惡性淋巴瘤

lymphoma淋巴瘤是一種起源于淋巴結或淋巴結外其他淋巴組織的惡性腫瘤發生多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關；以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中；最易受累及的部位有淋巴結、扁桃體、脾及骨髓。惡性淋巴瘤的概述霍奇金淋巴瘤

經典型HL

結節性淋巴細胞為主型病理分類

非霍奇金淋巴瘤

T細胞型

B細胞型惡性淋巴瘤的概述流行病學惡性淋巴瘤發病率：男性多于女性

♂1.39/10萬

♀0.84/10萬城市高于農村2個發病年齡高峰:

（10歲和40歲以后）發病逐年升高，上升迅速

遞增30%/年中國惡性淋巴瘤的流行病學特點

好治的少年輕的少HL少濾泡淋巴瘤少

總數多難治的多男的多NHL多彌漫型多結外發病多分期較晚多T細胞淋巴瘤占20-30%，遠多于歐美國家病因學診斷水平提高免疫因素：移植免疫抑制劑的應用環境因素（化學品、輻射）增高的原因感染因素：EBV、HTLV-1、HP躍居十大惡性腫瘤病因與發病機制感染：EB病毒與HL發病密切相關與兒童Burkitt淋巴瘤發病相關可能是誘發噬血細胞綜合征的因素之一HTLVI型與成人T細胞白血病/淋巴瘤相關II型與T細胞皮膚淋巴瘤有關幽門螺桿菌（Hp）與B細胞黏膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關病因與發病機制免疫功能異常獲得性AIDS相關B細胞淋巴瘤器官移植后長期使用免疫抑制劑自身免疫性疾病：干燥綜合征、SLE遺傳性免疫缺陷病因與發病機制基因突變感染免疫缺陷T細胞功能缺失或障礙免疫細胞無序增殖移植組織病理學----診斷唯一標準

對于高度懷疑的病變部位進行全部或部分切除行組織病理學檢查。

形態學、免疫組化及染色體、基因檢查有助于淋巴瘤分型組織病理學----診斷唯一標準典型的淋巴結病理學特征：正常濾泡型結構被大量異常淋巴細胞或組織細胞破壞被膜周圍組織同樣被上述細胞浸潤粘膜及粘膜下竇被破壞

∵

病理表現--淋巴結正常結構被破壞

∴

淋巴結活檢比穿刺可靠

HL病理與分型基本病理特征：在多形性炎癥細胞浸潤的背景中找到散在的腫瘤細胞（R-S細胞）。伴有毛細血管增生和不同程度纖維化。絕大多數來源于B細胞，極少數來源于T細胞WHO2008年分類

經典型HL(占95%)混合細胞型：我國多見，易播散，預后相對差

結節硬化型：歐美多見，發病時分期早，預后相對好富于淋巴細胞型：少見，病變局限，預后良好淋巴細胞消減型：少見，多見于老年，預后最差

結節狀淋巴細胞為主型HL（占5%）

HL亞型之間可轉化；HL可以向NHL轉化NHL病理與分型NHL是一組具有不同組織學和起病部位的淋巴瘤目前以形態學和免疫學為基礎，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術應用于分型中，對NHL的分型進行了深入廣泛地研究。NHL國際工作分類(IWF,1982）低度惡性1.小淋巴細胞型

2.濾泡性小裂細胞型

3.濾泡性小裂與大細胞混合型中度惡性4.濾泡性大細胞型

5.彌漫性小裂細胞型

6.彌漫性大小細胞混合型

7.彌漫型大細胞型高度惡性8.免疫母細胞型

9.淋巴母細胞型（曲折核與非曲折核）

10.小無裂細胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞瘤、

不能分類WHO2008:NHLB-cellNeoplasmsWHO2000:NHLT-cellNeoplasmsWHO2008分類:NHL按臨床特點和治療策略分類惰性淋巴瘤

經典型HL濾泡細胞性淋巴瘤邊緣區淋巴瘤小細胞淋巴瘤淋巴漿細胞性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤彌漫大B細胞性淋巴瘤套細胞性淋巴瘤外周T細胞性淋巴瘤NK/T細胞性淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤共性臨床表現---淋巴結腫大淋巴結腫大：無痛性頸部和鎖骨上淋巴結腫大常為首發癥狀；其中頸淋巴結腫大占大多數，左側多于右側；其次為腋下淋巴結腫大。

鄰近器官壓迫：如縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難；腹腔淋巴結腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產生尿毒癥；

淋巴結腫大及浸潤臨床表現----其它表現多樣性，以受累部位、臟器癥狀為主全身癥狀：發熱：不明原因持續或周期性盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力，多見于HD患者。結外病變：肝腫大，胃腸道、胸腔內病變，皮膚損害。骨骼、神經系統、泌尿生殖系統病變骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等。HL與NHL的不同點鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結腫大為首發表現，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結腫大為首發表現者較HL少，常以高熱及各系統癥狀起病結外侵犯可有，多為病情后期，可原發累及結外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結節等，皮膚瘙癢少見預后較NHL好多為侵襲性，進展迅速診斷--組織病理學

對于高度懷疑的病變部位進行全部或部分切除行組織病理學檢查。

手術活檢、穿刺活檢、內鏡活檢、骨髓穿刺等

淋巴結標本，推薦淋巴結活檢優于穿刺臨床分期檢查12

3

4病史體格檢查一般狀況B癥狀實驗室檢查查血查骨髓查腦脊液影像學檢查X線CT超聲PET其他心電圖內窺鏡等StageIStageIIStageIIIStageIV淋巴瘤臨床分期--AnnArbor分期A:無癥狀B:發熱，消瘦，盜汗E:結外；X:>10cm;M：骨髓S：脾；H:肝；O：骨骼；D：皮膚；P：胸膜；L：肺治療原則---私人訂制觀察化療+放療手術生物治療移植HL：化療+放療IA、IIA期：擴大照射；IB、IIB、III、IV期：聯合化療為主，可局部照射；化療方案：MOPP（氮芥/環磷酰胺+長春新堿+甲基芐肼+激素）ABVD（阿霉素+博萊霉素+長春堿+甲氮咪胺）HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤。NHL：化療為主治療策略以惰性淋巴瘤預后好，可放療、單藥化療或聯合化療，侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯合化療為主方案：CHOP（環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+強的松）惡性度極高者有向白血病轉化傾向，或已轉化為白血病者，按ALL處理。胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療。生物治療抗CD20單抗（利妥昔單抗）--美羅華

凡CD20陽性的B細胞淋巴瘤均適用；可與CHOP方案聯合。放射免疫療法（Bexxar、Zevalin)---濾泡性淋巴瘤目前較為理想的治療方式免疫化學治療療效更高為治愈提供可能安全性更好延長無病生存分子靶向治療+傳統化療骨髓或造血干細胞移植指征：55歲以下、重要臟器功能正常、如屬緩解期短、難治易復發的侵襲性淋巴瘤、4個CHOP方案能使淋巴結縮小超過3∕4者。令人鼓舞的結果：移植物受淋巴瘤細胞污染的機會小，造血功能恢復快，并適用于骨髓受累或經過盆腔照射的患者。推薦自體干細胞移植手術治療一般僅限于活檢。合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾。出現壓迫、梗阻、穿孔等

急癥表現可以手術治療

療效評價---Lugano標準

完全緩解部分緩解療效評價---Lugano標準

疾病進展無反應/穩定影響預后的因素一般狀況性別:女性好于男性病理類型:對NHL較為重要.分期首發部位有無巨大腫塊（>10cm）全身癥狀(B癥狀）:有全身癥狀者差初次治療時的年齡:兒童/老年比中青年差生化指標：LDH、β2-微球蛋白HL預后5年生存率：富于淋巴細胞型94.3%；淋巴細胞削減型27.4%；I期與II期90%以上,IV期31.9%。NHL預后-IPI

預后IPI數CR率2年生存率5年生存率低危0-187%84%73%

低中危267%66%50%

高中危3