針刺四維穴治療神經根型頸椎病80例

“四天穴”法是我院劉公望教授在長期臨床實踐的基礎上，結合頸部肌肉群的分布、局部神經、頸部血管的運行和中醫“虛證缺失”理論的結合總結的經驗法典。本研究主要通過針刺“四天穴”與針刺頸夾脊穴位,觀察這兩組穴位對神經根型頸椎病患者的治療作用,通過臨床癥狀和體征的改善程度,來評判“四天穴”針法的應用價值并初步探討其作用機理。臨床數據1.診斷標準依據中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準·頸椎病的診斷依據》進行診斷。2.病情時間及年齡全部為門診病例,共80例,治療組50例,對照組30例。其中女37例,男43例;年齡最大66歲,最小20歲,平均年齡38.5歲;病程最長10年,最短1星期,病程在半年以下者30例,占37.5%,6個月至1年者22例,占27.5%,1～5年者18例,占22.5%,5年以上者10例,占12.5%。80例中有慢性勞損或外傷史者55例,有頸椎先天畸形或頸椎退行性病變者50例。兩組患者在病程、年齡、疼痛麻木程度評分情況均無明顯差異(P>0.05),具有可比性。方法1.病例組按患者就診先后順序,隨機分為治療組和對照組,每組收治30例,各組收齊后再來的患者收入治療組,故治療組50例。2.治療方法(1)陽化氣、陽盛陽病陽消氣陰陰瀉熱—治療組處方取天牖、天容、天窗、天鼎、列缺為主穴,均為患側。辨證取穴風寒濕型加大椎(拔罐)、風門;氣滯血瘀加血海和局部刺絡出血。對癥選穴偏頭痛加頭維、后溪;背部沉重壓痛加肩中俞、肩外俞;頭暈、惡心加人迎;頸部轉動受限加申脈;腰骶部痛加昆侖。針刺方法取40mm～50mm毫針,穴位常規消毒。天牖穴針尖向下頜或沿著胸鎖乳突肌后緣向鎖骨方向而刺,進針0.5～1寸,得氣后小幅度快頻率捻轉約2min,針感可達肩關節。天容、天窗穴針尖指向頸椎直刺1～1.2寸,少提插多捻轉行針2min,針感向肩關節、上臂及手放射,并可有多方位的觸電樣感覺。天鼎穴直刺,針尖指向頸椎,深約0.8寸,得氣后做小幅度捻轉。列缺穴針尖向肘關節方向斜刺,進針1寸,得氣后小幅度捻轉2min。各穴均以得氣后向病變部位傳導為佳。諸穴留針30min,每日針1次,或隔日針1次,9次為1個療程,連續治療3個療程。(2)局部酸脹下局部酸脹下局部酸脹法取穴頸椎夾脊穴、天柱、風池、列缺。針刺方法頸椎夾脊穴直刺0.5～0.8寸,以局部酸脹為度,天柱、風池、列缺直刺0.5～1寸,用平補平瀉法,留針30min,每日1次,10次為1個療程,連續治療3個療程,辨證選穴同治療組。兩組患者治療期間停用一切藥物及其他療法,觀察治療3個療程后做隨訪。3.觀測指標和得分方法(1)主訴及認可的評分把患者的不適癥狀以百分數記錄,依據患者感受,從疼痛性質、程度、麻木程度、難受、不適感和影響工作生活4個方面按照患者主訴及認可進行評分。(2)體檢評估臂叢牽拉試驗或壓頭試驗(-)計0分,(+)計2分。(3)肌力大小及分級Ⅴ級0分,Ⅳ級1分,Ⅲ級2分,Ⅱ級3分,Ⅰ級4分,0級5分,肌力一般分為6級。0級指無肌肉收縮;Ⅰ級指有肌肉收縮無運動;Ⅱ級指有運動但不足以克服自身重力;Ⅲ級指能克服自身重力,但不能抵抗外來阻力;Ⅳ級指能抵抗一般阻力,但較正常差;Ⅴ級指正常肌力。(4)歷史評估無長期伏案史者0分,有長期伏案史者2分。(5)舌苔脈象分類正常者計0分,舌紫暗苔膩脈弦滑數澀緊弱者計2分。(6)x線或ct評分正常者計0分,有顯著病變者2分,不顯著者1分。4.治療前后肢體功能恢復評定參照中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準·頸椎病的療效評定》進行評定。治愈原有各型病癥消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復正常,能參加正常勞動和工作。好轉原有各型癥狀減輕,頸、肩、背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。未愈癥狀無改善。結果與分析1.兩組患者分別為20%和84%,兩組分別為20%和97%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;表1結果表明,治療組臨床治愈率及總有效率分別為64%和92%,而對照組分別為30%和70%。經Ridit分析,兩組療效具有顯著性差異(P<0.05),說明治療組療效優于對照組。2.兩組治療前后差值評分比較表2～表5結果表明,各組治療后疼痛癥狀、麻木癥狀、難受、不適感及影響工作生活計分均較治療前有明顯降低,具有顯著性差異(P<0.01);組間治療前后差值計分在疼痛癥狀、難受、不適感改善方面治療組明顯優于對照組,兩組相比有極顯著性差異(P<0.01)。在麻木癥狀、影響工作生活改善方面,治療組也優于對照組,兩組相比有顯著性差異(P<0.05)。3.兩組治療前后差值比較表6結果表明,兩組治療后綜合評分均比治療前計分明顯降低,具有顯著性差異(P<0.05),而兩組治療前后差值相比無明顯差異(P>0.05)。4.兩組臨床療效比較表7結果表明,20～40歲組臨床治愈率及總有效率分別為60.9%、93.5%,而40～60歲組臨床治愈率及總有效率分別為38.2%和70.6%。兩年齡段經Ridit分析,兩組療效具有顯著性差異(P<0.05),表明20～40歲組療效優于40～60歲組。5.臨床療效分析表8結果表明,病程1周～6個月,6個月～1年,1年～5年,5年～10年臨床治愈率分別為66.7%,54.5%,38.9%和20.0%,經Ridit分析,各組間相比,P<0.05,說明1周～6個月組治愈率最高,即病程越短,治愈率越高,另外,從總有效率來看,病程越短,有效率越高。6.治療周期與治療效果之間的關系見表9以上結果表明,療程越多,治愈人數越多。討論1.《美術教育》等病的和足太陽方,在循行范圍及針刺治療的相關文獻記載頸椎病主要表現為頭痛、頸項痛、肩臂手疼痛或麻木,或運動障礙。屬于中醫學的“骨痹”、“陰痹”、“肩頸痛”、“肩背痛”、“痿證”、“眩暈”、“頸筋急”等范疇。主要原因是年老氣血漸衰不能濡養筋骨,或頸項部創傷,導致經絡阻塞,氣血運行不暢,造成感覺與運動功能障礙。本病的病變組織在骨,部位在督脈和足太陽經循行范圍,涉及少陽、陽明。《內經》中早就有類似頸椎病的記載。《靈樞·經脈》篇指出“小腸手太陽之脈,……是動則病,……不可以顧,肩似拔,似折,……頸項肩肘臂外后廉痛”等。說明正氣不足,腠理疏泄,衛外不固,寒邪乘虛而入,留而不去,經絡受阻,氣血運行不暢,隨之而產生疼痛。另一方面也說明頸椎病與腎臟有關系。《千金要方·骨極》指出“骨痹”除身體痹痛外,可以出現腦脊酸痛和耳鳴耳眩等椎動脈受壓癥狀。腎主骨,腎虛則不能濡養筋骨,且易受風寒之邪入侵,從而導致頸椎病。關于頸椎病的針刺治療,《素問·骨空論》有“大風,頸項病,刺風府”之說。《針灸甲乙經》記載:“項痛不可俯仰,刺足太陽,不可顧,刺手太陽。”《外臺秘要》曰:“天窗主治耳聾,頰部腫痛咽痛聲啞,肩痛放射頂部,……”;《千金要方》曰:“天容、前谷、角孫、腕骨、支正主頸腫,項痛不可以顧。”“肩痛而舉臂不能,可用天容及秉風”等。針刺治療頸椎病的文獻很多,取穴不一,各有其理。應辨證、辨經相結合,選擇合理腧穴。2.遠近穴理論(1)“當所過,轉筋”“四天穴”均位于頸項部,分別為手陽明、手太陽、手少陽經穴。天容、天窗為手太陽小腸經穴,其經脈循行“從缺盆循經,上頰”,經筋循行“上繞肩胛,循經,出足太陽之筋前”。病候分別為“頷腫,不可以顧,肩似拔,似折”“繞肩胛引頸痛”。天牖為手少陽三焦經穴,經脈循行“上出缺盆,上項”,其經筋循行為“上肩、走頸”。病候為“當所過,轉筋”。天鼎為手陽明大腸經穴,其經脈循行“從缺盆上頸,貫頰”,經筋循行為“其直者從肩上頸”。病候分別為“頸腫”“頸不可左右視”。針刺“四天穴”,可激發經絡之氣,使氣至病所,疏經活血通絡,而達治療目的。(2)容穴、天鼎穴天牖穴淺層有胸鎖乳突肌和斜方肌、頭頸夾肌,布有頸外靜脈屬支、耳大神經和枕小神經;深層有頭、頸半棘肌,枕動、靜脈的分支或屬支,頸深動、靜脈升支。天容穴淺層有耳大神經和頸外靜脈等結構;深層有二腹肌腱、莖突舌骨肌,面動、靜脈,頸內靜脈,副神經,迷走神經,舌下神經,頸上神經節等。天窗穴淺層有耳大神經、枕小神經和頸外靜脈;深層有肩胛提肌,頭頸夾肌,頸升動、靜脈的分支或屬支。天鼎穴淺層有頸橫神經,頸外靜脈和頸闊肌等結構;深層有頸升動、靜脈的分支或屬支,在斜方肌間隙內有臂叢等結構。“四天穴”在胸鎖乳突肌區,周圍密集神經、血管、多層肌群,針刺可對周圍的組織產生影響,從而改善頸椎局部病變狀態。(3)療效判定標準天牖主治肩背痛,寒熱,……頭頷痛,……風眩,喉痹(《甲乙經》)。有文獻報道用針天牖穴治療頸源性頭痛461例,治愈161例,顯效299例,無效1例,總有效率達99%。天容主治病咽噎不得息,……肩痛不可以舉,喉痹(《外臺》)。頸項腫不可以顧(《資生》)。天窗主治肩痛引項,汗出及漏耳鳴(《醫心》)。痔瘺,頸痛,肩胛引肩不得回顧,……(《聚英》)。天鼎主治咽腫,喉中鳴(《圣惠》),項癭(《穴集》)。以上文獻可以看出,“四天穴”治療頸椎病有基可循,“四天穴”針法是在古今理論上的進一步發揮。3.采用遠穴法治療頸椎病的作用機制(1)調節經氣,疏通氣因為本病病變涉及太陽、少陽、陽明經脈,故選了天牖、天容、天窗、天鼎等近部腧穴,可調節所在經脈之經氣,疏通經絡,祛邪止痛。現代研究機理可能是消除神經根的炎性水腫,改善脊髓、神經根、頸椎周圍組織的營養和血液供應,緩解肌肉痙攣,延緩或減低椎體小關節和韌帶的鈣化過程,增強肌肉張力,改善小關節的功能,促進鈣磷代謝,改善植物神經功能。(2)針刺“得氣”的研究機理本法取穴少,效果明顯,關鍵在于針刺后能氣至病所。《金針賦》言:“運氣走至疼痛之所,氣至而痛立止。”現代研究機理可能是針刺刺激了穴位下部豐富的神經末梢等各種感受裝置,針刺“得氣”實質上是刺激了這些神經結構而引起的感覺和種種反射活動。通過神經-體液調節,釋放神經遞質,從而解除病變的體液變化,故針刺要點在于得氣,且使“氣至病所”以便經氣通暢,而達止痛目的。(3)調節肌肉的代