應激性潰瘍防治建議

機理預防治療1整理ppt應激性潰瘍(SU)的定義

嚴重應激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等2整理pptSU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍3整理ppt應激源化學物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經濟文化道德溫度變化劇烈振動不良照明活動限制疲勞疼痛嚴重疾病細菌病毒寄生蟲等重大打擊環境改變人際不和情緒變化4整理ppt應激源〔生物、理化、心理、社會性刺激〕大腦腎上腺髓質腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴張心肌收縮心率↑血壓↑擴瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質鹽皮質激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質激素抑制免疫反響血糖↑蛋白質分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應激反應5整理pptSU的發病機制

胃粘膜防御機制削弱胃粘膜損傷因素作用增強6整理pptSU的發病機制

——

神經內分泌失調

神經中樞：

下丘腦、室旁核、邊緣系統神經介質：

TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺等傳導途徑：

植物神經系統

下丘腦-垂體-腎上腺軸7整理pptSU的發病機制

——

胃粘膜防御機制削弱

黏膜下微循環障礙粘液屏障功能異常上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常8整理ppt胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–

粘膜屏障H+pH1or2中和中和9整理pptSU的發病機制

——

胃粘膜損傷因素作用增強

胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質的作用10整理ppt臨床常見應激因素

腦外傷、燒傷、中風嚴重創傷、大手術感染、休克多臟器功能不全嚴重心理應激11整理pptSU上消化道出血的發生率根底疾病胃十二指腸出血發生率(%)手術顱腦創傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.012整理pptSU臨床特點病情愈重，發病率越高一旦發病，死亡率很高發病時間集中在3-5天內無明顯前驅病癥主要臨床表現：出血、休克13整理pptSU的內鏡特點

病變部位：胃體部最多

可見于十二指腸、食管、空腸

病變形態：糜爛：多發性出血點、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可14整理ppt各部位的SU15整理ppt應激性潰瘍的診斷

有應激史

原發病后2周內發生上消化道出血

內鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立16整理ppt2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內鏡檢查與治療出血征象監測、液體復蘇并止血治療監護病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復內鏡治療經血管造影介入治療手術治療原發病治療及隨訪成功成功失敗失敗17整理ppt失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200218整理ppt出血嚴重程度評估分級年齡伴發病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200219整理ppt急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險性評估系統變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～220整理ppt內鏡檢查發現出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈521整理ppt中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內科雜志2005；44(1):73-752005年中國急性上消化道出血診治指南推薦對中高危〔Rockall評分≥3分〕上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療〔如洛賽克?80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續72小時〕*李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的標準化診治.中華內科雜志.2005；44〔1〕：3－422整理pptSU的預防措施

處理原發疾病胃腸道的監護詢問潰瘍病史重點高危人群23整理ppt易發生SU的高危人群高齡〔≥65歲〕嚴重創傷休克敗血癥嚴重黃疸多臟器功能衰竭

合并凝血機制障礙臟器移植術后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養原有潰瘍病史

長時間機械通氣24整理ppt加強胃腸道監護

胃管內胃液pH檢測

胃管內胃液、糞便隱血25整理ppt預防重點

高危人群

有潰瘍病史先作內鏡檢查

PPI預防26整理ppt藥物預防

抗酸與抑酸

保護胃粘膜

改善微循環27整理ppt抑酸劑在防治SU中的應用抑酸劑質子泵抑制劑H2受體阻滯劑

應用原那么早期、維持保持胃內pH>4.028整理ppt不同胃內pH出血發生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數 上消化道出血發生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 029整理ppt不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞

奧美拉唑30整理ppt不同抑酸劑胃內酸度控制情況比較ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH31整理ppt不同抑酸劑胃內酸度控制情況比較平均值占總時間的百分比pH<4pH<6Omeprazole(40mgq12h)6.42±0.4711.54±9.4922.51±8.72Famotidine(40mgq12h)4.31±1.3148.20±23.7661.96±23.00Ranitidine(50mgq8h)3.73±2.4855.67±40.1664.40±38.12Cimetidine(200mgq6h)3.33±1.6867.43±27.0477.24±24.63ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-1632整理ppt應激大鼠經不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(UI) GMBFPDpHUI正常對照組3.96±0.5149.35±15.943.44±0.66 生理鹽水組2.01±0.56**35.5±11.71*2.68±0.41**15.31±0.47洛賽克組5.75±0.59**56.01±12.12**6.65±0.51**2.71±0.51**西咪替丁組3.16±0.43*47.51±18.10*4.31±0.74*6.15±0.34**雷尼替丁組3.21±0.44*50.63±13.55*5.08±0.61**4.86±0.71**法莫替丁組4.63±0.41*56.41±11.61*5.87±0.75**4.25±0.56***p<0.05**p<0.01

李兆申，內鏡1992;9:33-3533整理ppt應激大鼠經不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數 劑量 6h胃酸分泌量(mol)潰瘍指數

奧美拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05*46.5±7.8*奧曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg0.18±0.0778.6±7.1硫糖鋁800mg/kg0.22±0.07 26.5±4.1*撫慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與撫慰劑組相比p<0.05Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-15234整理ppt42小時內最后24小時中控制pH在閾值以上的時間0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01234567pH(0.2單位)時間百分比奧美拉唑快滴注雷尼替丁重復推注雷尼替丁持續滴注Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45724小時內胃內pH值時間分布情況35整理ppt洛賽克和雷尼替丁24小時內pH>4的時間百分比洛賽克80mgod.:78.9%雷尼替丁200mg/24小時持續滴注:49.4%(比照洛賽克p=0.04)雷尼替丁每6小時50mg重復推注:39.8%(比照洛賽克p=0.03)Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45736整理ppt洛賽克對ICU病人胃內pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小時內維持時間242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小時小時pH>4

(P<0.05)37整理ppt洛賽克對ICU患者胃內pH影響12小時24小時5.510.49+_6.020.33+_5.170.49+_6.360.25+_(P<0.05)01234567平均pH值24201612840481216202440mgiv80mgiv8mg/hVDpH>6

(P<0.05)小時小時pH>4

(P<0.05)平均pH值24小時內維持時間LaterrePFetal.CritCareMed2001;2938整理ppt洛賽克預防顱腦手術后患者

SUB發生情況對照組

(n=10)治療組

(n=10)大便隱血試驗陽性

黑便或胃管中胃液呈咖啡渣樣嘔血治療需輸血2121李兆申等，解放軍醫學，1999100039整理ppt洛賽克預防呼吸衰竭

并發上消化道出血

例數療效(%)作者疾病 治療組對照組上腹痛反酸因出血死亡

治療對照治療對照治療對照丁愛秀肺心、呼衰 3822040.9059.1018.2

裘雨林肺心、應激性潰瘍2220*6090.9*

*西咪替丁對照組40整理ppt洛賽克預防腦血管疾病

并發上消化道出血作者 疾病例數 出血率(%)

治療組對照組治療組對照組肖緒林等顱腦損傷3030 1086.6蔣健等高血壓腦病術后1948*520

63 33張淑君等腦血管疾病133865.330.2王昌華等高血壓腦病4226 026.9金夙艷等腦出血或腦堵塞50502 30

*西咪替丁對照組41整理pptPPI(洛賽克)用于SU預防的

作用優勢

起效迅速

維持時間長，維持平穩

給藥方便，不產生耐藥性42整理pptICU患者預防效果比較 例數劑量SUB肺炎平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替丁：更加平安、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:125543整理ppt應用制酸劑后肺炎發生率比較

肺炎發生率抑酸劑組11.4%

硫糖鋁15.4%p>0.05CookDJetal.44整理ppt粘膜保護劑

硫糖鋁

前列腺素E

其它45整理ppt支持療法

鼓勵早期進食

有低蛋白血癥應及時補充與調整46整理pptSU并發消化道出血的治療維持有效血容量〔輸血、補液〕

迅速提高胃內pH，使之6.0

出血停止后繼續用抗潰瘍藥，

療程4-6周47整理ppt胃內pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反響酸性環境不利止血pH7.0 止血反響正常pH6.8以下 止血反響異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解48整理ppt不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.949整理pptpH與人胃蛋白酶活性pH1

4

之間有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4

時活性明顯降低

pH>6

時活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH50整理ppt在酸性環境中胃蛋白酶增強

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶

將胃內pH僅提高到4以上仍不夠理想對照51整理ppt抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續維持在6以上恢復血小板聚集功能使凝血反響得以進行使胃蛋白酶失活，穩定已形成的血栓穩固內鏡治療療效52整理ppt洛賽克止血療效顯著*雷尼替丁組未能止血的17位病人，改用洛賽克治療后，

13位病人出血停止010203040506070809084％(n=19)15％(n=20)洛賽克雷尼替丁病人止血(%)BrunnerG.etal,Digestion,199053整理ppt洛賽克治療腦血管疾病并發SUB作者 疾病 例數 有效率(%)

治療組對照組治療組對照組肖緒林等顱腦損傷30—78.9 —閻復興等腦出血2017*60 41趙建國等卒中 86—97.7

—宋健民等腦出血2115*86 53王正銀等卒中 3030*100 86.7*對照組：西咪替丁54整理ppt2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內鏡檢查與治療出血征象監測、液體復蘇并止血治療監護病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復內鏡治療經血管造影介入治療手術治療原發病治療及隨訪成功成功失敗失敗55整理ppt失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200256整理ppt出血嚴重程度評估分級年齡伴發病失血量(ml)血