PAGE1PAGE126第一章方案生育技術效勞醫療文書的書寫及管理方案生育技術效勞醫療文書是所有技術效勞和護理文件等的總稱，包括效勞過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是方案生育技術效勞工作重要的科技資料和文書檔案。完整、系統、準確的技術效勞文書不僅是效勞對象生殖健康狀況及其演變過程的客觀反映和原始記錄，也是向育齡群眾提供生殖保健效勞，指導落實避孕措施，實行方案生育的重要依據，更是方案生育科學研究珍貴的參考資料；同時，是處理技術效勞糾紛、節育手術并發癥和醫療事故以及維權的重要法律依據。文書的質量，能直接反映技術人員的業務素質、效勞質量和技術效勞機構的管理水平。因此，方案生育技術效勞〔醫療〕文書記錄和管理是方案生育技術效勞工作重要的組成局部，各級方案生育技術效勞人員都要盡職盡責、正確書寫、按規定管理。第一節方案生育技術效勞〔醫療〕文書的書寫1、技術效勞〔醫療〕文書書寫的一般要求：(1)住效勞站記錄一律用藍黑或炭素墨水書寫，門〔急〕診文書和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的文書，應當經過在本機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫文書。(2〕記錄應當客觀、真實、準確、標準、及時、完整。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(3〕診斷和手術稱謂應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。病癥、體征應使用醫學專業術語。(4〕各種記錄單、報告單的工程，均應填寫完整，不得遺漏，年齡應寫實足年齡，不得寫“成人〞或“小兒〞等。(5〕任何記錄均應及時完成并注明年、月、日，并應記錄準確時間，如2001年6月26日下午6時25分，可寫作2、門診文書書寫要求：門診文書內容包括門診文書首頁〔門診手冊封面〕、記錄、化驗單〔檢驗報告〕及各實驗室檢查報告單、醫學影像檢查資料等。〔1〕門診文書首頁由掛號室逐項準確填寫。首頁內容應當包括效勞對象姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內容應當包括效勞對象姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。〔2〕初診文書記錄的主要內容：主訴：扼要記錄效勞對象來就診的主要目的或主要病癥及持續時間。簡要病史：確切扼要記錄現病史、避孕節育史、過敏史等，其他內容如有必要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關的陰性體征。輔助檢查：如B超、妊娠試驗等，分項列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，考前須知、復診日期及隨訪要求等。處方記錄：應明確記載藥名〔品名〕、單位劑量、數量、用法等。署名：醫師簽署全名。急診文書書寫就診時間應當具體到分鐘。危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應書寫留觀期間的觀察記錄。〔3〕復診文書記錄要點：重點記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反響、輔助檢查變化；重點檢查上次發現的陽性體征及新發生的體征；診斷有改變應重新記錄診斷。其余內容與初診文書記錄要求。〔4〕請求其他科室會診，應將請求會診目的及本科初步意見在文書上填寫清楚。〔5〕被邀請的會診醫師應在會診的文書上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。〔6〕門診效勞對象需要住站檢查和治療時，由醫師填寫住站證，并在文書上寫明住站的原因和初步印象診斷。3、住站文書書寫要求：〔1〕接收新入站效勞對象必須寫一份完整文書，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女效勞對象月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。〔2〕書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入站后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應當于效勞對象出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。〔3〕文書由實習醫師負責填寫，經住站醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住站醫師另寫住站記錄〔入站志〕,如無實習醫師時那么由住站醫師填寫醫療文書。主治醫師應審查修正并簽字。〔4〕再次入站者應填寫再次入站文書。〔5〕效勞對象入站后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。〔6〕病程記錄〔病程日志〕包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員應隨時記錄，主治醫師應方案地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。〔7〕科內或全站性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。〔8〕效勞對象的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。〔9〕凡移交效勞對象均需由交班醫師做出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。(10〕凡決定轉診、轉科或轉站的效勞對象，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉站記錄；主治醫師審查簽字。轉站記錄最后由科室主任審查簽字。〔11〕各種檢查報告單按順序粘帖，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于證明上。〔12〕出站總結和死亡記錄應在當日完成。出站總結內容包括文書摘要及各項檢查要點，住站期間的病情轉變及治療過程、效果、出站時的情況，出站后治療意見和隨診方案〔有條件的站應建立隨診制度〕由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應作詳細記錄。〔13〕中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。4、住站期間文書排列次序：〔1〕體溫單；〔2〕臨時醫囑單；〔3〕長期醫囑單；〔4〕住站文書或入站記錄；〔5〕病程記錄；〔6〕術前小結〔含產前記錄〕；〔7〕麻醉記錄單；〔8〕手術記錄單；〔9〕手術后病程記錄；〔10〕會診單；〔11〕特殊檢查報告單：〔12〕檢驗報告單；〔13〕特別護理記錄單；〔14〕病歷首頁；〔15〕住站證：〔16〕門診文書。注：體溫單、臨時醫囑、長期醫囑在文書中的放置順序按日期先后順序排列。5、出站后文書排列次序：〔1〕文書首頁;〔2〕住站證；〔3〕住站文書或入站記錄；〔4〕病程記錄；〔5〕術前小結；〔6〕麻醉記錄單；〔7〕手術記錄單；〔8〕手術后病程記錄；〔9〕會診單；〔10〕特殊檢查報告單：〔11〕檢驗報告單；〔12〕長期醫囑單；〔13〕臨時醫囑單；〔14〕特別護理記錄單；〔15〕體溫單；〔16〕門診文書。第二節方案生育技術效勞醫療文書的管理1、建立文書檔案資料室：鄉〔鎮〕級方案生育技術效勞機構，應設有專用的存放方案生育技術效勞〔醫療〕文書的檔案資料柜；縣級以上方案生育技術效勞機構應建立方案生育技術效勞〔醫療〕文書檔案資料室。有專人〔或兼職人員〕管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴格，能為方案生育科技工作提供及時、周到的效勞。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。門〔急〕診文書檔案的保存時間自效勞對象最后一次就診之日起不少于15年。2、出站〔醫療〕效勞文書的為歸檔程序：〔l〕患者出站前一天，經治醫師應將住站文書檢查核結，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫、簽名，由科室主任〔站長或負責人〕檢查文書書寫質量、各種記錄是否齊全，補充完善后簽名。〔2〕由護士長〔護士〕將文書按規定順序整理后送會計室結賬，由會計室將文書送交檔案資料室，并履行交接程序，以示負責。〔3〕檔案資料室應將出站醫療文書再次檢查、整理，按規定排序。〔4〕將整理好的文書，加專門印制的封面、封底在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。〔5〕檔案資料室每月清點一次文書檔案份數，如有缺少，應及時查找歸檔。〔6〕已裝訂成冊的文書檔案，應進行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術分類目錄，便于查找管理。3、文書檔案的保管：〔1〕方案生育技術效勞〔醫療〕文書檔案由檔案資料室集中長期保存不得散失或銷毀。〔2〕同一患者屢次住站，應沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊聚集裝訂。〔3〕每月清查一次外借文書檔案，對逾期未歸還者，應及時催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁、沾污等情況。〔4〕檔案資料室應保持通風、枯燥、整潔，防止強光直射，認真做好防蟲、防鼠、防潮、防火、防霉變等項工作，確保文書檔案完好無損。〔5〕定期對文書進行清查，如發現錯位、漏檔、破損等情況應及時糾正或修復。4、醫療文書檔案的使用和借閱：〔1〕技術效勞人員需使用醫療文書檔案時，必須向檔案資料室辦理借閱手續，不得擅自取走文書檔案。〔2〕借閱或使用文書檔案的人員，要對其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或喪失。〔3〕凡因技術效勞、教學、科研或其他特殊情況，如節育手術并發癥鑒定、醫療事故鑒定等需要醫療文書檔案時，可辦理借閱手續，但借閱時間一般不超過4周，必要時要以續借。〔4〕方案生育技術效勞機構應當受理以下人員和機構復印或者復制文書資料的申請：①效勞對象本人或其代理人；②死亡人員近親屬或其代理人；③保險機構。復印或者復制的文書資料經申請人核對無誤后，經手人簽名并蓋技術效勞機構公章。可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門〔急〕診文書和住院文書中的住站〔院〕記錄、體溫單、醫囑單、化驗單〔體驗報告〕、醫學影像檢查資料、特殊檢查〔治療〕同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、重印或者復制病歷資料的，方案生育技術效勞機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。〔5〕效勞對象因病情需要轉出治療時，應附有詳細的技術效勞〔醫療〕文書檔案摘要。如須借用醫療文書檔案，可由轉入醫院醫療文書檔室出面辦理借閱手續，用后應及時歸還。〔6〕患者需會診或轉出治療時，技術效勞〔醫療〕文書檔案由工作人員負責遞送，不得交患者或親屬攜帶。發生糾紛、方案生育技術效勞事故爭議時，效勞機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專〔兼〕職人員應當在效勞對象或者其代理人的場的情況下封存死亡病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的文書由效勞機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專〔兼〕職人員保管。封存的文書可以是復印件。第二章方案生育技術效勞機構門診醫療文書書寫內容、格式及說明第一節門診醫療文書的書寫【要求】醫療文書首頁應將效勞對象的姓名、性別、年齡、職業、住址、聯系電話等項填寫清楚。如系初次就診，應按初診醫療文書格式書寫，如系復診，應按復診格式書寫。初診時既往史等書寫及體格檢查要求比擬全面，以便復診時參考。門診醫療文書記錄應當由接診醫師在效勞對象就診時完成。【格式】1．初診格式：×科、×年×月×日主訴現病史既往史、個人史〔包括婚育史、月經史、家族史等，要求簡要記錄與本次就診有關的病史或其他有意義的病史〕體格檢查：〔主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征〕輔助檢查結果初步診斷處理與建議：復診預約：醫師簽名：×××2．復診格式×科、×年×月×日病史：〔1〕上次診治后的情況〔2〕上次建議檢查的結果體格檢查：〔主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發現〕輔助檢查及其他特殊檢查結果初步診斷：〔診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷〕處理與建議：復診預約：醫師簽名：×××第二節門診醫療文書格式門診效勞記錄〔一〕封面門診效勞記錄〔請就診者妥善保存，復診必帶〕姓名性別年齡民族婚姻狀況職業單位或家庭住址聯系電話過敏藥物名稱效勞機構名稱效勞機構地址效勞機構電話注：門診醫療文書印刷1/32〔787mm×1092mm〕,內芯裝訂10頁〔二〕封二“就診須知〞內容就診須知尊敬的患者：熱誠歡送您來我站就診，為使您順利平安就診，請認真閱讀以下須知：凡來我站就診人員須持有本站門診效勞記錄，實名就診，不能相互借用及串用，假設由此導致不良后果，由患者自行承當責任。務必妥善保管門〔急〕診效勞記錄，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診效勞記錄是您就診、處理醫療相關問題的重要依據。按時間順序粘貼您所接受的各項檢查報告〔結果〕單，以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。就診過程中請妥善保管您的錢物，防止喪失您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查〔治療〕工程。如接受特殊檢查〔治療〕或門〔急〕診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門〔急〕診醫療文書相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕接受醫師推薦的工程，請您在醫療文書及知情同意書中說明拒絕意見并簽名。在我站就診過程中，對醫師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫師聯系。在本站取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫師咨詢。請您遵照醫囑治療，病情如有變化，應及時來我站復診。〔三〕首頁內容及格式 效勞機構名稱門〔急〕診技術效勞記錄姓名性別出生年月日民族婚否工作單位〔住址〕：職業藥物過敏史：科別：門〔急〕診時間：年月日時分〔急診〕主訴：現病史〔發病時間、主要病癥、伴發病癥、診治經過等〕：既往史：體檢〔陽性體征及主要的陰性體征〕：輔助檢查結果：初步診斷：治療意見：醫師簽名：〔四〕續頁內容及格式效勞機構名稱門〔急〕診技術效勞記錄續頁科別：就診時間：年月日時分〔急診〕〔五〕貼特殊檢查報告單格式貼特殊檢查報告單〔六〕貼常規檢驗報告格式貼常規檢驗報告單〔七封底〕門〔急〕診醫療文書書寫內容說明門〔急〕診醫療文書是效勞對象在效勞機構門診就醫過程中，醫務人員對效勞對象診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。其根本內容包括：門診效勞記錄首頁〔門診手冊封面〕、技術效勞記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫學影象學檢查資料等。門〔急〕診醫療文書的管理：在效勞機構建有門〔急〕診技術效勞檔案的，其門〔急〕診醫療文書及其相關資料由效勞機構負責保管；沒有在效勞機構建立門〔急〕診技術效勞記錄檔案的，其門〔急〕診醫療文書由效勞對象負責自行保管，復診時應由效勞對象提供。〔一〕封面內容說明＊效勞機構名稱為效勞機構注冊名稱的全稱，位于封面的上部如有兩個以上注冊名稱時，效勞機構名稱欄不超過兩個。效勞機構可根據情況自行設置背景圖案，但不得影響對封面下部效勞對象5項根本情況欄目的填寫和識別。*“妥善保管就診必備〞以紅色字體標明。其一，說明效勞記錄保管的重要性；其二，說明門〔急〕診效勞記錄由效勞對象或效勞機構保管，保管方對遺失門診病歷應承當責任。*效勞對象姓名、性別等根本情況由效勞對象或者其近親屬填寫。*“藥物過敏史〞，以紅色字體標明。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫‘無過敏史〞字樣。〔二〕封二“就診須知〞內容說明＊?就診須知?內容中強調了實名就診、效勞記錄保管、特殊檢查〔治療〕或者門〔急〕診手術簽字手續及效勞對象權利等。*“導醫指南〞說明：具體設計“導醫指南〞的目的是使效勞對象能夠方便、快捷、清晰地了解自己就醫的整個流程。效勞機構應當根據各門〔急〕診布局及特點，編制本效勞機構的“導醫指南〞的具體內容。〔三〕首頁內容說明*為了便于病歷書寫，根據?方案生育技術效勞醫療文書書寫根本標準?制定首頁格式。新病歷首次就診時，由效勞對象或者其近親屬填寫效勞對象根本情況，或者接診醫師按封面填寫效勞對象根本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。效勞對象第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它效勞機構的，應記錄其它效勞機構名稱及診療經過。*急診效勞記錄書寫就診時間具體到分鐘。因搶救急診效勞對象，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結果：記錄效勞對象就診前在其它效勞機構或者本效勞機構已行的檢查，記錄應包括就診單位名稱、檢查時間、工程、檢查編號〔如CT、病理檢查〕、結果、有無報告單等。*初步診斷意見：指醫師根據效勞對象病史，體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按標準書寫診斷病名，原那么上不用病癥代替診斷；假設診斷準于肯定，可在病名后加“？〞符號。盡量防止用“待查〞、“待診〞字樣。*治療意見：指醫師根據效勞對象病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對效勞對象拒絕的檢查或者治療應予以說明，必要時可要求效勞對象簽名。應注明是否需復診及復診要求。*醫師簽名：應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。〔四〕續頁內容說明*門〔急〕診病歷續頁為門〔急〕診病歷的主要組成局部，與首頁連續編頁碼〔例首頁為第1頁，續頁可根據各效勞機構自行設計第2、3、4、5……等頁碼，注明共多少頁〕。續頁將就診時間和科別標明，便于記錄首診或復診科別的變更。*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指效勞對象在本效勞機構為首次就診。根本內容同首頁記錄。*復診記錄：指效勞對象所就診疾病在本效勞機構一定時期內再次或者屢次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。＊護理文書：病歷由效勞機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由效勞對象自行保管的，護理記錄在門〔急〕診病歷續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄〞，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。*特殊檢查〔治療〕及門〔急〕診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有以下情形之一的診斷、治療活動：l、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于效勞對象體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對效勞對象造成較大經濟負擔的檢查和治療。*知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與效勞對象談話，并征得同意〞或者“已與效勞對象談話，拒絕行××檢查〔或治療〕〞，要求效勞對象或者代理人簽名，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或者手術登記本上登記。＊留觀記錄：應在門〔急〕診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原那么，由護士或者醫師書寫并簽名。〔五〕特殊或者常規檢查報告單說明特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘貼于報告單粘貼線處。〔一〕封面檔案號：生殖健康檔案〔請就診者妥善保存，復檢必帶〕姓名性別年齡民族婚姻狀況職業單位或家庭住址聯系電話過敏藥物名稱效勞機構名稱效勞機構地址效勞機構電話〔二〕根本信息檔案號：生殖健康狀況根本信息姓名年齡歲職業身份證號：住址婚姻狀況：未婚已婚初婚年齡：歲月經史：初潮年齡歲經期/周期/天經量：多中少色：鮮紅淡紅暗紅咖啡色痛經：無、有〔輕中重〕絕經年月生育史：孕次產次其中：順產次剖宮產次人流次藥流次引產次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日現有子女：男女避孕節育史：無有：絕育〔女扎、男扎〕、IUD、皮埋、口服避孕藥、避孕針、避孕套、避孕栓、避孕藥膜、其它既往史：〔三〕檢查記錄檢查記錄姓名：檔案號檢查日期：年月日體格檢查體重kg體溫℃脈博次/分呼吸次/分血壓/mmHg心肺腹部其他乳房：婦科檢查：外陰陰道宮頸：光滑肥大息肉〔有無〕裂傷有無舉痛：有無糜爛：無有〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宮：位置大小質地活動度壓痛無、有附件其他輔助檢查〔摘錄各項檢查主要提示，各項報告單粘貼在專用單上〕乳腺檢查：B超：白帶常規：陰道脫落細胞檢查：陰道鏡檢查：健康評價或診斷：處置意見：醫生簽名：〔內芯裝訂此記錄10頁〕貼特殊檢查報告單姓名檔案號貼常規檢驗報告單姓名檔案號婦科病診療記錄表格式編號：湖北省人口和方案生育效勞中心〔站〕婦科病診療記錄表就診日期年月日姓名年齡歲月職業身份證號：婚姻狀況：未婚已婚家庭住址電話郵編主訴：現病史：月經史：初潮年齡歲經期/周期/天經量：多中少痛經：無輕重末次月經：年月日絕經：年月生育史：孕次產次現有子女男女其中：順產次剖宮產次人流次藥流次引產次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日現避孕節育措施：無有：絕育IUD皮埋服用避孕藥避孕針藥避孕套其它既往病史：藥敏史：乳腺檢查：婦科檢查:外陰陰道宮頸：光滑肥大息肉〔有無〕裂傷〔有無〕舉痛〔有無〕糜爛〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宮：位置大小質地活動度壓痛〔有無〕其它：附件：輔助檢查：白帶常規：陰道脫落細胞檢查：B超：陰道鏡檢查：診斷：處置意見：醫生簽名：〔共頁第1頁〕復診或隨訪記錄：〔日期、治療效果、現有病狀、婦科檢查、化驗室檢查、再次治療措施、復診或隨訪醫生簽名〕〔共頁第頁〕〔可續頁〕第三章方案生育技術效勞記錄書寫標準〔格式、式樣〕第一節免費婚前醫學檢查表式樣湖北省農村適齡青年免費婚前醫學檢查表〔男性〕近期一寸免冠正面照片加蓋婚檢專用章填寫日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業：文化程度：民族：戶口所在地屬省市區〔縣〕街道〔鄉〕現住址：郵編：□□□□□□工作單位：聯系電話：對方姓名：以下由醫生填寫編號：對方編號：檢查日期：年月日血緣關系：無有：表堂其它既往病史：無有：心臟病肺結核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患手術史：無有其它：現病史：無有既往婚育史：無有〔喪偶、離異〕子、女人與遺傳有關的家族史：無有：盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其它患者與本人關系家族近親婚配：無有〔父母祖父母外祖父母〕上述記錄系由受檢者本人陳述。受檢者簽名醫師簽名體格檢查血壓：/mmHg特殊體態：無有精神狀態：正常異常特殊面容：無有智力：正常異常〔常識、判斷、記憶、計算〕皮膚毛發：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其它：第二性征：喉結：有無陰毛：正常稀少無生殖器：陰莖：正常異常包皮：正常過長包莖睪丸：雙側捫及體積〔ml〕左右未捫及：左右附睪：雙側正常結節：左右精索靜脈曲張：無有：部位程度：其它：檢查醫師簽名：〔共頁第頁〕〔可續頁〕實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處檢查結果：未見異常：異常情況：疾病診斷：醫學意見：=1\*GB3①未發現醫學上不宜結婚的情形=2\*GB3②建議暫緩結婚=3\*GB3③建議不宜生育=4\*GB3④建議不宜結婚=5\*GB3⑤建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛生咨詢：咨詢指導結果：=1\*GB3①接受指導意見=2\*GB3②不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承當受檢雙方簽名：/轉診醫院：轉診日期：年月日預約復診日期：年月日出具?婚前醫學檢查證明?日期：年月日主檢醫師簽名：湖北省農村適齡青年免費婚前醫學檢查表〔女性〕近期一寸免冠正面照片加蓋婚檢專用章填寫日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業：文化程度：民族：戶口所在地屬省市區〔縣〕街道〔鄉〕現住址：郵編：□□□□□□工作單位：聯系電話：對方姓名：以下由醫生填寫編號：對方編號：檢查日期：年月日血緣關系：無表堂其它既往病史：無心臟病肺結核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患手術史：無有其它：月經史：初潮年齡歲經期、周期：/量：多中少痛經：無輕中重末次月經：年月日婚育史：無有〔喪偶、離異〕足月次早產次流產次子、女人與遺傳有關的家族史：無盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其它患者與本人關系家族近親婚配：無有〔父母祖父母外祖父母〕上述記錄系由受檢者本人陳述。受檢者簽名醫師簽名體格檢查血壓：/mmHg特殊體態：無有精神狀態：正常異常特殊面容：無有智力：正常異常〔常識、判斷、記憶、計算〕皮膚毛發：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其它：第二性征：陰毛：正常稀少無乳房：正常異常生殖器：肛查〔常規〕：外陰：分泌物：子宮：附件：陰道檢查(必要時)：外陰：陰道：宮頸：子宮：附件：其它：同意陰道檢查本人簽字：檢查醫師簽名：實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處檢查結果：未見異常：異常情況：疾病診斷：醫學意見：=1\*GB3①未發現醫學上不宜結婚的情形=2\*GB3②建議暫緩結婚=3\*GB3③建議不宜生育=4\*GB3④建議不宜結婚=5\*GB3⑤建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛生咨詢：咨詢指導結果：=1\*GB3①接受指導意見=2\*GB3②不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承當受檢雙方簽名：/轉診醫院：轉診日期：年月日預約復診日期：年月日出具?婚前醫學檢查證明?日期：年月日主檢醫師簽名：第二節：孕前優生健康檢查技術效勞文書標準、式樣……………國家免費孕前優生健康檢查工程專用……………編號：……………國家免費孕前優生健康檢查工程專用……………國家免費孕前優生健康檢查工程技術效勞家庭檔案縣級效勞機構：省縣〔市、區〕鄉級效勞機構：省縣〔市、區〕鄉〔鎮〕根底信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼職業1農民2工人3效勞業4經商5家務6教師/公務員/職員7其他戶口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區〕鄉〔鎮〕村〔居〕戶口性質1農業戶口〔含界定為農村居民者〕2非農業戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼職業1農民2工人3效勞業4經商5家務6教師/公務員/職員7其他戶口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區〕鄉〔鎮〕村〔居〕戶口性質1農業戶口〔含界定為農村居民者〕2非農業戶口妻子現住址省市〔州〕縣〔市、區〕鄉〔鎮〕村〔居〕郵編結婚時間聯系電話填寫日期年月日醫師簽名國家人口和方案生育委員會編制

…………………………國家免費孕前優生健康檢查工程專用……………免費孕前優生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、方案懷孕的農村夫婦免費提供一次孕前優生健康檢查。孕前優生健康檢查建議在方案受孕前4-6個月內進行，內容包括優生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導等效勞，主要目的是查找可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導，使方案懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態下受孕，積極預防出生缺陷的發生，幫助夫婦實現生育一個健康寶寶的美好愿望。孕前優生健康檢查針對眾多孕前風險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結果反映的是夫婦雙方現階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發育是一個復雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結果正常，或者發現風險因素采取相關預防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發生其他不良妊娠結局〔自然流產、死胎、死產等〕的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴格保密。對上述情況，本人完全理解。經認真考慮，本人同意接受免費孕前優生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪效勞。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日效勞人員簽名：日期年月日

孕前檢查表〔妻子〕……………國家免費孕前優生健康檢查工程專用…………………………國家免費孕前優生健康檢查工程專用……………一般情況疾病史是否患有或曾經患過以下疾病〔可多項選擇〕□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下婦科疾病〔可多項選擇〕□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗〔可多項選擇〕□否□風疹疫苗□乙肝疫苗□其他現用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內節育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施持續使用時間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時間年月孕育史初潮年齡歲末次月經年月日月經周期是否規律□否□是〔經期天周期天〕月經量□多□中□少痛經□無□輕□重是否曾經懷孕□無□有：懷孕次活產次〔足月活產次，早產次〕是否有以下不良妊娠結局〔可多項選擇〕□無□死胎死產次□自然流產次□人工流產次〔如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征〕□無□是，病種詳細情況現有子女數人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名家族史夫妻是否近親結婚□無□是，請注明何種血緣關系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史□無□是，請注明何種血緣關系家族成員是否有人患以下疾病〔可多項選擇〕□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關系飲食營養、生活習慣、環境毒害物接觸是否進食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是〔每天支〕是否存在被動吸煙□否□偶爾□經常〔平均每天被動吸煙時間：分鐘〕是否飲酒□否□偶爾□經常〔每天ml〕是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是〔請注明名稱〕是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環境中是否接觸以下因素〔可多項選擇〕□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑〔如新裝修、油漆〕□密切接觸貓狗等家畜、寵物震動□重金屬〔鉛、汞等〕□農藥□其他