nicu醫護人員在終極影響護理中的危機

新生兒重癥監護（nicu）主要治療對象是新生兒，尤其是新生兒和低體重新生兒。當前的新生兒重癥監護已脫離提高存活率單一目標,在救治疾病的同時,盡可能地避免患兒及家庭不必要的痛苦,避免對新生兒的未來生活產生負面影響。由此導致NICU醫護人員面對終止治療(withdrawaloflife-sustainingtreatment,WLST)的情況愈來愈頻繁,面對新生兒的死亡已經成為不可回避的事實,對于NICU醫護人員來說,在一個家庭處于極度危難時為其提供整體的、高質量的、以家庭為中心的臨終關懷照護是十分必要的。本文對NICU實施臨終關懷護理的必要性、措施及影響因素進行回顧,以期為我國NICU護士對患兒及其家庭實施臨終關懷護理提供指導和借鑒。1新生兒死亡原因分析美國疾病控制中心統計數據顯示,28384名嬰兒出生后1年內死亡,其中18782名嬰兒死于新生兒期,即從出生到生后28d這一階段。在我國,早產是導致新生兒死亡的主要原因之一,早產兒病死率為13%~30%,是足月兒病死率的20倍,其胎齡越小、出生體重越低,病死率越高。其中極低體重兒(verylowbirthweightinfant,VLBWI)病死率在63%~74%,超極低體重兒(Extralowbirthweightinfant,ELBWI)病死率達80%以上。而分析導致新生兒死亡的原因包括出生缺陷(20.2%)、早產及低體重(16.5%)、母親分娩導致的并發癥(6.1%)和呼吸窘迫綜合征(3.2%)。當前對新生兒的重癥監護更注重患兒的生命質量,盡可能地避免患兒及其家庭不必要的痛苦,因而在NICU有大約2/3的患兒死因是由于重癥而終止治療,尤其是在出生后的第1周(占63%)。國外40%~93%放棄治療的患兒會死于NICU,我國受文化等方面的影響,家長會選擇終止治療,在NICU約有85%的患兒因此死亡。由此可見,對新生本研究為美國中華醫學會資助護理青年教師科研基金資助項目(編號:CMB10-020)通信作者:陳京立,E-mail:jingli204@兒進行臨終關懷已經成為NICU醫護人員不可回避的一個問題。臨終關懷主要針對瀕死者,包括對患者及其家屬進行生理、精神和經濟方面的全方位服務,不以治愈疾病、延長生命為目的,而是通過緩解病痛來給患者安慰,提高人生最后階段的生活質量,讓他們有尊嚴地離開。由于新生兒不能通過語言表達自身感受,但是同樣可以感受到疼痛,因此針對他們實施臨終關懷也是非常必要的。有研究表明,NICU患兒父母的心理應激高達90%以上;患有嚴重缺陷或疾病的新生兒出生后就瀕臨死亡,這一事件使其整個家庭均需要支持。子女的死亡對母親產生的悲傷及負罪感在喪子1年后都難以釋懷,而且這種悲傷并不是其他子女出生所能替代的。2臨終關懷的護理目前在NICU實施臨終關懷護理的核心理念,即對瀕死患兒身心實施全面護理,以減輕患兒的痛苦,而且此過程中對其家庭給予足夠的支持與幫助,緩解患兒父母的悲傷。國外針對危重新生兒臨終關懷的研究已經初見成效,臨終護理包含3個方面:(1)為患兒提供疼痛管理及舒適護理;(2)幫助父母進行臨終關懷護理;(3)提供家庭支持。美國兒科學會建議,實施兒童臨終關懷的工作人員應由醫生、護士、社工、宗教人員等多專業人員構成,為瀕死患兒及其家屬提供24h服務,其中由1名護士作為主管,和患兒及其家人建立一對一的專業關系,以便提供完整、連續性的照顧。然而,在NICU實施臨終關懷護理存在一些障礙,例如使用醫療儀器上受到限制,家庭的特殊要求及醫護人員缺乏臨終關懷護理教育等。2.1沿藥物鎮痛進行的治療疼痛控制尤為重要。觸覺是胎兒首先發育的感官,胎齡30~37周的胎兒就能明確地感受到疼痛,且新生兒對疼痛敏感性強于成人。在NICU,很多患兒在終止治療48h后死亡,其中73%的患兒在整個過程中的疼痛得不到有效控制,沒有獲得有效的臨終關懷護理。而鎮痛治療是唯一需要為瀕死患兒提供的治療,這種治療包括藥物鎮痛和非藥物鎮痛。在非藥物鎮痛中護士可以為患兒及其父母提供一個安靜、光線柔和的病房環境;應用非營養式吸吮、音樂療法、提供舒適的體位和治療性撫觸等一系列措施緩解患兒疼痛,增加其舒適。在藥物鎮痛中,一般建議從患兒停止治療開始即給予鎮痛治療,直至死亡,通常醫院給瀕死患兒使用嗎啡1~2mg,在10~20min靜脈泵入,藥物通常是在拔除呼吸器之前給予。也有一些醫院不給瀕死患兒任何止痛藥物,除非他們有疼痛的指標,但是一般醫生的共識是瀕死時呼吸的爭扎是痛苦的,所以應該給予藥物鎮痛。在舒適護理方面,包括袋鼠式護理、口腔護理、維持身體清潔、及時更換尿布及衣服。2.2更好地為父母提供了一個私人空間,如果父母一般在病房區域進行護理,則盡量使用監護儀等方式引導父母支持護理護士在幫助患兒父母實施臨終關懷護理時,應注重與父母進行溝通,了解他們的需求,尊重他們的決定,講解即將實施的關懷措施,并鼓勵父母參與到臨終關懷照護中。研究顯示,很多父母愿意在NICU而不是家中進行臨終關懷,認為孩子在這個階段由熟悉且專業的護理人員提供照護更有安全感。操作時,在病房區域為父母提供一個私人空間,環境設置上保持柔和光線,緩解父母因患兒膚色改變而出現的不安,避免噪音,便于護理人員照顧。幫助父母通知其他親人,允許除父母以外的家人探視及告別。同時,在實施臨終關懷病房門口做象征性的標志,如飛翔的蝴蝶,提示科室其他工作人員及家屬給予同理心的支持。如果應用監護儀對患兒實施監測,應注意調整模式,避免父母直接面對監護儀上的波形曲線最終變成直線的一幕。幫助父母實施舒適護理,依據父母的需要,留存患兒的頭發、足印、照片、手環等,讓家人懷念,使家人感到孩子走得很安心。需要注意的是,在此期間醫護人員應注重語言表達的合理性,避免應用死亡、瀕死等詞匯,加重父母心理應激,可以用“目前狀態不是很好”代替;避免應用“穩定、很好、好轉”等詞匯,以免患兒最終死亡而造成父母誤解;對父母的需求給予回饋,以孩子能夠平靜離開為主要目的。2.3“三自”教育階段這種支持始于患兒進入NICU直至其離世后的12周,分3個階段:入院治療階段、患兒瀕死階段及離世后隨訪,逐步為患兒家庭提供支持。(1)在入院治療階段,注重于患兒瀕死階段對父母的支持,醫護人員首先應向父母說明進行臨終關懷對患兒的重要意義,進行正向引導,而不是讓父母直視患兒死亡,產生更大的心理應激。因而,此階段護士應幫助父母表達出感受,給予引導。(2)患兒瀕死階段:患兒父母高應激狀態,很多因素影響到父母參與患兒臨床關懷的程度和能力,包括家庭發展階段,家人、朋友的支持、個人經歷、文化、宗教信仰及醫護人員的干預支持。因而,此階段的支持應由醫護人員、社工、家人、朋友共同完成。而臨床醫護人員有責任指導和幫助父母度過這一難關,有效地、開放地溝通其核心理念。很多父母認為醫護人員在實施臨終關懷時溝通不好,他們需要的是真實的信息,即使是壞消息。誠實地回答父母的問題,告訴他們發生了什么,該如何去做是干預中非常重要的,這樣的指導能夠在一定程度上幫助父母緩解悲傷,同時這直接影響到父母對臨終關懷實施的滿意度。另外,應關注母親產褥期護理,幫助母親提供回奶的方法及安排復診,促進其身體在6~8周內逐步調整至完全恢復。3實施臨終關懷的醫護人員因素NICU在實施以家庭為中心臨終關懷護理時會受到一定因素的影響,全美醫療機構評審委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)對兒童臨終關懷評審主要包括兩方面:一是醫療機構具備實施臨終關懷護理的條件,二是工作人員具備實施臨終關懷護理的能力,以滿足瀕死患兒及其家人的需要。美國兒科學會建議,在實施兒童臨終關懷時:工作人員應尊重患兒及其家庭,能夠勝任此項工作并能理解、同情他們;醫院給予工作人員支持;通過研究及繼續教育提升專業人員能力并應用社會支持。因而,可以看出患兒的父母、醫護人員具備的知識、技能及醫院的條件是影響NICU實施臨終關懷的重要因素,而醫護人員是其中的關鍵因素。有研究顯示,實施臨終關懷與醫護人員知識、態度、經驗及評價能力有關,這些因素均會影響到實施效果。另有研究顯示,醫護人員的態度,無論是正向的還是負向的,均會對父母產生持續影響,正向的態度能夠幫助父母緩解悲傷、留存過程中的美好記憶,而負向態度即使護理措施做得再好,也不會對父母產生積極影響。護理人員的工作經驗也會影響到實際照護的效果,具有這方面5年以上工作經驗的護士與新護士比較,能夠更好地與患兒家屬交流,緩解悲傷,并能夠調試好自身的情緒。同時,護士在工作中只注重患兒父母的生理問題,而不注重發現心理問題并給予支持,會讓家庭感到無助。因此,對于NICU護士而言,必須能夠以正確心態面對患兒的死亡,并接受過系統的臨終關懷教育,具備一定的實施臨終護理的能力,是實施高質量的以家庭為中心臨終關懷護理的基礎。美國的調查顯示,護士在校期間和工作后均缺乏系統的臨終關懷教育,有42%的護士認為目前所學的臨終關懷知識是不夠的,而專業的知識和實踐經驗直接影響到其實施的效果,尤其是在如何應對父母悲傷的問題。同時,護士自身對死亡的感受,以及處理個人悲傷情緒的能力也會影響到他們實施臨終關懷護理的行為。因此,針對護士的臨終關懷教育應包含死亡文化、同伴支持、臨終關懷的措施指導及支持的工作環境幾個基本要素,并應包含與瀕死患兒家庭溝通技巧,高質量的臨終關懷護理,倫理法律問題及自我救治。綜上所述,面對新生兒的死亡是NICU醫護人員不可回