血液流動力學監測技術操作規范第一節動脈血壓一、無創性血壓監測【適應證】動脈血壓是重要的循環監測指標，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。簡單、方便和迅速，通常比較準確。測量周期至少需要1?2min，需有波動性血流?！窘勺C】1.不能用于體外循環時的血壓監測。2.在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇用}硬化時，準確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監測?！静僮鞣椒俺绦颉?.測量袖帶法壓力測量是無創血壓監測的標準方法。最常用部位為左上肢肱動脈。（1）觸診法：袖帶緩慢放氣直到第1次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡＜1歲，當袖帶壓力小于收縮壓時，出現肢體變紅。在低血壓、休克等導致測量困難時可選用。（2）聽診法：聽診柯氏（Korotkoff）音測量血壓，袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第1個柯氏音，即為收縮壓，音調明顯變低時為舒張壓。在動脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動脈，可使收縮壓估計過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導致肢體低灌注，使血壓估計過低。（3）自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計算機分析不同袖帶壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時點為動脈收縮壓（SBP），搏動迅速減低時點為動脈舒張壓（DBP），最大搏動時點為動脈平均壓（MAP）。在嚴重低血容量和血管嚴重收縮時可能導致測量失敗。現在大多數裝置都采用微處理器控制的振蕩測量技術，多普勒血壓計的原理是測量血流改變時聲波的變化，比聽診或觸診技術更敏感。2.袖帶要確保測量的準確性，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的20%，在小兒是4?8cm，成人10?14cm。袖帶的長度應包裹肢端60%，松緊合適。袖帶充氣時間過長或頻率太快，可能導致組織缺血或神經損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測量動脈受到不均衡壓迫時，估計值過高。當袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時，估計值偏低。袖帶每偏離心臟水平1cm則增或減0.1mmHg以補償。3.血壓表定時校對和淮確定標，誤差不>士3%。二、有創性血壓監測【適應證】1.體外循環術中監測。2.長時間機械通氣、酸堿或水及電解質失衡、呼吸系統疾病、需要大量血管活性藥物、持續血藥濃度監測等，需要反復動脈采樣，直接動脈內測壓提供可靠保障?！窘勺C】不適用于需要快速測量血壓的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.壓力監測系統包括血管內導管、動脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個部分。2.測壓部位掌握先外周后中心的原則。以弱利手撓動脈最常用，依次為足背動脈、肱動脈、腋動脈和股動脈等。3.橈動脈穿刺術主要靠手指的正確感覺，有穿透法和直入法。（1）墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。（2）皮膚消毒。用2%的利多卡因1ml局部浸潤麻醉，防止動脈痙攣。（3）成人選擇20G、小兒選擇22G、嬰幼兒選擇24G動脈留置針。（4）右于持針與皮膚成10°?30°角穿刺，速度稍快，每次進針1?2mm至針尾回血，此時再進針1mm仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血則已穿透，再進針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當回血通暢，送入外套管，即為穿透法。（5）成功后去掉導管氣泡，連接延長管至傳感器。【并發癥】1.缺血罕見。選擇撓動脈時應做Allen實驗，讓患者抬起手臂，連續握拳數次，驅除手部血液，壓住尺動脈和橈動脈，再放開尺動脈，觀察手部毛細血管重新恢復血液的時間。正常不超過5s，超過15s為陽性，提示尺動脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準確性。2.血栓形成留置導管時間越長，血栓形成發生率越高，但大部分動脈可以再通，沒有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴重外周血管疾病，應特別注意。導管要定時用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在500ml生理鹽水中加肝素1000?2000U。3.感染保留導管時間較長者，感染發生率增加。股動脈穿刺部位的感染發生率較橈動脈多。強調無菌操作，導管留置一般不超過1周，局部出現感染征象時，要及時拔除導管。動脈采樣是傳導系統細菌污染的重要來源。4.出血和血腫肝素化或存在出血性疾病時可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后應注意壓迫止血。尤其是股動脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。5.神經損傷罕見。反復多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經損傷，尤其當神經和血管共處一鞘時或局限于相同肌間隙內。【注意事項】1.不同部位壓差從主動脈到遠端動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈巫相應增寬，而MAP略有下降。體外循環后少數可以發生橈動脈收縮壓與主動脈收縮壓的逆轉，即撓動脈收縮壓比主動脈收縮壓低10?30mmHg，MAP低5?10mmHg，原因尚不清楚。2.直接與間接測壓比較直接測得的動脈壓較間接法稍高。如果出現間接測壓較直接測壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監測系統故障基礎上，要相信直接監測的結果。3.主動脈內球囊反搏（IABP）撓動脈測得壓力與ABP測壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。4.外科考慮主動脈縮窄、胸主動林瘤手術需要上、下肢分別測壓。5.警惕采取治療方案之前，顯示的動脈壓數值必須與臨床情況相聯系，以避免潛在的醫源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。第二節中心靜脈壓【適應證】1.估計容量負荷和右心室功能。2.左心室充盈壓，無肺動脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好（射血分數＞40%.無室壁運動異常），可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時，正常壓力容積發生改變，中心靜脈壓（CVP）不能反映左心室的充盈壓。3.體外循環。指導外科操作，間接反映顱內壓的變化。當阻斷上腔靜脈時，出現持續性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時灌注醫師會發現回流血液減少，應及時處理，防止腦水腫。4.液體和藥物治療，通過CVP導管輸血和補液，快速給予血管活性藥物，或進行靜脈高營養。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時，可以進行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。5.波形。正常CVP波形包括3個升支波（a波、c波和v波）和2個降支波（x波和y波）?？梢粤私庥倚氖夜δ芎投獍觋P閉情況。【禁忌證】凝血機制障礙的患者是相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉坑覀阮i內靜脈和右側鎖骨下靜脈最常用。1.右側頸內靜脈定位和穿刺容易。2.右鎖骨下靜脈優點為穿刺相對容易，便于固定。缺點為血氣胸發生率較高，胸廓牽開器可能影響其準確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動脈，左側插管可能損傷胸導管。3.股靜脈成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。【并發癥】1.誤穿動脈在發紺型先天性心臟病有時較難鑒別，必要時可通過壓力和血氣鑒別。2.血氣胸穿刺針單純刺破胸腔，可能不會產生嚴重后果，同時刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產生氣胸。誤穿動脈的同時刺破胸膜，肝素化后可以形成血氣胸。需要及吋打開胸腔檢査止血。3.乳糜胸見于左側頸內靜脈和左側鎖骨下靜脈穿刺，此并發癥比較嚴重，需要外科處理。4.心臟穿孔或壓塞導絲過硬或插入過深，多由于導絲質量不佳或導絲反復使用所致。5.氣栓、血栓在清醒患者穿刺時，尤其患者在半臥位時，注意吸氣期靜脈可能進氣，插管時讓患者暫時屏氣。在吸氣性呼吸道阻塞時，氣栓危險件增加。靜脈導管保存時間較長形成竇道，拔除導管時要注意進氣。血栓多由于抽血后不及時沖洗，或置入導管后不及時拔除導絲所致。6.其他感染、周圍組織包括神經損傷、霍納綜合征（Hornersyndrome）等。第三節左心房壓直接通過左心房置管來監測左心房壓力，較通過肺動脈導管監測肺動脈嵌楔壓（PCWP）準確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓（LVEDP），是左心室前負荷的更可靠指標。左心房壓的正常值為6~12mmHg?！具m應證】1.左心室功能嚴重損害或巨大心臟在瓣膜置換后循環不穩定，脫離體外循環機困難者。2.嚴重肺動脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。3.復雜性先天性心臟病手術矯治術中、術后，如：左心室發育不良，完全性大動脈轉位、完全性心內膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右心室雙出口等?！静僮鞣椒俺绦颉?.在體外循環心臟手術時通過左心房插管可以直接估測左心房壓，但只能保留到魚精蛋白中和以前。必要時在關胸前經左心耳或右上肺靜脈用內徑1mm（20G）導管插入左心房，用內荷包縫合固定，經胸壁引出皮膚，連接直接測壓裝置。2.在小兒可以術前通過右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈置入足夠長（10?15cm）的右心房管（18G或20G），體外循環結束縫合右心房前，通過房間隔放入左心房?！静l癥】1.氣栓管道內要持續保持液體且無氣泡。2.血栓操作和測壓時嚴防形成血凝塊，導管保留時間要短。通過靜脈置入的左心房管在肝素鹽水（3?10ml/h）持續沖洗的情況下，一般不要超過3?5d。3.出血經左心耳或肺靜脈置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除導管，以免出血造成心包壓塞。第四節 肺動脈導管（PAC或Swan-Ganz導管）【適應證】大部分患者圍手術期并不需要pac監測，選擇時權衡利弊。1.嚴重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計術中血流動力學不穩定的心臟瓣膜病。2.合并嚴重肺動脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞患者。3.終末期心臟進行心臟移植。4.缺血性心臟病，左心室功能差，左心室射血分數<0.4；左心室壁運動異常；近期心肌梗死（<6個月）或有心肌梗死并發癥；嚴重心絞痛；明顯左主干狹窄（>75%）；同時合并瓣膜病。5.多器官功能衰竭。6.估計術中血流動力學極不穩定的胸腹主動脈瘤手術?！窘勺C】1.三尖瓣或肺動脈瓣狹窄導管不容易通過瓣膜口，造成對血流的阻塞加重。2.右心房或右心室腫物導管可以造成腫塊脫落，引起栓塞。3.法洛四聯癥因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。4.嚴重心律失常存在惡性心律失常危險的患者，慎重選用。5.新近置入起搏導線置入或拔出導管對起搏導線造成危害?！静僮鞣椒俺绦颉?.中心靜脈穿刺消毒鋪巾，中心靜脈穿刺，置入鞘管。2.插入肺動詠導管根據壓力、波形和插管的深度，判斷導管所到達的位置。（1）肺動脈導管進入至20cm處，相當于右心房水平，氣囊充氣1.0?1.5ml。緩慢插入導管，并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、PCWP的變化判斷導管位置。（2）當到達右心室時，應避免心律失常。出現跨瓣壓力變化，加送2?3cm，以免導管尖返回。當較難進入右心室時，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調節體位，用冷鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。特別困難者暫時放于右心房，術中由心臟外科醫師協助置入。（3）進入肺動脈后，緩慢進入，嵌頓后放氣，觀察波形變化，確證進入肺動脈。然后后退0.5-1.0cm，減低肺動脈破裂危險。在氣囊未放氣時，禁止后退，以免肺動脈和H尖瓣撕裂、套囊破裂?！静l癥】1.心律失常室性旱搏最多見，發生率約10%.致命性心律失常罕見。PAC對右束支的壓迫可以引起暫時性右束支傳導阻滯（發生率可高達3%），故合并有左束支傳導阻滯，可能引起暫吋性完全性房室傳導阻滯，備好臨時起搏器或插入起搏導管。2.肺動脈破裂發生率為0.064%?0.2%，死亡率高達46%，多發生在抗凝治療者。臨床表現為突然咳嗽，氣管內出血。危險因素有高齡、女性、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、凝血障礙、導管插入過深和氣囊充氣過度等。3.肺梗死氣栓、血栓和導管阻塞。通常無明顯癥狀。在保留導管期間，如果自動出現PCWP，表示導管頭端已嵌頓，及時后退，避免發生肺梗死。4.醫源性監測并發癥由于導管位置、傳感器或監測儀器等錯誤原因，提供了不正確的信息，致便判斷失誤，導致臨床處理錯誤。5.其他穿刺并發癥、心內血栓形成、導管纏圈和打結、損傷肺動脈瓣或三尖瓣、心內膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。第五節心排出量心排出量（co）是指心臟每分鐘輸出到體循環或肺循環的血量，是反映心臟泵血功能的重要指標，受心肌收縮性、心率、前負荷和后負荷等因素影響。正常值為4?8L/min。一、有創性監測（一）量ck法根據量ck原理，機體的氧供等于氧耗，通過測定氧耗量和動、靜脈氧含量差來測定CO。前提為機體處于氧代謝的供需平衡狀態，機體氧攝取等于肺的氧攝取量。因為重復性和準確性較高，常被看作測量心排出量的金標準。臨床上很少應用。（二）染料稀釋法將無毒染料（吲哚花青綠或亞甲藍），通過靜脈注入，連續動脈采樣，測定染料濃度隨時間的變化，作出時間-濃度曲線，用微積分法求出曲線下面積，即得出心排出量。如果患者存在心內分流，此法在時間-濃度曲線上可以反映出來，存在左向右分流，則曲線峰濃度降低，消失時間延長，再循環峰消失。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。不需要肺動脈導管。（三）溫度稀釋法需要插入PAC導管，臨床上最常用。將冷鹽水（低于血液溫度）快速注入右心房，鹽水隨血液流動而稀釋，血液溫度也隨之變化，溫度感受器探測到流經肺動脈的鹽水溫度變化，即溫度稀釋的過程，得到溫度-時間稀釋曲線，通過Steward-Hamilton方程計算出心排出量、臨床使用的連續心排出量測定（CCO），基于同樣的原理，通過PAC在右心房連續向血液內發放小的脈沖能量，而在末端的溫度感受器記錄血溫的變化，發放的能量曲線與血溫的變化之間存在相關性，從而得到溫度-時間稀釋曲線?！咀⒁馐马棥?.注射鹽水量微機對心排出量的計算與注射鹽水的量有關，注射容量必須準確。如果注射容量少于微機規定，測量數值可能較高。臨床上有3ml、5ml、10ml。多種注入量。在0攝氏度或室溫，以10ml注入量的可重復性最好。2.注射液溫度室溫鹽水（15?25°C）較冰鹽水可能有更高的準確性，目前臨床上多采用此法。但注射鹽水的溫度必須保持準確和恒定。3.分流心內存在分流，將導致心排出量值不準確。在右向左分流（如法洛四聯癥）測得心排出量值偏低，左向右分流無明顯影響。肺循環和體循環中存在交通則不能使用。當用溫度稀釋法測量的心排出量值與臨床不符合時，應考慮是否存在分流。4.準確性及可重復性準確性指測量值反映真實心排出量的能力，溫度稀釋法的技術誤差不應超過10%?？芍貜托灾笢y量值的穩定性，臨床上多采用3次注入法，即取曲線相關良好的3次數值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最小值的平均值。5.呼吸影響可以導致10%的差別，與肺血流的變化有關。6.導管位置肺動脈導管必須到位，否則將得不到準確的曲線。7.其他同時輸入靜脈液體、患者體位、注射速度