病毒感染相關腎損害診療規范2023版病毒感染是誘發腎臟疾病的常見病因之一，通過直接感染或形成免疫復合物等途徑損傷腎臟。常見引起腎損害的病毒有：乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)、丙型肝炎病毒(hep-atitisCvirus，HCV)、人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、多瘤病毒(polyomavirusBK，BKV)、漢坦病毒等。本節主要討論前三種。一、HBV相關性腎臟疾病HBV相關性腎臟疾病可以分為兩大類：①免疫復合物型腎小球腎炎：表現為膜性腎病(membranousnephropathy，MN)、膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)、IgA腎病(IgAnephropathy，IgAN)等；②免疫復合物相關血管炎：結節性多動脈炎(polyarteritisnodosa，PAN)o其中，HBV相關性腎小球腎炎(HBVassociatedwithglomerulonephritis，HBV-GN)是最早被認識的病毒相關性腎小球腎炎。【流行病學】全球有慢性乙肝病毒感染者約2.4億人。整體而言，HBV-GN發病率為總感染者的3%~5%0【發病機制】主要由HBV免疫復合物介導。【病理】最常見的病理類型為MN、MPGN和PAN，系膜增生性腎小球腎炎、IgAN以及淀粉樣變等少見。HBV相關性MN可能存在一些與特發性MN(idiopathicmembranousnephropathy，IMN)不同的病理改變。如光鏡下除彌漫性腎小球基底膜增厚及釘突外，可能有系膜增生。免疫熒光除見IgG及C3呈顆粒樣沉積外，也常有IgM、IgA和Clq沉積于毛細血管壁和系膜區。電鏡檢查可見分布于上皮下、內皮下或系膜區的電子致密物，有時可發現病毒樣顆粒，并可見管網狀包涵體。近年來，磷脂酶A2受體(phospholipaseA2receptor，PLA2R)檢測對兩者的鑒別意義尚無定論，復旦大學附屬華山醫院數據顯示，64%的乙型肝炎病毒相關MN腎組織PLA2R呈陽性。MPGN病理表現為系膜細胞及基底膜增生，腎小球呈典型的分葉狀改變，免疫復合物沉積于腎小球系膜區、內皮下。m型MPGN甚至在上皮下電子致密物沉積。PAN腎活檢可能發現中動脈特征性炎癥表現。【臨床表現】多為血尿、不同程度蛋白尿或腎病綜合征。發病時腎功能可正常，MPGN和PAN患者常有不同程度腎功能減退及高血壓。肝病表現各異，可從無癥狀攜帶到慢性肝炎不等。【診斷】確診需腎活檢。國際上無統一診斷標準。國內一般采用下列診斷標準：①血清HBV相關抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等其他繼發性腎小球疾病；③腎組織上找到HBV抗原或DNAO其中，第③點為基本診斷。【治療】HBV-DNA復制活躍(HBVDNA>2000IU/ml)的HBV-GN患者推薦抗病毒治療。激素和免疫抑制治療易誘導病毒復制，使用仍存爭議。如存在快速進展性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)、嚴重并發癥的PAN，則應考慮在抗病毒治療基礎上，聯合免疫抑制治療和/或血漿置換。二、HCV相關性腎臟病HCV相關性腎病可表現為：混合性冷球蛋白血癥、MPGN、MN和PAN。上述均可合并新月體性腎炎。也有少數局灶節段性腎小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis，FSGS)、增生性腎小球腎炎、纖維樣腎病、免疫觸須樣腎小球病等報道。【發病機制】混合性冷球蛋白血癥者血清和冷沉淀物中可檢測到抗HCV抗體和HCV-RNA。目前認為HCV感染刺激B細胞后產生多克隆擴增，最終經長期慢性抗原刺激以及克隆選擇而只剩下產生單克隆IgMx類風濕因子的克隆。大量免疫復合物形成，介導腎臟損傷。【病理】II型混合性冷球蛋白血癥典型病理表現為MPGN，部分腎小球內可見栓子形成。免疫熒光見內皮下IgM、IgG、C3沉積，電鏡下可見卷曲的微管狀亞結構，直徑在20~30nmoHCV與MN的相關性尚不明確。【臨床特點】HCV相關混合性冷球蛋白血癥可表現為系統性血管炎等非特異性癥狀，如紫瘢、關節痛、發熱、神經病變等。腎臟可表現為血尿、蛋白尿(部分為腎綜范圍蛋白尿)及腎功能損害。實驗室檢查可發現低補體血癥(C4降低程度大于C3)和循環中冷球蛋白陽性。HCV相關混合性冷球蛋白血癥最常見的是II型。無冷球蛋白血癥時，HCV感染與MPGN的相關性尚存爭議。HCV感染相關PAN患者全身血管炎表現更為嚴重，易出現發熱、體重下降、高血壓、胃腸道受累、嚴重單神經病和C反應蛋白水平升高。【診斷】對于混合性冷球蛋白血癥、MPGN、MN和PAN患者，需評估有無HCV感染。同樣，HCV感染者應評估是否有蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能減退。有腎臟損傷者，應進行冷球蛋白血癥、補體及類風濕因子檢測。腎活檢可明確診斷。【治療】慢性HCV感染治療已進入了直接抗病毒藥物(directactingantivirals，DAAs)的泛基因型時代。HCV相關腎臟病建議抗病毒治療，優先推薦無干擾素的DAAs方案治療。混合性冷球蛋白血癥和PAN患者還需血漿置換、激素、利妥昔單抗(rituximab)，環磷酰胺等免疫抑制治療，用于控制急性炎癥性血管炎癥狀。三、HIV與腎損傷HIV相關腎臟病主要分為HIV相關性腎病(HIV-associatednephropathy，HIVAN)、HIV相關免疫復合物腎病(HIVimmunecomplexkidneydisease，HIVICK)。HIV感染者發生急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)和慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)的風險均增加。【流行病學】2017年數據顯示全球HIV感染者有3680萬人，每年新增194萬人。其中，40.5%沒有接受抗反轉錄病毒治療(antiretroviraltherapy，ART)o需重視HIV感染者合并感染的問題：5%~10%合并HBV感染，25%~30%合并HCV感染。【發病機制】HIVAN與病毒直接感染腎組織有關。特別是直接感染壁層、臟層上皮細胞，沒有免疫復合物沉積。關于HIV如何直接進入足細胞、系膜細胞以及小管上皮細胞目前尚不清楚。HIVAN主要發生在APOL1基因G1或G2變異的黑種人，提示宿主遺傳因素也起到重要作用。這種APOL1基因變異幾乎只存在于西非后裔。如果是APOL1純合變異，發生HIVAN的危險性增加50%。HIVICK主要為免疫復合物介導，其組分包括HIV抗原或經典的感染后免疫復合物。【病理】HIVAN病理以塌陷型FSGS(collapsingFSGS，cFSGS)為特征，其他典型病理改變包括腎小管微囊樣擴張、間質性腎炎，以及電鏡下可見胞質內管網狀包涵體(tubulo-reticularinclusions)。cFSGS是診斷HIVAN的必要條件，后幾種病理改變不一定同時出現。HIVICK代表一類組織病理改變的疾病，近50%為急性感染后腎小球腎炎，其余表現為MN、IgA腎病、MPGN和“狼瘡樣”彌漫增生性腎小球腎炎(“lupus-like"DPGN)等病理改變。【臨床表現】HIVAN通常表現為腎綜范圍蛋白尿和腎功能快速減退。血尿、高血壓、水腫等亦可出現。因HIVICK代表一組HIV感染相關的腎臟病，所以無法描述其典型臨床表現或預后。但總體而言，HIVICK腎臟預后優于未治療的HIVANO2年內70%的HIVAN患者需要透析治療，而34%的HIVICK患者進入透析。【診斷】臨床疑似HIVAN者，需腎活檢確診。【治療】推薦對于尚未接受ART的HIVAN患者開始AR