黃班病診療規范一、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變【概述】本病是由于黃斑區視網膜色素上皮泵功能障礙和屏障功能異常導致神經上皮的漿液性脫離。部分病例出現色素上皮脫離。患者多為30--50歲，男性居多。病變未影響黃斑中央部時可無癥狀。【臨床表現】1.患眼自覺視物變形、變小，中央色暗，視力輕度減退。2.檢眼鏡下黃斑區內局限盤狀漿液性脫離，中心光反射消失，有黃白滲出小點。3.熒光素眼底血管造影典型改變為熒光造影早期出現一點狀高熒光，隨時間延長染料進入視網膜下腔逐漸擴散，邊界變得模糊呈炊煙狀或墨跡狀。【診斷要點】1.根據視物變形，檢眼鏡下黃斑區內局限盤狀漿液性脫離可以診斷。2.熒光素眼底血管造影出現熒光滲漏點有助于診斷。【治療方案及原則】1.自然病程約為3--6個月，多能自愈，不需任何藥物治療。2.對于病程長、不能自愈、滲漏點位于黃斑拱環外的病例，可考慮行激光光凝治療。光凝治療能促進視網膜下液盡快吸收，但不能阻止復發，不能改善視力。二、特發性脈絡膜新生血管膜【概述】患者發生脈絡膜新生血管膜，不合并眼部其他異常或其他疾病。國內常稱為“中心性滲出性視網膜脈絡膜病變”。【臨床表現】1.患者中心視力下降，視物變形，視野相應部有暗點。2.眼底檢查可見黃斑部視網膜下一圓形灰白色膜狀物，周圍有出血，病變部視網膜水腫，或有少量視網膜下液。3.熒光素眼底血管造影可見視網膜下新生血管滲漏熒光素，恢復期可見病變區透見熒光或色素、機化膜遮擋熒光。【診斷要點】1.根據患者的主觀癥狀，檢眼鏡下黃斑部視網膜下灰白色膜狀物可以診斷。2.視網膜下液和出血的存在，或熒光造影顯示新生血管滲漏提示活動性病變。3.脈絡膜血管造影可以較好地顯示病變的輪廓。4.相干光視網膜斷層掃描（OCT）有助于確定病變。【治療方案及原則】1.激光光凝治療致熱性激光光凝可以治療位于中心凹 以外的新生血管膜。中心凹下病變可以行光動力療法（PDT）治療或經瞳孔溫熱療法（TTT）治療。2.視網膜下新生血管膜取出術可以治療中心凹下或中心凹旁的視網膜下膜。三、年齡相關性黃斑變性【概述】年齡相關性黃斑變性又稱老年性黃斑變性，多起病于50歲以上。早期以視網膜色素上皮（RPE）退行變為主，中心視力逐漸減退。檢眼鏡下黃斑區色素脫失和增殖，中心光反射消失。可見散在的玻璃膜疣。進一步發展分為萎縮性和滲出性兩型（或稱“干性”和“濕性”老年黃斑變性）。其發病可能與遺傳因素、環境影響、慢性光損害、營養失調、有毒物質侵害、免疫性和心血管疾病等有關。【臨床表現】1.癥狀萎縮性黃斑變性患者在早期無任何癥狀。以后雙眼中心視力進行性下降，Amsler方格表顯示線條扭曲。滲出型患者雙眼可先后發病。視力下降迅速，視物變形，中心或周邊視野出現暗點。2.眼底改變（1）萎縮性：幾乎總是雙眼發病。黃斑區色素紊亂，散在玻璃膜疣，視網膜色素上皮增生和萎縮，視網膜和脈絡膜毛細血管萎縮融合，出現地圖狀萎縮。（2）滲出性：黃斑部玻璃膜疣融合，脈絡膜新生血管，視網膜神經上皮及/或色素上皮有漿液及/或出血性脫離，視網膜下出血、滲出，晚期形成機化瘢痕。3.熒光素眼底血管造影（1）萎縮性：造影早期，玻璃膜疣及色素脫失處窗樣缺損呈高熒光，隨背景熒光而增強、減弱或消退。脈絡膜毛細血管萎縮，閉塞處呈低熒光區。（2）滲出性：造影早期可顯示脈絡膜新生血管，造影過程中新生血管迅速滲漏熒光素，并互相融合。晚期背景熒光消退后，病變處仍呈相對高熒光。有時所顯示的脈絡膜新生血管邊界不清，稱為隱匿性新生血管。【診斷要點】1.早期改變依據眼底黃斑區出現色素脫失和增殖，或散在的軟性玻璃膜疣而診斷。2.萎縮性改變主要依據黃斑區內RPE萎縮區；滲出性改變依據視網膜下出血，纖維血管膜。3.熒光素眼底血管造影、口引噪青綠血管造影和相干光視網膜斷層掃描（OCT），有助于診斷。【治療方案及原則】1.無有效藥物。2.光凝治療治療位于中心凹200pm以外的新生血管膜可采用致熱性激光光凝治療，或經瞳孔溫熱療法治療。3.光動力療法對中心凹下新生血管膜可以選用，一般對經典型效果比隱匿型稍好。4.黃斑中心凹旁和中心凹下脈絡膜新生血管膜也可考慮手術治療，可選擇黃斑轉位術或視網膜卜-摘除脈絡膜新生血管膜手術。5.對晚期視功能嚴重受損的病例可使用助視器。四、黃斑囊樣水腫【概述】由于各種病理反應在黃斑中央部外叢狀層引起的液體蓄積被Henle纖維分隔，形成囊樣水腫。引起黃斑水腫的常見疾病有：糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、前萄膜炎、白內障術后及眼內腫瘤等。【臨床表現】1.水腫早期患眼視力輕度下降，持續黃斑水腫可以導致視力嚴重下降。臨床可能出現的癥狀還有視物變形、變小、暗點和畏光等。2.白內障術后黃斑水腫常發生在術后4--6周。3.檢眼鏡下可見黃斑中央水腫、隆起，伴有囊腔。4.相干光視網膜斷層掃描（OCT）顯示黃斑部增厚，視網膜神經上皮內有液腔。5.熒光素眼底血管造影顯示早期黃斑毛細血管擴張，造影晚期視網膜內熒光蓄積呈花瓣狀。【診斷要點】根據患者視力下降，檢眼鏡下黃斑水腫和熒光素眼底血管造影顯示黃斑花瓣狀熒光蓄積，可以做出診斷。【治療方案及原則】1.白內障術后黃斑水腫多數在6個月內自行吸收，全身和局部使用非留體類藥物可以降低黃斑水腫的發生。2.應用糖皮質激素治療有一定的效果，但復發率高。3.玻璃體手術治療適合存在玻璃體黃斑牽弓1/玻璃體與白內障傷口粘連，或與虹膜、人工晶狀體粘連的病例。五、黃斑裂孔【概述】黃斑裂孔可以由外傷、近視所引起，老年人也可發生，稱老年特發黃斑裂孔，后者很少發牛.視網膜脫離。黃斑裂孔在老年人視力下降緩慢，在外傷和高度近視可突發視力下降。黃斑裂孔患者常有視物變形癥狀。【臨床表現】1.不同病因引起的黃斑裂孔臨床癥狀不同，眼外傷、高度近視等引起的急性黃斑裂孔形成可有明顯的視力下降.視物中央部暗點或缺損。黃斑囊樣水腫發展為黃斑裂孔視力下降緩慢，老年特發黃斑裂孔早期可以無或有輕度視力下降。2.檢眼鏡下黃斑中心凹部或中心凹旁視網膜裂開，裂孔可以是月芽形、橢圓形或圓形。裂孔周圍視網膜可以增厚呈袖套狀，部分患者孔內視網膜有黃白小點。3.相干光視網膜斷層掃描（OCT）顯示黃斑區視網膜神經上皮層有不同程度的斷裂。【診斷要點】1.根據眼底檢查黃斑出現裂孔可以診斷。2.OCT檢查有助于診斷。【治療方案及原則】1.無視力下降的患者和無視網膜脫離的患者可以不需治療，但要隨診觀察。2.無視網膜脫離的患者，如果已穩定多年，即使視力較差，也可以不手術。3.視力下降明顯或視力進行性下降者，可以行玻璃體手術治療。六、黃斑部視網膜前膜【概述】黃斑部視網膜前膜為透明、半透明或白色的不規則形膜。其發生原因可為特發性推測與玻璃體后脫離過程中視網膜交界面的損傷修復有關。也可為繼發性，多發生在視網膜脫離復位術、葡萄膜炎、視網膜血管阻塞及眼外傷等疾病后。【臨床表現】1.患者視物變形，大部分患者有不同程度的視力下降。2.檢眼鏡下黃斑部反光增強。隨著膜的增厚，從透明的玻璃紙樣反光發展為視網膜皺縮，直至呈灰白色膜狀物，視網膜血管受牽引，走行扭曲變形。3.熒光素眼底血管造影早期僅見黃斑區血管向心移位，走行扭曲。當膜較厚時，可看到晚期熒光滲漏和黃斑水腫的表現。【診斷要點】1.根據患者視力下降、視物變形等癥狀，以及眼底檢查結果，可以診斷黃斑部視網膜前膜。2.熒光素眼底血管造影和相干光視網膜斷層掃描（OCT），可以協助診斷。【治療方案及原則】1.無確有療效的藥物治療。2.視物變形明顯或視力進行性下降，可行玻璃體手術剝除黃斑前膜。七、高度近視眼底改變【概述】近視眼是指來自無限遠的平行光，在視網膜前形成焦點，在視網膜上不能清晰成像。屈光度為一6D及以上的近視眼為高度近視眼，常發生眼底改變，可嚴重影響視力。【臨床表現】1.遠視力降低，近視力正常。輻犢減弱，可有眼位外斜或外隱斜，易有視疲勞。2.多為軸性近視，眼球明顯變長，眼球向外突出，前房較深。瞳孔較大而反射較遲鈍。3.暗適應功能降低。6D以上的高度近視眼，EOG多有減退。4.眼底所見（1）視乳頭呈橢圓形，長軸位于垂直方向。有近視弧。（2）后葡萄腫：高度近視眼的眼球后部顯著增長，后極部局限性鞏膜擴張，邊緣呈斜坡或陡峭，與凹底的屈光度差別明顯，檢眼鏡下出現暗棕色半月形線條。視網膜呈屈膝狀爬出。（3）脈絡膜大血管常在后極部暴露，呈豹紋狀眼底。局部萎縮，邊界劃限，并可有色素聚集。（4）漆裂紋：表現為很細的線形或星狀，粗細不規則的黃白色條紋。可并發黃斑區視網膜下出血。（5）Fuchs斑：高度近視眼底后極部出現任何黑斑，均可稱為Fuchs斑。（6）視網膜下或脈絡膜新生血管膜：可誘發急性無痛性視力下降，常伴隨視物變形。（7）周邊視網膜變性：包括非壓迫變白區、格子樣變性、雪球狀沉著物及萎縮性視網膜裂孔。5.并發癥（1）玻璃體變性。（2）白內障。（3）在周邊視網膜變性區，易引起萎縮區內視