安全生產事故調查分析與預防

2023.9.9杭州

〔有刪節〕宋曉春高級工程師中國國家標準化技術治理委員會交通工程設施標準化委員會【SAC/TC223】委員浙江省人民政府第一屆、其次屆應急治理專家組成員浙江警察學院客座教授浙江省道路交通安全協會副理事長兼專家委員會主任委員■從天津爆炸案對旅客運輸安全的反思

調查意外覺察幾乎全部客車大事故都是簡潔事故■危急源評估手機事故【綁架行為】疲憊駕駛【透支行為】雨雪側滑【自信行為】轉向缺乏【任性行為】■客車駕駛安全的簡潔指令：■“三不”：不接打、不疲憊駕駛、不超速行駛；■“三防”：防雨雪側滑、防并線剮蹭、防轉向缺乏。■1手機事故的危害和預防措施

手機事故徹底顛覆了防范性駕駛的安全理念■排查：主動放棄了防范陣地，直接投降，意味著這里就是重大危急源；■問題：從正常駕駛斷崖式進入醉駕盲駕綁架狀態－－后果是災難性的；□提示：一旦養成打手機的駕駛習慣，發生交通事故已經注定，剩下來的只需填寫事故發生的時間；■整改：使用工作手機【統一承受數字式手機】：□提示：只能連線單位指揮調度以及家庭重要事項聯系；■這是一項決然的措施，杜絕安全隱患要有壯士斷臂的決心。■法律和法規：講法律是底線，講法規是紅線；不破底線，不碰紅線。■1開車玩手機－－綁架游客的死亡玩耍

【近年新詞條目：從酒駕、醉駕、盲駕到綁駕】□反響力量下降30%；□安全風險提高40%；□職業司機事故率提高23倍；表現形式：龜速移動逆向行駛漂移訓練盲駕運動

紅燈手機死亡手機

微信事故■1比酒駕更危急是盲駕－－開車玩手機

開車玩手機危害源在于－－放棄防范江蘇公交司機7分鐘看了39次手機■據《京華時報》報道，2023年9月5日早上，江蘇公交車司機高某以時速70公里左右的車速行駛。車內監控視頻顯示，不到7分鐘時間，高某4次掏出手機，一共低頭看了39次，最終一次看了91秒。結果，就在高某看手機時，公交車與騎自行車的老人發生碰撞，老人經醫院搶救無效死亡。警方調查認定，高某負主要責任。■目前手機哥高某以91秒的最高記錄獲得刑期。■22023年5月15日陜西咸陽重大交通事故

【大巴車墜崖35人死亡】□15日下午15時30分許，一輛載有46人的旅游大巴在陜西省咸陽淳化縣仲山森林公園四周司機突然喊了一聲剎車失靈。大客車急轉彎不及墜入30多米深的山溝。事故已造成35人死亡，11人受傷。□事故緣由初步調查：系彎道操作失誤，車輛沿彎道切線方向墜落。■案例點評：錯誤類型：轉向缺乏。■留意：情感的彎道轉向缺乏。

■2吉林旅游大巴墜橋10名韓國游客死亡□新京報訊2023年7月1日15時45分許，吉林延吉市新世紀旅行社一輛大巴車在延吉開往丹東在轉彎途中發生墜橋事故。事發車上載有28人(韓國游客26人，中方2人)，10名死者均為韓國游客。事發地橋寬約4米，建橋近30年未曾見修繕過。■案例點評：事故類型：轉向缺乏。■留意：視頻中彎道的拐點。■2爭論交通安全問題可預見的防范技術

【防范性駕駛】的核心內容－－操作標準的技術組合■安全駕駛條件的前提是確保擁有時間空間：行駛速度聽從安全空間。■客車安全的根本保證在于駕駛員的綜合素養：職業素養和正常技術。■3疲憊駕駛事故的分析和防范□疲憊是正常的生理現象□它與饑餓口渴需要食物與水一樣□人的疲憊周期有個體差異□疲憊周期50%等于酒駕□疲憊周期75%等于醉駕■疲憊恢復的方法：1、睡眠恢復：2、刺激恢復：用風油精在太陽穴和風池穴飽和涂抹二分鐘。公交疲憊事故疲憊駕駛預防■3防止疲憊駕駛力量簡潔測試【9點酒駕6點醉駕】■4雨雪天安全駕駛技術

初雨防滑中雨防傘大雨防水■為什么在雨天特殊是久晴初雨，事故發生率到達尋常的200%～300%；■雨雪天道路信息和駕駛條件的變化：1、行人撐傘；2、騎車人穿雨披；3、駕駛員用雨刷；交通參與者之間目光的信息溝通被阻斷。■留意貨車側滑的特殊形式。【雙人滑冠軍】180°側滑事故

貨車側滑事故■42023年雪天5小時鄭州發生757起交通事故□最危急的動作是方向和制動□最危急的地形是彎道加坡道

雪天路滑超速事故

■5正確分析診斷每一起交通事故的內病外因

【檢驗：責任問題還是技術問題】■

最美司機吳斌■

司機去哪啦■如何貫徹落實安全生產法確定的治理責任

【首先解決思想生疏問題－－看兩部電影】■第一個問題：我是誰？■其次個問題：我很冤！□不知道我是誰不重要，重要的是怎樣愛護好自己；□不埋怨我很怨很重要，要緊的是知道應當做什么；■安全生產法與企業主體責任是如何聯系的□首先了解道路交通事故與生產安全事故是一種什么關系？－－兼容關系：交通事故中涉及到生產領域的車輛均為生產安全事故。□其次道路交通事故調查與生產安全事故調查有什么關系？－－程序關系：交通事故中符合國務院第493號令規定的情形啟動調查。－－調查關系：交通事故是常態調查；生產事故是特殊調查。□啟動政府調查公式：【觸發模式】－－俗稱“躺槍”：躺槍【問責】=步槍【程序法】+子彈【實體法】+扳機【事故等級】■－－特殊重大：國務院組成調查組追究刑事責任【死亡30人以上】■－－重大事故：省政府組成調查組追究行政責任【死亡10人以上】■－－較大事故：市政府組成調查組行政經濟責任【死亡10人以下】■生產安全事故責任人的調查范圍

【直接的間接的以及有關聯的】■事故責任調查：造句【假設…可能…】：直接責任：事故當事人間接責任：相對責任人

單位責任：主要負責人=1×3部門負責人崗位責任人治理部門：部門負責人崗位責任人■有些當事人明顯有責任但未追究事故責任

浙大式變道1高速倒車事故浙大式變道2■晉濟高速晉城段巖后隧道“3?1”事故調查■對企業的治理責任模擬國務院調查組結論報告

【模擬樣本－－晉濟高速隧道事故】■2023年3月1日14時45分許，山西省晉濟高速大路山西晉城段巖后隧道內，兩輛運輸甲醇的貨車追尾相撞，甲醇泄漏起火燃燒，引燃引爆了隧道內滯留的危急化學品和31輛煤炭運輸車，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經濟損失8197萬元。隧道長786.875米，南高北低，高差達17.3米，形成“煙囪效應”；

□2023年2月28日17時50分，晉濟高速大路全線因降雪相繼封閉；□3月1日7時10分，解除交通管制措施；■14時45分晉E23504駛入隧道突然覺察前方6米處停有前車追尾起火；□3月3日18時，隧道內大火被全部撲滅，共燃燒53個小時。

－－信息來源：【國務院晉濟高速“3.1”事故調查報告】

■國務院公布晉濟高速隧道“3.1”事故調查報告

【缺少中間環節－－調查環節】

我們必需來填充中間調查環節■模擬方案：以此事故為案例，模擬啟動事故責任倒查程序演習。■參與人員：國家安監、公安、交通、全國總工會、監察等部門。■調查內容：企業治理、駕駛員治理、車輛治理、監控運行治理。1、■GBS監控平臺調查提綱〔命門〕1.1車輛安裝率〔100％標準〕；1.2監控時段〔全天候、白天或者全部回場后〕；1.3數據采集〔回放和存儲〕；1.4企業內部對監控行為的治理規定〔值班長的權限〕；1.5監控值班人員實時通話記錄；1.6交通違法內部抄告率〔覺察問題如何處置〕；1.7凌晨2時～5時客車運輸干預措施〔事前干預措施〕；1.8對交通違法行為的內部懲罰或者扣罰安全獎金；1.9監控人員的培訓〔初級治理人員培訓打算〕；1.0監控室錄像功能〔對監控狀況的監控〕；1.*實時監控模式〔車內車外標準〕；■可能存在的狀況：■沒有覺察監控值班人員交通違法內部抄告資料；■沒有覺察凌晨2～5時客車運輸干預措施〔事前干預〕；2、■企業安全治理制度調查提綱〔規定動作〕2.1企業關于道路交通安全最高級文件〔明確制度、職責、標準〕；2.2爭論制定安全檢查〔監視〕方案〔查驗文件和執行紀錄〕；2.3安全生產演練方案和演習記錄〔含消防、防空、搶救〕；2.4交通安全專題培訓〔安全法修正案等法律及國家標準專題講座〕2.5實行交通安全總監〔總工〕制度；2.6治理人員比例〔每100輛營運車輛中治理人員比例〕；2.7約談制度〔對交通事故的緣由、教訓、生疏堅持三不放過〕；2.8值班經理制〔明確人員、責任、權限和聯系方式〕；2.9突發大事應急方案〔工作預案〕；2.10注冊安全工程師培訓制度〔中層安全骨干培訓〕；2.11工會安全監視專員參與企業安全治理決策和事故調查；■可能存在的狀況：■沒有設置工會安全監視專員3、■對企業治理人員談話提綱〔禍起蕭墻〕3.1、本年度是否進展交通安全專題爭論；3.2、本年度有否對安全規定進展修訂下發；3.3、本年度科技投入；3.4、有否組織進展安全檢查；3.5、有否組織進展法律和交通安全專題講座；3.6、有否組織進展安全演習；3.7、對凌晨2～5時車輛接駁運輸如何規定；3.8、是否認期上報交通安全形勢分析評估報告；3.9、員工嘉獎、懲辦、錄用、辭退是否專題爭論；3.10、你認為企業文化有那些方面的建設？■可能存在的狀況：■事前沒有對凌晨2～5時車輛接駁運輸作出明確操作規定；4、■駕駛員治理調查提綱〔標準治理〕4.1客車駕駛員和客車比例〔參考數據：1:1.1～1:1.3〕；4.2駕駛員年齡、駕駛年資；4.3一個記分周期內事故駕駛員交通違法次數在3次以上；4.4駕駛員安全學問問卷調查；4.5是否個人承包和站外發車；4.6體檢：有否心腦血管疾病〔比例資料〕；4.7法律效勞/律師，有否組織交通安全培訓學習；4.8交通事故調查與分析；4.9駕駛員微信群〔安全行車提示〕；4.10辭退機制〔轉崗比例％：正常退休、降級、辭職和辭退〕；4.11一個駕駛員全年安全活動累計時間；■可能存在的狀況：■記分周期內一樣內容交通違法次數在3次以上【習慣性違法】；■屬于個人承包和違規站外發車；5、■車輛治理狀況調查提綱〔安全隱患〕5.1出車前檢查〔專項檢查和常規檢查〕；5.2門檢；5.3途中檢查；5.4回場檢查；5.5關鍵工程檢查記錄〔輪胎、轉向、制動〕；5.6摩擦系數〔雨天、新車、舊輪胎、高速、一般大路〕；5.7旅客安檢〔液體、管制刀具、安檢儀〕；5.8抽查車輛養護和保修記錄；5.9車輛輪胎使用標準和輪胎質量狀況；■可能存在的狀況：■抽查車輛養護和保修不完整記錄；■車輛輪胎使用標準和輪胎質量狀況不符合要求；6、■企業安全生產文化建設調查提綱〔教育〕6.1線路和簡單道路路況定期論證會【河南~天津、平湖~磐安】；6.2防范性駕駛條令/操作手冊；6.3危急路口識別〔分段駕駛法、天氣駕駛法、危化品防范法〕；6.4優秀駕駛員嘉獎；6.5安全生產資金投入；6.6安全生產標準化建設；6.7安全生產科技進展戰略；6.8注冊安全工程師/高級技師〔比例和培訓〕；6.9安全生產標兵；6.10避險記錄〔覺察危急、實行措施與預防〕；■可能存在的狀況：■防范性駕駛條令/操作手冊；■速度：調整系數－－天氣、制動、承載；■措施：車道、精神狀態、空間距離、手機；■調查中覺察主要的涉案問題與認定結論■沒有監控值班指揮人員實時通話指令記錄－－組織指揮有問題；■沒有凌晨2～5時客車運輸干預措施－－措施落實有問題；■交通違法次數在3次以上【習慣性違法】－－隱患治理有問題；■屬于個人承包和違規站外發車－－標準治理有問題；■抽查車輛養護和保修記錄不完整－－制度健全有問題；■追責意見－－摘自國務院【調查報告】：杜康義等33人追究刑事責任；另外，對此案負有責任的33人追究行政責任。2023年9月3日中國抗戰成功日70周年■中國傳統文化的才智：解密天壇祭天■海恩法則檢驗了交通事故最本質的問題

海恩法則是德國飛機渦輪機的制造者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴峻事故的背后必定有29次稍微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調兩點：第一法則：事故的發生是量的積存的結果；其次法則：■■■再好的技術，再完善的規章，在實際操作層面無法取代人自身的責任素養和技術的正常發揮。

■問題司機技術成熟一般性教育無法觸動

【注：有一種骨子里的高傲■自滿】客車事故的實質：有技術缺素養■【海恩法則】客車事故的形態：低級簡潔荒唐■【敲碎傲骨】客車事故的預防：強化個體責任■【克己復禮】1、清空內存；2、安裝新程序：【明理體驗內化】。水澤節■駕駛汽車必需要設定安全紅線

遵守駕駛紀律遵循操作指令■假設我們以飛行安全的要求指導交通安全，客車交通事故可將削減90%；■假設我們以交通安全的要求替換飛行安全，坐飛機時思想斗爭會很劇烈；□換個汽車司機出身的試試防范性駕駛有用技術【駕駛十訣】

■天干■地支□防范性駕駛有用技術【駕駛十訣】：遠行無隨逢三必進并線假設蝎超車防突雨雪知短路口履險盲區宜知側滑順勢兩秒預警存安去危天干：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸；地支：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。■你確定要干，天干，■我肯定支持，地支