新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網膜。也可由胸腹兩組手術人員來完成。（7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，徹底飧創止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎?！咀⒁馐马棥啃g中注意要點（1）后外側切口開胸手術后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠端的背闊肌血液供應已不是原來的胸背動脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動脈供血，不能用作翻轉肌瓣來充填下胸部膿腔。（2）胸壁肌肉向胸腔內轉移的徑路應根據肌肉血供來確定，必須保證血管蒂絕對無張力，不受擠壓，無扭曲。通過胸壁時常須切除1?2根7cm長的一段肋骨，以使肌瓣進入胸腔、（3）膿腔填充之前必須做徹底清創、止血，盡量少用不吸收的絲線結扎，不用粗絲線做結扎、縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當位置上，如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長度7.5?10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀影響較小。2.術后處理（1）胸腔和膿腔放置引流管，接負壓吸引裝置，術后持續負壓吸引7?10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。（2）應用有效的抗生素預防感染。七、胸廓成形術【適應證】1.纖維空洞型肺結核患者。2.肺結核合并結核性膿胸者。3.不宜做一側全肺切除者?！窘勺C】1.第4后肋以下的空洞和結核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。2.纖維干酪病灶，支氣管內膜結核，支氣管狹窄，肺不張，多發厚壁空洞。3.伴有結核性支氣管擴張，大量咯血或痰多者。4.青少年病人選擇此手術須慎重，因可能引起嚴重胸廓畸形。【操作方法及程序】1.術前準備（1）患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查。（2）做心、肺功能檢查。（3）選擇有效的抗結核藥物和抗生素。（4）注意其他臟器疾病的治療。判斷肝腎功能不全及損害的程度，這對手術成敗影響很大。有糖屎病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。2.麻醉與體位（1）氣管內插管，靜脈復合麻醉。（2）體位取側臥位，腋下置一小枕墊，可使術側肋間隙變寬。3.手術步驟（1）切口為標準后外側剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，繼續向上切除第3、2、1肋骨。應切除肋骨后端、胸椎橫突，向前直到肋軟骨。為避免胸壁的不穩定性和引起反常呼吸運動，一次切除肋骨數應為3-5根，否則易產生術后并發癥。在上位肋骨的附著點后分開前鋸肌，于骨膜下切除整個第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有鎖骨下靜脈經過，前斜角肌肌腱附著點之后為鎖骨下動脈，第1肋后端及第1胸椎橫突前為臂叢神經根，在剝離第1肋骨骨膜及切除時，必須注意保護上面的血管、神經，在骨膜鞘中操作可避免對它們的損傷。先將第1肋骨前緣下的骨膜切開，剝離其下面，再用鈍頭剝離器在手指的引導下，緊貼肋骨在骨膜之下緩慢剝離肋骨上面，以手指保護鎖骨下動脈、靜脈。剝離器勿超過指尖。剝離第1肋骨上面時，宜先剝離前斜角肌結節的兩側部分，待有空隙時，將前斜角肌肌腱緊貼肋骨剪開，此時鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經可被推開。從后方將第1肋骨剪斷或用線鋸鋸斷第1肋骨，向下牽拉已剪斷的第1肋，暴露塞比洛韌帶，切斷第1、2、3塞比洛韌帶，以便胸頂更好地塌陷。向下牽拉已剪斷的第1肋，也有助于暴露和分離前肋骨軟骨關節。（3）肋骨切除后徹底止血，沖洗創面，逐層縫合傷口，一般不放置引流，有胸膜破裂時，應放置胸腔閉式引流。（4）根據病人恢復情況，一般在術后3周行第二期胸廓成形術，經原切門切開，但最上部可不切開，切除第4-7肋或第5?8肋后端，前端要保留適當長度，保留的民度自上而下遞增，但最長的一根不應超過腋中線，術終加壓包扎。【注意事項】1.鼓勵病人早日下床活動，注意姿勢的矯正，盡量保持頭正肩平，減少脊柱彎曲，加強體療鍛煉，防止嚴重胸廓畸形。2.分期手術時，術前應拍胸部X線片，如發現術側或對側有病變蔓延，應停止第二期手術，待新病灶吸收或穩定后再手術。3.胸廓成形術后，結核病灶仍在體內，術后應繼續抗結核治療9-12個月，休養1年，必要時可適當延長，每隔3個月復査1次，待病人已無癥狀、血沉正常、痰菌轉為陰性、體重增加、X線胸片無特殊異常后，可逐漸恢復工作。第3章肺手術一、肺切除術肺切除術是治療肺部疾患的一個重要手段。肺切除術成功的關鍵在于肺血管的處理。因為：①肺血管壁較體循環血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動脈為著；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，