1術前新輔助化療術前內分泌治療術前靶向治療手術術后輔助化療術后內分泌治療術后靶向治療整理課件21.新輔助化療的意義：能使腫瘤降期和降級，提高手術R0切除率到79%能使腫瘤降期和降級，提高保乳手術成功率能檢測化療藥物在體內的敏感性殺滅術野以外亞臨床病灶，預防手術引起的播散整理課件32.新輔助化療的適應癥：①腫塊較大〔＞5cm〕；②腋窩淋巴結轉移；③Her-2陽性；④三陰性；⑤有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積較大難以保乳PS:1.如腫物＞3cm，可綜合其他危險因素選擇是否進行藥物治療；2.大局部中國專家認同，以僅有HER-2陽性或三陰性乳腺癌術前新輔助藥物治療的標準時，腫瘤應大于2cm，或入臨床試驗。整理課件4確定新輔助化療方案的經典臨床試驗NSABPB-18

TAX301NSABP

B-27整理課件5NSABPB-18

〔蒽環(huán)類－阿霉素－新輔助化療乳腺癌的隨機研究〕1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I－Ⅱ期〔T1-3、N0-1、M0〕乳腺癌患者。新輔助化療方案AC

=阿霉素

60mg/m2,D1、

環(huán)磷酰胺600mg/m2,D1整理課件6NSABPB-18方案ACx4手術手術ACx4I~Ⅱ期BC

FisherB,etal.

Effectofpreoperativechemotherapyontheoutcomeofwomenwithoperablebreastcancer.JClinOncol,1998,16(8):2672-2685.

整理課件7NSABPB-185年、9年隨訪結果5年隨訪的結果新輔助化療組cCR36%，cPR44%，pCR26%。〔1〕兩組的DFS和OS沒有顯著性差異。〔2〕cCR與cPR和cNR比DFS明顯提高，但OS提高不顯著。腋淋巴結陰性的比例〔87%〕顯著高于術后化療組。〔3〕pCR的患者中，DFS和OS與pINV、cPR和cNR相比都有顯著的提高。9年隨訪的結果〔1〕cCR與cPR和cNR的患者，其總生存率、無疾病生存率和無復發(fā)生存率的差異都具有統計學意義〔OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002〕;〔2〕pCR的預后最好，NR最差。整理課件8NSABPB-18

結論〔1〕臨床I期和Ⅱ期的乳腺癌患者，術前化療與術后化療同樣有效。〔2〕術前化療能增加保乳手術的時機。〔3〕術前化療達pCR的患者能顯著提高DFS和OS。〔4〕腫瘤對術前化療的反響可以用作預測患者預后的指標。整理課件9TAX301方案

〔紫杉類－泰素帝－新輔助化療乳腺癌的隨機研究〕

1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期〔T3，T4或N2〕乳腺癌患者新輔助化療方案CVAP=環(huán)磷酰胺1000mg/m2、阿霉素50mg/m2、

長春新堿1.5mg/m2、氫化可的松40mg×5天)TAT=多西紫杉醇100mg/m2整理課件10

TAX301方案

TAT

x4局部晚期的乳腺癌患者

隨機

化TAT

x4CVAP

x4所有化療無效的患者，接受4個周期的TAT化療

CVAPx4

有效無效N=102

N=145

2003年

第26屆圣安東尼奧乳腺癌大會Hutcheonetal整理課件11TAX30165個月隨訪結果在接受8周期化療患者中，結果發(fā)現：TAT組與CVAP組臨床有效率分別為94%、64%(p=0.001)，病理CR率分別為34％、16%(P＝0.04)。中位隨訪67月，TAT組與CVAP組的生存率分別為93%、78%(P＝0.04)，死亡病例數分別為4例、12例。整理課件12TAX301---結論該研究第1次證明了加TAT新輔助化療可顯著提高病理CR率。證明了加TAT新輔助化療可顯著提高5年生存率！整理課件13NSABPB-27

〔蒽環(huán)類＋紫杉類－AC-TXT-新輔助化療乳腺癌的隨機研究〕

1995年~2000年，2411例可手術的乳腺癌患者納入研究，研究將患者隨機分為3組。

術前AC×4→手術(GroupI)術前AC×4→T×4→手術(GroupII),術前AC×4→手術→

術后T×4(GroupIII).

新輔助化療方案TXT=多西紫杉醇100mg/m2AC

=阿霉素60mg/m2、

環(huán)磷酰胺600mg/m2整理課件14NSABPB-27方案TXTx4ACx4手術BearHD,AndersonSJClinOncol.2006May1;24(13):2021-27.Epub2006Apr整理課件15pCRGroupI12.8%;II26.1%;III14.3%各治療組間OS〔P=.53-.56〕和DFS〔P=.06〕沒有區(qū)別。GroupII較GroupI減少RFS。GroupII/III較GroupI顯著減少局部復發(fā)，〔P=.0014〕pCRvsNon-pCR:顯著改善DFS和OS,P=.0001。無論那一個治療組，pCR的DFS都顯著優(yōu)于Non-pCR,P<.00000001淋巴結狀態(tài)可以預測DFS和OS，且與治療后是否pCR無關。NSABPB-2768.5個月隨訪結果整理課件16NSABPB-27

結論新輔助化療獲得pCR的患者，其DFS〔HR為0.45，P<0.01〕和OS〔HR為0.33，P<0.001〕明顯延長。新輔助化療方案的選擇應以獲得更高的pCR為目標！

整理課件174.新輔助化療方案：蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯合化療方案:A(E)T、TAC蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案：ACT其他可能對乳腺癌有效的化療方案HER-2陽性患者化療時應考慮聯合曲妥珠單抗整理課件18蒽環(huán)類聯合環(huán)磷酰胺序貫紫衫類多柔比星〔A〕60mg/m2Q21d表柔比星〔E〕90mg/m2Q21d環(huán)磷酰胺〔C〕600mg/m2Q21d多西他賽〔D〕80-100mg/m2Q21d紫杉醇〔P〕80mg/m2Q7dAC-DEC-DAC-wPEC-wP整理課件19蒽環(huán)類聯合紫衫類〔OR序貫NP〕多柔比星〔A〕60mg/m2Q21d表柔比星〔E〕75mg/m2Q21d環(huán)磷酰胺〔C〕500mg/m2Q21d多西他賽〔T〕75mg/m2Q21d長春瑞濱〔N〕25mg/m2D1，8dQ21d順鉑〔P〕75mg/m2分D1-3dQ21dATETTACAT-NPET-NP整理課件20術前靶向治療1、HER-2陽性患者可選用曲妥珠單抗治療，無論是否可以到達pCR，總療程為1年。2、可聯合紫衫類、蒽環(huán)類藥物；優(yōu)先選擇紫衫類方案；如果曲妥珠單抗聯合蒽環(huán)類藥物，不超過4周期；3、雙靶向治療：Neosphere研究證實曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯合多西他賽進一步提高了pCR率。整理課件21赫賽汀?輔助治療北美臨床N9831/B31無進展生存時間隨機分組后年RomondetalNEnglJMed2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upAC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 261Patients

(%)18%整理課件22整理課件23術前內分泌治療1、適應癥：存在化療禁忌癥的高齡、激素受體陽性患者〔如ER≥50%陽性〕；2、絕經后患者推薦使用第三代芳香化酶抑制劑類藥物〔包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦〕3、絕經前患者不推薦術前內分泌治療整理課件哪些病人需要行術后輔助治療？

腋窩淋巴結陽性三陰性乳腺癌HER-2陽性乳腺癌〔T1b以上〕腫瘤大小＞3cm組織學分級為3級。注：以上指標并非輔助化療的絕對適應癥，輔助化療應綜合考慮腫瘤的臨床病理學特征、患者勝利條件及根底疾病、患者意愿及、化療可能獲益及不良反響等輔助化療的相對禁忌癥：①妊娠期患者，應慎重；②年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者；25HER2陽性早期乳腺癌輔助治療進展CMF蒽環(huán)類紫杉類靶向治療CALGB研究110年DFS：35%NSABPB15研究210年DFS：43%BCIRG001研究310年DFS：62%HERA研究48年DFS：76%1Weiss,R.B.,etal.(2003).JClinOncol21(9):1825-1835.2Fisher,B.,etal.(1990).JClinOncol8(9):1483-1496.3Mackey,J.R.,etal.(2021).LancetOncol14(1):72-80.4GoldhirschA,etal.ESMO2021:LBA6;SABCS2021:S5-2無病生存1970s1980s1990s2000s整理課件26紫杉類輔助化療降低乳腺癌死亡率

EBCTCG薈萃分析2005-0610051005100510500403020死亡率(%/年:無復發(fā)婦女的總死亡率)和logrank分析蒽環(huán)類31.0%紫杉類

25.9%%

+SE10年獲益5.1%

(SE1.6)Lorank2p<0.0000115.312.8年10年獲益4.3%

(SE1.0)Lorank2p<0.0000310年獲益4.3%

(SE1.0)Lorank2p<0.00001年年CMF

31.3%蒽環(huán)類

27.0%對照

36.4%CMF

32.2%20.517.819.916.5紫杉類

>蒽環(huán)類

>CMF>無化療PetoR代表早期乳腺癌試驗協作組(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上發(fā)言整理課件27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件31整理課件32整理課件33整理課件34整理課件35整理課件36整理課件37整理課件38曲妥珠與化療〔NCCTGN9831〕：序貫vs.聯合多中心、隨機III期研究主要終點：DFSA多柔比星C環(huán)磷酰胺T紫杉醇H曲妥珠單抗浸潤性乳腺癌HER2陽性I-III期N=3505術后隨機……1年……1年PerezEA,etal.JClinOncol2021;29:4491-4497.整理課件39曲妥珠單抗與化療(NCCTGN9831):序貫vs.聯合10080604020010325476010325476OS(%)DFS(%)10080604020時間(年)時間(年)ACTHH(n=949)5年84.5%ACTH(n=954)5年80.1%ACTHH(n=949)5年91.9%ACTH(n=954)5年89.7%DFSHR=0.7795%CI:0.53-1.11P=0.022OSHR=0.7895%CI:0.58-1.05P=0.