外科感染surgical

infection授課老師：董渝第一節 概論⒈感染：感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應。一、概念病原體：包括病毒、細菌、真菌與寄生蟲等。⒉外科感染（surgical

infection）：指需要外科治療的感染，包括創傷、手術、燒傷等并發的感染。一、概念⒊外科感染的特點：①多為多種菌引起的混合感染②常有局部表現③愈合后形成瘢痕組織④處理不當或不及時，易致全身感染。二、分類㈠、按病菌種類和病變性質分類：⒈非特異性感染：（化膿性感染）葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。共同特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙。如：癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等。二、分類⒉特異性感染：破傷風、結核病等。㈡、按病程分類急性（＜3周）、亞急性和慢性（＞2月。二、分類㈢、按發生條件分類：原發、繼發、外源性、內源性、二重、條件性和醫院內感染等。三、病原體致病因素與宿主防御機制㈠、病菌的致病因素：外科感染與致病微生物的數量與毒力有關。⒈病菌有粘附因子：能粘附于人體組織細胞以利入侵。⒉侵入數量與繁殖速度：細菌數超過105常引起感染。⒊病菌毒素：三、病原體致病因素與宿主防御機制㈡、宿主的抗感染免疫：⒈天然免疫：⑴、宿主屏障：完整的皮膚、粘膜等；正常菌群。⑵、吞噬細胞與自然殺傷細胞：⑶、補體：⑷、細胞因子：三、病原體致病因素與宿主防御機制⒉獲得性免疫：⑴、T細胞免疫應答：經抗原識別激活后成為效應細胞。⑵、B細胞免疫應答：其表面受體可直接與抗原結合。⑶、免疫記憶：T、B細胞有記憶性。三、病原體致病因素與宿主防御機制㈢、人體易感染的因素：⒈局部情況：①局部屏障作用被破壞：②體內異物：③管腔阻塞：三、病原體致病因素與宿主防御機制⒉全身性抗感染能力降低：①嚴重損傷、大面積燒傷或休克。②慢性疾病、嚴重營養不良等。③使用免疫抑制劑、激素、化療、放療等。④高齡老人、嬰幼兒。⑤免疫缺陷。三、病原體致病因素與宿主防御機制⒊條件性感染：①機會性感染：②二重感染：

＃2機會性感染：

在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機會性感染。↑＃3二重感染：在使用廣譜抗生素或聯合使用抗菌藥治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株或真菌等大量繁殖，使病情加重。↑四、病理、病情演變㈠、非特異性感染：致病菌侵入局部引起急性炎癥反應。局部出現紅、腫、熱、痛。炎性物質入血可引起全身反應。⒈炎癥好轉：⒉局部化膿：抵抗力占優勢、治療措施得當時。四、病理、病情演變⒊炎癥擴展：致病力超過人體的抵抗力。⒋轉為慢性炎癥：抵抗力與致病菌相持狀態。㈡、特異性感染：⒈結核病的局部病變：磷脂、糖脂、結核菌素等，不激發急性炎癥而成獨特的浸潤、結節、肉芽腫、干酪樣壞死。⒉破傷風和氣性壞疽：急性過程。痙攣毒素引起肌強直痙攣。氣性壞疽的產氣莢膜桿菌可釋出多種毒素，使血細胞、肌細胞等迅速崩解，組織水腫并有氣泡，病情發展快。⒊真菌感染：抵抗力下降時可發生。局部可有肉芽、潰瘍等。五、臨床表現⒈局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙。⒉器官系統功能障礙：感染侵及某一器官時，該器官或系統可出現功能異常。⒊全身：發熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、貧血、消瘦等。嚴重時，寒戰、高熱、血象明顯升高、休克等。⒋特殊表現：破傷風：肌強直性痙攣。氣性壞疽：皮下捻發音（氣泡）。皮膚炭疽：有發癢性黑膿皰。六、診斷㈠、臨床檢查：癥狀、體征。㈡、實驗室檢查：WBC

＞12×109／L或＜4×109／L病菌檢查㈢、影像學檢查：B超、X片、CT、MRI等。七、預防㈠、防止病原微生物侵入：㈡、增強機體的抗病能力。七、預防㈢、切斷病原菌傳播環節：對于預防醫院內感染尤為重要。八、治療原則：治病因，排除毒性物質（膿液、壞死組織、異物），制止病菌生長，增強抵抗力。㈠、局部處理：⒈保護感染部位：⒉理療與外用藥物：①抬高患肢②熱敷、理療（面部禁用）。八、治療③用50％硫酸鎂或魚石脂軟膏等外敷。⒊手術治療：切開引流、感染灶切除、膿腫穿刺引流術。㈡、抗感染藥物的應用：范圍較大或有擴展趨勢的感染，需全身用藥。八、治療㈢、全身支持治療：⒈保證病人有充分的休息與睡眠，維持良好的精神狀態。⒉加強營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡。⒊糾正貧血及低蛋白血癥。⒋維持體液平衡。⒌同時治療糖尿病等原發病。⒍并發感染性休克或多器官功能障礙者應加強監護治療。⒎對于感染引起過度炎癥反應的重癥患者，可考慮短程使用激素或炎癥介質抑制劑。第二節淺部組織的化膿性感染一、癤㈠、病因和病理：⒈概念：①癤（furuncle）：是一個毛囊及其所屬的皮脂腺的化膿性感染。②癤病：不同部位同時發生幾處癤，或者在一段時間內反復發生癤。⒉病因：大都為金葡菌感染。㈡、臨床表現：紅腫→中心黃白色小膿栓（因金黃葡萄球菌的毒素含有凝固酶）一、癤面部的癤不要擠壓㈢、診斷與鑒別診斷：根據臨床表現㈣、預防：愛清潔，講衛生。㈤、治療：早期，熱敷、魚石脂外敷；后期，切開引流、用抗菌藥物。二、癰㈠、病因和病理：⒈概念：多個相鄰的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。⒉病因：金葡菌、糖尿病。⒊沿皮下組織、深筋膜蔓延。㈡、臨床表現：早期，是一片微隆起的暗紅色炎性浸潤區、質硬。后期，中央破潰呈火山狀。伴有畏寒、發熱、納差。二、癰㈢、診斷：根據臨床表現可作出診斷㈣、預防：愛清潔，及時治療癤。㈤、治療：局部切開引流，切口呈“＋”或“＋＋”狀。全身用抗生素（青霉素或SMZco等）↑三、皮下急性蜂窩織炎㈠、病因和病理：⒈概念：皮下、筋膜下、肌間、或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。⒉病因：溶血性鏈球菌⒊感染組織質地疏松、毒素強、病變發展快。㈡、臨床表現：局部紅、腫、熱、痛，炎性區邊界不清。三、皮下急性蜂窩織炎㈠、一般性皮下蜂窩組織炎：致病菌以溶血性鏈球菌、金葡菌為多。㈡、產氣性皮下蜂窩織炎：有捻發音，不侵及肌層。以厭氧菌為主。三、皮下急性蜂窩織炎㈢、新生兒皮下壞疽：新生兒皮膚擦傷；污染后發生。㈣、頜下急性蜂窩織炎：小兒，口腔或面部感染后易發生。三、皮下急性蜂窩織炎三、診斷：癥狀、體征和血象。鑒別診斷：①硬皮病：皮膚不發紅，體溫不增高。②急性咽峽炎：口腔內紅腫明顯。③氣性壞疽：產氣莢膜梭菌。病變累及肌層。X線肌間有氣泡。㈣、預防：保持皮膚清潔。㈤、治療：抗生素。有膿腫形成及時切開引流。口底及頜下急性蜂織炎應及早切開減壓。四、丹毒㈠、病因和病理：⒈概念：皮膚網狀淋巴管的急性炎癥。為乙型溶血性鏈球菌感染。⒉病變蔓延快，很少有組織壞死。表現：局部發紅，炎癥區邊界清楚。㈡、診斷：癥狀、體征和血象高。㈢、預防：積極治療足癬、潰瘍等。(⒋)治療：50％硫酸鎂濕熱敷，抗生素。局部及全身癥狀消失后，繼續用藥3～5天。五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結炎㈠、病因和病理：溶血性鏈菌和金葡菌。㈡、臨床表現：發炎淋巴管呈一“紅線”狀㈢、診斷：根據癥狀，體征可作出診斷。㈣、治療：治療原發灶，抗生素。六、膿腫⒈概念：炎癥的液化、局限。⒉表現：紅、腫、熱、痛，波動感。深部膿腫壓痛較重。⒊診斷：可根據B超提示有液性暗區或穿刺抽得膿液得出診斷。⒋治療：切開引流，予抗生素。第三節手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染特點：⒈掌面的皮下感染化膿后可穿透真皮在表皮角化層下形成“啞鈴狀膿腫”，治療時僅切開表皮難以達到充分引流。⒉感染時不易向周圍擴散，疼痛劇烈。⒊掌面感染可以一定的規律向深部、向近側蔓延。⒋掌部感染時手背更腫脹。一、甲溝炎和膿性指頭炎㈠、臨床表現：局部紅腫、疼痛。㈡、治療：早期熱敷，有膿腫時切開引流，切口應在側面，縱行切開，不作魚口狀切口，切口不超過關節。甲床下有積膿時應撥甲。同時予抗菌藥物。二、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎㈠、病因：金黃色葡萄球菌。㈡、臨床表現：病情發展迅速。發熱、頭痛、不適等全身癥狀。局部：⒈急性化膿性腱鞘炎：除未節外，患指中、近節呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張。⒉化膿性滑囊炎：局部腫脹、疼痛。㈢、治療：予抗菌藥物，抬高患肢。無效時切開引流、減壓。有膿腫切開引流，后期功能鍛煉三、掌深間隙感染手掌深部間隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。㈠、病因：金黃色葡萄球菌。㈡、臨床表現：發熱、頭痛、脈搏快、血象高。局部腫脹疼痛。㈢、治療：靜滴大劑量抗生素。必要時切開引流。第四節全身性外科感染一、概念：⒈全身性感染：病原體浸入人體血循環，并在其內生長繁殖，引起嚴重的全身感染癥狀或中毒癥狀。⒉膿毒癥：是指感染引起的全身性炎癥反應，體溫、循環、呼吸等有明顯改變的外科感染的統稱。一、概念：⒊菌血癥：是膿毒癥中的一種，即血培養檢出病原菌者。（目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥）二、病因致病菌數量多、毒力強、和機體抗病能力低下。局部感染治療不及時→細菌入血。嚴重創傷污染，感染→細菌入血。醫源因素，如靜脈穿刺帶入細菌；擠壓局部感染灶等。腸源性感染。二、病因全身性感染的常見致病菌：⒈G－桿菌—內毒素⒉G＋球菌⒊無芽胞厭氧菌⒋真菌三、病理生理：全身感染，細菌和毒素刺激人體產生多種炎性介質→如感染得不到控制，炎性介質失控，并可互相介導，發生級聯或網絡反應，導致全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）→進而器官損害，功能衰竭。四、臨床表現：①病情急、重。寒戰、高熱或低溫。②全身癥狀重，如頭痛、納差、淡漠、煩躁、昏迷等。③脈搏細速、呼吸困難、黃疸和皮下出血等。④血象高。WBC＞20×109或＜4000。⑤肺、腎等器官功能障礙。⑥血培養陽性。⑦T＞39℃或＜36℃五、診斷：有原發灶＋典型的膿毒癥的臨床表現。六、治療：綜合性治療，關鍵是處理原發感染灶。⒈原發病灶的處理：有膿腫要即時切開引流，去除異物和病灶，拔出有感染可能的導管等。⒉抗菌藥用的應用：早期，廣譜，大劑量。聯合用藥。細菌培養陽性應根據抗生素敏感者來選藥。六、治療：⒊對癥、支持治療：糾正水、電解質、酸堿紊亂。高熱時降溫；支持治療。血壓下降應抗休克治療。第五節有芽胞厭氧菌感染一、破傷風⒈病因：破傷風桿菌，產生的外毒素。⒉病理：

痙攣毒素損害神經突觸→橫紋肌緊張性收縮或陣發性痙攣。→交感神經興奮引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。

⒊表現：一般潛伏期6～12天。短者1～2日。長者達數月。典型癥狀：①咬肌僵直、張口困難、牙關緊閉。②苦笑面容。③頭向后仰、活動困難。④角弓反張。彎肘、屈膝、半握拳。以上為受刺激即發作。⒋診斷：受傷史，臨床特征。鑒別診斷：①化膿性腦膜炎：無陣發性痙攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射嘔吐、血象高等。②狂犬病：有被瘋狗等咬傷史。以吞咽肌抽搐為主。③其他：顳下頜關節炎、子癇、癔病等。⒌預防：①傷口清創，3％雙氧水清洗傷口，深部應敞開引流。②自動免疫：注射破傷風類毒素。3次：首次0．5ml

，以后每次1ml

。5～10年強化1ml。③被動免疫：破傷風抗毒素（TAT）1500∪。（用前作皮試）。人破傷風免疫球蛋白。⒍治療：①原則：消除毒素來源，中和體內游離毒素，解除肌肉痙攣，預防并發癥，保持呼吸道通暢，搶救危重者。②控制和解除痙攣：避免聲、光、振動等刺激；鎮靜（安定，5mg口服、10mg

肌注

3～4次／日，重者用氯丙嗪）；用硫噴妥鈉控制抽搐，喉痙攣者用肌松劑，氣管切開。③消除毒素來源：及時清創、開放傷口、用3％雙氧水等沖洗傷口。④中和游離毒素：TAT

5萬靜滴，人體破傷風免疫球蛋白500～1000u

肌注。⑤加強監護，防并發癥。二、氣性壞疽⒈病因：梭狀芽胞桿菌。多種菌。⒉病理：梭狀芽胞桿菌在缺氧創口內生長繁殖→產生外毒素和酶→溶血和組織分解：糖分解產生氣體，組織膨脹；白蛋白分解產生硫化氫，傷口惡臭。二、氣性壞疽⒊表現：潛伏期，6小時～6天。①局部：傷口劇痛、脹裂感、惡臭、有氣泡滲出或按皮膚有捻發音。②全身：淡漠、煩躁、惡心嘔吐、出冷汗、高熱。⒊診斷：根據癥狀、體征、及X片肌群內積氣。⒋預防：傷口應清創，清洗，引流。⒌治療：①手術清除病灶，雙氧水清洗傷口。②高壓氧倉，提高組織的氧含量。③抗生素抗感染。青霉素。④支持治療。第六節外科應用抗菌藥物的原則一、抗菌藥物的種類：磺胺類：SMZ喹諾酮類：氟羅沙星硝咪唑類：甲硝唑抗生素類：①青霉素類②頭孢菌素類③氨基糖甙類④大環內酯類⑤潔毒素類⑥抗真菌類⑦抗結核類 碳青烯類中藥二、適應證：⒈預防抗感染：①嚴重創傷、開放骨折、火器傷、腹腔內臟器官破裂