紅細胞膜缺陷所致的溶血性貧血診療規范2022版遺傳性紅細胞膜病主要是由于紅細胞膜蛋白的質和量的改變所致。影響紅細胞膜不穩定的因素有以下幾類:①膜的變形性與膽固醇含量有關，磷脂與膽固醇的比值改變，將出現溶血。②膜骨架結構異常是引起膜不穩定的主要因素。③ATP缺乏時細胞內K*少,Na*多,Mg?+也增多；Ca"與收縮蛋白結合，使紅細胞變形能力差,滲透性脆性增加,易于破壞。紅細胞膜由雙層脂質及膜蛋白構成。膜蛋白種類繁多，膜蛋白電泳至少有7條以上電泳區帶,以分子量從大到小排列命名為帶1~帶7,其中帶1和帶2分別為收縮蛋白的a鏈和B鏈;帶2.1為錨蛋白;帶3蛋白是紅細胞的陰離子交換蛋白;帶1蛋白功能可加強收縮蛋白與肌動蛋白連接及通過它與血型糖蛋白連接;帶4.2蛋白可加強錨蛋白與帶3蛋白之間的連接;帶5為肌動蛋白帶。帶1、2、2.1、4.1和5蛋白主要組成骨架蛋白，維持紅細胞形態和變形能力。帶3蛋白和血型糖蛋白,均嵌入膜中，和紅細胞內陰離子轉運和能量代謝有關,后者是紅細胞的血型標志。一、遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditaryspherocytosis,HS)是一種紅細胞膜缺陷引起的遺傳性溶血性貧血。其遺傳方式有常染色體顯性遺傳、隱性遺傳及新的突變等，其中75%的病例是常染色體顯性遺傳。有1/4的HS沒有明確的家族史，可能與基因新突變有關。本病為國內和北歐人遺傳性膜缺陷病中最常見者，北歐人群發病率為1/3000~1/2000。臨床主要特征有球形紅細胞顯著增多,對低滲鹽液脆性增加,并有不同程度的黃疸和脾大。脾切除療效良好。【病因與發病機制】HS的基本病變是基因突變，導致膜骨架蛋白缺陷。其分子缺陷主要發生在錨蛋白、膜收縮蛋白、帶3蛋白和帶4.2蛋白。錨蛋白(ANK1)突變約占50%,帶3蛋白(SLC4A1)突變占20%,收縮蛋白P鏈和a鏈(SPTB和SPTA1)突變占20%,帶4.2蛋白（EBP42）突變較少。由于收縮蛋白缺乏導致膜脂質缺乏支撐而自動流失，最終使膜表面積丟失，形成球形紅細胞。球形紅細胞的直徑雖然小于6|xm,但由于細胞膜變形性和柔韌性減退而被阻留在脾索內，不能通過內皮細胞間空隙（直徑僅為3pm左右）進入脾竇。大量紅細胞在脾索內滯留過程中,ATP及葡萄糖進一步消耗，代謝缺陷更加劇,終至破壞而溶解。【臨床表現】HS是一組異質性疾病,可有不同的遺傳方式、不同膜蛋白缺陷及不同臨床嚴重度,臨床表現多樣，診斷困難。典型的表現為貧血、黃疸和脾大。貧血可輕可重，甚至無貧血。外周血片球形紅細胞可多可少，即使無球形紅細胞也不能排除HS。黃疸和貧血嚴重程度可不成比例,HS患者可合并Gilbert綜合征,合并時黃疸重，但無貧血。根據疾病嚴重程度分為以下四型（表16-2-6-1）。表16-2-6-1HS根據疾病嚴重程度分型分型血紅蛋白/（g?「）網織紅細胞百分比/%膽紅素/(nmol?L'1)脾切除術攜帶者正常<3<17無指征輕型110-1503~617-34通常不推薦中型80-120>6>34可能需要重型<80>10>51有指征，盡量6歲后手術人群中以輕型占多數，攜帶者和輕型HS甚難診斷,只有在臨床突發事件，如妊娠、葉酸缺乏、感染等時才出現貧血。凡40歲以下患者出現膽石癥、間歇性黃疸、貧血、新生兒期高膽紅素血癥等，都應排除HS可能。并發癥包括:①溶血危象最常見,病程呈自限性，一般發生于各種感染所致的單核巨噬細胞系統功能一過性增強;②AA危象少見,癥狀重可危及生命，常需要輸血，一般由人類微小病毒Ba感染所致;③巨幼細胞貧血，反復溶血、妊娠等沒有及時補充時可出現;④膽囊結石，超過一半的HS患者有膽紅素性膽囊結石癥;⑤其他少見的并發癥，包括下肢復發性潰瘍、慢性紅斑性皮炎和痛風，脾切除后可痊愈，發育異常或智力遲鈍很罕見。【實驗室檢查】（一）血常規檢查除非有急性發作,貧血一般不重，但溶血危象時血紅蛋白可低至30g/L左右。網織紅細胞計數增高，一般為5%~20%。當再生障礙危象發生時，可表現為嚴重貧血、網織紅細胞顯著減少。多數患者MCHC增高,MCV降低，呈小細胞高色素性貧血。紅細胞形態單一，體積小,呈球形，細胞中央濃密而缺乏蒼白區,細胞直徑變短但厚度增加（見文末彩圖16-2-6-1）o典型小球形紅細胞數量可從1%~2%到60%-70%,大多在10%以上（正常人＜5%）。部分HS無球形紅細胞的典型表現。（二）紅細胞滲透脆性試驗紅細胞滲透脆性（OF）試驗是測定紅細胞在不同濃度的低滲鹽水溶液內的抵抗能力，主要受紅細胞表面積和體積比值的影響。HS紅細胞表面積/體積比值低，滲透脆性增高。正常紅細胞開始溶血的生理鹽水濃度為0.42%~0.46%,完全溶血為0.28%~0.32%,HS紅細胞開始溶血的濃度多為0.52%-0.72%。紅細胞滲透性脆性試驗的靈敏度約66%,約20%-25%患者缺乏典型的球形紅細胞,OF試驗結果可正常，但將患者紅細胞孵育24小時后，再進行OF試驗，可使靈敏度提高（圖16-2-6-2）。免疫介導的溶血性貧血和曲線。圖16-2-6-1外周血涂片示球形紅細胞甲.輕型，球形紅細胞很少，曲線形態接近正常，稍向右偏;乙.球形紅細胞稍多，大部分曲線接近正常形態，但尾端則在較高濃度中,呈拖尾曲線;丙.重型，球形紅細胞占優勢，曲線全偏向右。有點狀部分曲線為正常人（圖中最左側）。其他溶血疾患可能出現假陽性。新技術釆用流式細胞儀進行OF試驗(FCM-OF)，用流式細胞儀測定在等滲溶液中的紅細胞數量和按比例加入重蒸館水后在低滲溶液中剩余紅細胞的數量，當剩余紅細胞百分率低于23.6%時，診斷HS的敏感性為100%,特異性為98%,比傳統的OF試驗要準確和穩定。酸化甘油溶血試驗酸化甘油溶血試驗(acidifiedglycerollysistest,AGLT)是測定紅細胞在一定濃度的甘油試劑中的溶解速度，用溶解率在50%時的時間來表示(稱AGLT50),正常參考值＞290秒,HS的AGLT50一般在140秒之內，較正常人顯著縮短。作為HS的過篩試驗，靈敏度高于OF試驗，但特異度不高，自身免疫性溶血性貧血、慢性腎衰竭、白血病、妊娠期婦女可能出現假陽性。伊紅-5'-馬來酰亞胺結合測定應用伊紅-5'-馬來酰亞胺(eosin-5-maleimide,EMA)標記紅細胞，流式細胞儀測定熒光強度。可反映Rh相關的整合蛋白和帶3蛋白的量。HS的熒光強度顯著降低。作為HS篩檢試驗，其靈敏度為92.7%,特異度為99.1%。其他紅細胞膜蛋白SDS分析，多數病例可以發現收縮蛋白等骨架蛋白缺少。應用基因測序技術可在基因水平檢出膜蛋白基因缺陷。【診斷與鑒別診斷】典型病例具有外周血球形紅細胞增多(＞10%),紅細胞滲透脆性增加，有明確的家族史,無論有無脾大、黃疸、貧血等癥狀，診斷都可確立。如果外周血球形紅細胞＜10%,需做滲透脆性試驗、酸化甘油溶血試驗、流式細胞術伊紅-5'-馬來酰亞胺結合試驗等加以證實。如果球形細胞不夠多，又無家族史，則需要紅細胞膜蛋白組分分析和基因分析等，并需要排除先天性非球形紅細胞溶血性貧血。外周血涂片出現球形紅細胞，除了HS外，還見于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血,新生兒ABO血型不合溶血病，熱損傷，微血管病性溶血，肝臟疾病,敗血癥，輸血反應的溶血，某些蛇、蜘蛛、毒蟲咬傷，嚴重的低磷血癥等，要注意鑒別。HS患者抗球蛋白試驗陰性，自身免疫性溶血性貧血多為陽性。【治療】脾切除對本病有顯著療效。但切脾后球形紅細胞數不變甚至反而增多，但紅細胞壽命接近正常。應嚴格掌握切脾指征，因為切脾后可發生致命的敗血癥，尤其是兒童發生率較高。此外尚有切脾后反應性血小板增多癥和肺動脈高壓及術后血栓形成的危險。因此,脾切除適用于嚴重型HS,中度HS有脾大貧血，如可代償,也可不切脾。脾切除術的指征為：①Hbw80g/L、網織紅細胞百分比310%的重型患者。②Hb80-llOg/L,網織紅細胞百分比8%-10%的患者符合以下情1種以上者:a.貧血影響生活質量或體能活動；b.貧血影響重要臟器功能；c.發生髓外造血性腫塊。③年齡限制：主張10歲以后手術。對于重型HS,手術時機也應盡可能延遲至6歲以上。應提倡腹腔鏡切脾，兒童嚴重型HS也可考慮脾次全切除，以減少術后感染，但易復發。有癥狀的膽石癥才考慮同時切除膽囊。脾切除失敗的原因為:①存在副脾;②因手術中脾破裂而致脾組織植入腹腔形成再生脾;③特殊類型的重型HS；④診斷錯誤或同時合并其他溶血性疾患(如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥)。脾切除之前要注射肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌疫苗，術后如果有發熱要及時就診。術后是否需要常規預防性應用抗生素存在爭議。術前或重型HS應補充葉酸(lmg/d)o二、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥(hereditaryelliptocytosis,HE)是一組以外周血紅細胞呈橢圓形改變為特征的遺傳性溶血性貧血。HE的發生率低于HS,但瘧疾高發區其發病率較高。HE常見的基因突變為:SPTA1、SPTB、EPB41。HE有4種類型,即普通型HE、遺傳性熱變性異形紅細胞增多癥(hereditarypyropoikilocytosis,HPP)、球形細胞性HE和口形細胞性HE,后者又稱東南亞卵圓形細胞增多癥(SoutheastAsianovalocytosis,SAO)o其中普通型、球形細胞性HE及SAO為常染色體顯性遺傳,HPP為常染色體隱性遺傳，因此多數病例可追溯到家族史。普通型HE最常見。雜合子無癥狀，僅見外周血有橢圓形紅細胞。純合子或雙重雜合子按貧血、黃疸、脾大的程度分輕、中、重3型，紅細胞形態呈橢圓形和棒形(見文末彩圖16-2-6-3),OF增高，脾切除可獲得不同程度的改善。多數輕型和雜合子攜帶者無須治療,但輕型HE在合并感染性脾大時也可誘發顯著溶血。圖16-2-6-3外周血涂片示橢圓形紅細胞球形細胞性HE具有HS和輕型HE雙重特征，紅細胞形態呈球狀橢圓形和球形,OF增高，臨床以中、重度多見,脾大明顯，脾切除可獲得明顯改善。HPP紅細胞形態以小橢圓形、小球形、大量碎裂和不規則異形為特征,MCV明顯下降,OF增高，臨床中以中、重度多見,脾大明顯，切脾可獲得部分改善。SAO在東南亞地區多見，分子病變累及帶3蛋白，紅細胞形態呈口形樣卵圓形，中間有橫幡,紅細胞膜僵硬，具有抵抗瘧原蟲的Aft,OF降低。純合子可產生致死性溶血，因此僅見雜合子存活者，后者無癥狀無脾大，無須治療。HE的診斷主要依據外周血片橢圓形紅細胞的增多，一般約占25%~90%。正常人橢圓形紅細胞一般不超過5%~15%。須與其他引起橢圓形紅細胞增多的疾病,如輕型珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化、MDS、紅細胞丙酮酸激酶缺乏癥加以區別。多數HE患者不需要治療，貧血嚴重者可以脾切除，但增加血栓的風險，要嚴格掌握指征，其手術指征參見HS。溶血嚴重的患者要補充葉酸。經常做B超檢查有無膽囊結石。三、遺傳性口形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥(hereditarystomatocytosis)是一-組罕見的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。細胞形態學特點為紅細胞中心蒼白區像一條長孔,類似一個微張的魚口(見文末彩圖16-2-6-4)。這類細胞在正常人血片中也可找到，但一般少于4%。發病機制認為系紅細胞膜蛋白質異常，導致紅細胞膜陽離子通透性異常。臨床上有3型:①水腫型，因紅細胞膜陽離子通透性異常，導致Na*和水內流,引起紅細胞水腫,MCV升高,OF增加;②脫水型,曾稱遺傳性干癟細胞增多癥(hereditaryxerocytosis)，因