多重耐藥菌管理聯席會議

感染控制部

1整理課件二0一三年上半年

多重耐藥菌管理聯席會議一、會議時間：

二0一三年五月十四日上午10:30二、會議主持：

感染控制部主任三、參會部門科室：

醫務部、質控部、護理部、檢驗科微生物室、

藥學部門、呼吸科、神內科、神外科.ICU.兒科

2整理課件會議議題：一、對制定的多重耐藥菌管理協作制度和定期聯席會議制度進行審定，明確在多重耐藥菌管理中各部門和科室的職責。二、結合三級醫院等級評審標準實施細那么中對多重耐藥菌的管理要求，討論并確定具體措施和環節的落實。3整理課件多重耐藥菌管理的趨勢自衛生部開展抗菌藥物專項整頓以來，由于對臨床微生物標本送檢率的硬性要求，全國各醫院臨床微生物標本量與日俱增，在很多醫院臨床微生物的標本量甚至到達了2021年前的2倍甚至更多。臨床微生物室工作負荷大大增加，同時還承擔著臨床菌株藥物敏感性的分析、參加衛生部及省級的耐藥監測網、與臨床醫生溝通等工作，對微生物室的儀器設備、技術人員和檢驗質量也提出了更高的要求。

4整理課件“戰略實踐遏制耐藥〞！為之而快樂的是臨床醫生們逐漸重視標本送檢和臨床微生物的感染診斷了，多重耐藥菌感染問題受到了空前的重視。4月中旬在上海召開的第6屆亞太感控APSIC-第9屆SIFIC-第22屆全國感控聯合會的大會主題即為耐藥菌的控制---

5整理課件多重耐藥菌管理的協作制度為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療平安。醫院設立加強多重耐藥菌管理的多部門協作小組，由分管院長負責，成員為醫務部、質控部、感控部、護理部、檢驗科微生物室、藥劑科臨床藥學部門及主要臨床科室主任組成。6整理課件協作制度具體內容：1、加強多重耐藥菌感染管理的多部門協作工作，在分管院長領導下由感控部統一協調管理。2、在多重耐藥菌感染監測與防控工作中，感控部、檢驗微生物室、藥劑科臨床藥學部門、臨床科室各自職責明確。檢出耐藥菌感染，檢驗科微生物室立即通知感控部和相關臨床科室，并在報告單上注明后再發出；感控部接到報告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護士長溝通，指導臨床科室落實防控措施；藥劑科臨床藥師指導合理用藥。7整理課件3、檢驗微生物室每季度將細菌耐藥情況匯總公布，并將相關耐藥情況報藥劑科抗菌藥物管理小組，根據抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論，根據抗菌藥物耐藥預警機制決定是否要暫時停用的抗菌藥物。4、臨床科室要嚴格執行多重耐藥菌感染的預防控制措施；感控部負責督導科室落實防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實情況督查表〞。協作制度內容8整理課件5、醫院每半年召開一次加強多重耐藥菌管理的多部門協作聯席會議。主要包括以下內容：醫院病原體檢出與細菌耐藥監測趨勢分析；醫院感染患者的微生物檢測情況；藥劑科根據抗菌藥物專項治理指標提出不同抗菌藥物的管理方法如預警、警告、限制等；感控部對多重耐藥菌的醫院感染防控改進建議等；臨床科室提出具體執行環節的困難和建議等。6、通過多部門的協同管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。協作制度內容9整理課件多重耐藥菌管理聯席會議制度一、聯席會議的主要職責〔一〕在院領導的統一領導下，貫徹多重耐藥菌管理的有關法規、標準和指南，指導全院的多重耐藥菌防控工作。〔二〕針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規章制度。10整理課件〔三〕研究、協調解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯合干預措施。〔四〕組織對各級各部門貫徹執行多重耐藥菌管理的法規標準、制度和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展對多重耐藥菌管理專項治理。會議制度11整理課件〔五〕對存在問題定期分析、反響，研究持續改進措施。〔六〕加強各部門之間的溝通和協調，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。會議制度12整理課件二、聯席會議的組織機構和成員〔一〕聯席會議組織總負責人：主管院長xxx組織機構成員：醫務部、質控部、感染控制部、護理部、檢驗科微生物室、藥劑科藥學部門、呼吸內科、神內科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負責人。13整理課件〔二〕聯席會議日常工作機構聯席會議辦公室設在醫院感染控制部，具體承擔聯席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯席會議提出對策建議，催促落實聯席會議決定的事項。14整理課件三、聯席會議的具體工作制度

聯席會議的牽頭部門為感染控制部，每半年召開一次聯席會議，由感控部負責召集全體聯席會議成員參加，必要時可邀請有關單位負責人和專家參加。〔一〕聯席會議在主管院長的領導下開展工作，并定期、不定期地向院領導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況。15整理課件〔二〕聯席會議召開的時間、地點和議題由聯席會議辦公室擬定并請示總負責人后通知各部門成員。各成員要向聯席會議報告本部門、本科室多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯席會議決議的情況，必要時按聯席會議辦公室通知提交書面材料。工作制度16整理課件〔三〕聯席會議辦公室負責日常聯絡工作，聯席會議召開后，由聯席會議辦公室將會議紀要發送聯席會議各成員。聯席會議作出的工作部署和決定，聯席會議成員要及時向本部門主要領導報告并抓好落實，工作情況要及時報聯席會議辦公室。〔四〕各聯席會議成員必須按時參加聯席會議，如因故不能參加應提前向召集人請假，并指定本部門人員代替參加會議。工作制度17整理課件

四、多重耐藥菌管理中各部門的

職責和分工〔一〕臨床科室：1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行?醫務人員手衛生標準?，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。18整理課件職責和分工2、在標準預防的根底上，嚴格實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識〔藍色〕，在患者的醫囑中要注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。19整理課件職責和分工

3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

20整理課件職責和分工4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，防止操作環節中的污染，有效預防多重耐藥菌感染的傳播。21整理課件

職責和分工6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境、病房設施用物外表的清潔消毒工作，出院或轉出后做好終末消毒。7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的根本原那么，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，防止因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。22整理課件

職責和分工8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染病癥好轉或治愈方可解除隔離。9、各科室感染管理監控小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，表達持續改進。23整理課件〔二〕檢驗微生物室：1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告感染控制部和相關臨床科室〔并有記錄〕，以便采取有效的治療和感染控制措施。2、有細菌耐藥監測和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。24整理課件

檢驗微生物室3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神內科、兒科等重點科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況表達持續改進。5、每年度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。25整理課件〔三〕藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。2、定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析〔細菌室協助完成〕。4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析〔細菌室協助完成〕。26整理課件

藥劑科5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。7、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實，對I類手術預防性抗菌藥物的使用有統計分析和干預措施。8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況表達持續改進。27整理課件〔四〕醫院感染控制部1、每周二至三次到微生物室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況〔應用院感軟件后將適時監控〕，并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。2、對科室耐藥菌防控消毒隔離措施存在的問題及時指正，對改進情況進行跟蹤督查，表達持續改進和落實。3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用〔包括圍手術期〕、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況表達持續改進。〔季度通報表達〕28整理課件感染控制部4、制定培訓方案，并不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施的培訓，并對培訓效果追蹤總結，通過耐藥菌感染率表達防控的有效性，資料詳實。培訓的落實需多學科、不同層面的培訓〔感控負責多重耐藥菌醫院感染控制管理和防控措施；微生物室負責耐藥菌的界定和耐藥數據的講解；臨床藥學負責耐藥菌的用藥指導培訓〕29整理課件三級綜合醫院評審標準實施細那么〔2021版〕4．20．5有多重耐藥菌〔ＭＤＲ〕醫院感染控制管理的標準與程序，實施監管與改進活動。4．20．6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。30整理課件4．20．5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理標準與程序，實施監管與改進。〔★〕【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。〔感染控制部〕31整理課件3．根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。〔臨床藥學部門〕4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔ＭＲＳＡ〕或耐萬古霉素腸球菌〔ＶＲＥ〕的控制措施。〔感染控制部〕〔★〕32整理課件【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反響到醫務人員，并方便查詢。〔檢驗微生物室〕2．有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。〔醫務、感控、藥學部門等〕〔★〕33整理課件〔★〕【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。34整理課件4．20．5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。〔感染控制部〕2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告35整理課件〔★〕【Ｂ】符合“Ｃ〞，并1．有醫院感染管理部門、微生物實驗室〔檢驗部門〕、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。〔感染控制部〕2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反響，有持續改進措施。36整理課件〔★〕【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。2．至少每季度向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。〔檢驗微生物室〕37整理課件4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。〔★〕【Ｃ】對