ICU鎮靜鎮痛理想：給患者創造無憂的ICU之旅現實：更加復雜、危及生命的疾病更多的有創介入有限的人員ICU患者面臨的境域自身嚴重疾病的影響對未來命運的憂慮環境因素難以自理高強度的醫源性刺激自身傷病的疼痛對疾病預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念與擔心對診斷和治療措施不了解與恐懼病人被約束于床上燈光長明、晝夜不分各種噪音：機器聲、報警聲、呼喊聲睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世氣管插管及其它各種插管長時間臥床有苦說不出隱匿性疼痛ICU患者的不良經歷50％的病人對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動Fraser,Pharmacotherapy

2000；20：75心理不良事件害怕緊張情緒不良滿足一項即可(31家三甲醫院，234例患者)中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-7生理不適疼痛、睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、等7項指標中嚴

重：4項以上較嚴重：1-3項無不適：0項中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-7噪音醫護操作中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-7CPR對鄰床清醒患者的影響病例數(N=87)CPR時處理措施對照組26用軟布簾隔離心理組33專職護士進行心理護理鎮靜組28咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射李秦.中國危重病急救醫學,2008,20(4):193-196心率的變化100806040200120140基礎值10mi

n4hr24hr圖

5

心率變化

(

beat

s/mi

n)對照組

N=26心理護理組

N=33鎮靜組

N=28動脈收縮壓的變化160140120100806040200180200基礎值１０分鐘４小時２４小時圖

6.

收縮壓改變

(

mmHg)對照組

N=26心理護理組

N=33鎮靜組

N=28對血糖的影響1210864201416基礎值１０分鐘４小時24小時圖

4

血糖變化

(

mmol

/l

)對照組

N=26心理護理組

N=33鎮靜組

N=28對血漿腎上腺素水平的影響00.

511.

522.

50分鐘10分鐘4小時24小時圖

2

血漿腎上腺素濃度變化

(

ng/ml

)對照組

N=13心理護理組

N=13鎮靜組N=14ICU患者不良經歷的后果APACHE

II評分P<0.05中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-7躁動明顯增加醫療意外的發生率醫療意外躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導尿管23%0%0.498JaberS

etal. Chest.

2005;128:2749-2757怎么辦？合理進行鎮靜鎮痛何時需要鎮靜鎮痛？原則？用什么？怎么用？注意事項？18ICU患者鎮痛鎮靜指征疼痛焦慮譫妄睡眠障礙診療操作穿刺置管機械通氣纖維支氣管鏡鎮靜鎮痛的目的1消除人機對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行2降低代謝和氧耗，為器官功能的恢復贏得時間3改善睡眠，誘導遺忘，減少不良經歷ICU鎮痛疼痛定義：是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛生組織 (WHO，1979 年 )國際疼痛研究協會 (IASP，1986 年 )ICU患者疼痛的原因各種操作長期臥床導管牽拉術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起肺功能降低，特別是上腹部和胸部疼痛，導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素疼痛數字等級評定量表 NR

S無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛Wong-Baker面部表情量表024 6810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。BPS疼痛評分評分1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管患者）完全耐受嗆咳、大部分時候能耐受對抗呼吸機不能控制通氣發聲（非插管患者）疼痛干預無疼痛相關發聲截點≥6呻吟≤3次/分且每次持續時間≤3秒分呻吟>3次/分且每次持續時間>3秒咆哮、或使用“哎呦”“哦”等言語抱怨，或屏住呼吸疼痛的處理去除可逆因素藥物阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多非甾體類消炎鎮痛藥（NSAIDS）阿司匹林、布洛芬等局部麻醉藥利多卡因等機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛通過結合于外周及中樞神經系統(脊髓及腦)的阿片受體而發揮鎮痛作用目前已發現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮痛相關的主要受體強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類嗎啡推薦用于血流動力學穩定者。間斷給藥：5-10mg

iv

q20min。持續給藥：負荷量0.03-0.2mg/kg，維持量0.3mg/h。芬太尼嗎啡作用的80倍，被推薦用于血流動力學不穩定患者。負荷量1-8ug/kg，維持量3-8ug/kg·h。瑞芬太尼：新的短效鎮痛藥，用于短時間鎮痛的病人，0.5-15ug/kg·h。哌替啶鎮痛效價為嗎啡的1/10，大劑量使用時可導致神經興奮癥狀（欣快、譫妄、抽搐、震顫）。ICU不推薦重復使用哌替啶。阿片類藥物常見的副作用及處理副作用 概述 處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗摵鲜褂貌煌愋偷目箛I吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5

mg/12

h、氟哌利多1.0-1.25

mg/12

h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05

mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除ICU鎮靜催眠鎮痛±

肌松ICU鎮靜原則對躁動的危重患者進行鎮靜治療時，必須在充分鎮痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。ICU鎮靜常見躁動的可逆因素疼痛、姿勢不舒適、各種管路的牽拉、呼吸機工作不正常、氣管導管碰到隆突或支氣管插管、低氧、藥物戒斷反應、低血糖或酸中毒、低血容量、用藥錯誤或藥物的副作用。非藥物策略與患者交談、患者的體位姿勢變化、各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適及疼痛）、保持晝夜節律、安靜與放松的環境、按摩、音樂療法。躁動患者口頭勸說仍然躁動檢查呼吸機、導管等仍然躁動疼痛測試無疼痛調整呼吸機、導管的位置治療疼痛鎮靜患者安靜ICU理想鎮靜藥物的特性快速起效和失效鎮靜同時可以喚醒無呼吸抑制、血流動力學穩定無蓄積不易耐受性價比高ICU常用鎮靜藥物常用藥物特點用藥方法副作用苯二氮卓類安定長效，迅速進入中樞神經系統，2-3min產生鎮靜作用。ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規則，20min起效，0.5-1.5h達到高峰靜注1-3min起效，15min達到高峰，鎮靜催眠以10mg開始，按需每隔3-4h追加5-10mg，24h總量以40-50mg為限重復給藥產生蓄積咪達唑侖（力月西）短效，水溶性

，局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎。起效時間2-2.5min，清除半衰期90-180min。負荷量0.03-0.3mg/kg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮靜深度維持量1-6mg/h，超過5-6mg/h考慮聯用譫妄戒斷反應，加重異常興奮、視覺紊亂鎮靜劑量對呼吸循環影響小丙泊酚脂溶性，溶劑為乳化脂肪。起效時間<1min，初始速度0.5mg/kg·h，據呼吸、循環抑制高甘油63ICU常用鎮靜藥物常用藥物特點用藥方法副作用α-2受體激動劑右美托咪定作用于腦干藍斑核，引發自然非動眼睡眠，喚醒系統功能。目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯呼吸及心血管抑制作用及停藥后反跳。5-10min起效，清除半衰期2h。價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應用

。0.2-0.7ug/kg·h具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和/或低血壓肌松劑羅庫溴銨用肌松藥前先給予鎮靜藥和鎮痛藥，調整通氣參數，仍有自主呼吸與機械通氣對抗時才考慮負荷量0.6-1.0mg/kg維持量10-12ug/kg·min過敏維庫溴銨負荷量0.08-0.1mg/kg維持量0.8-1.2ug/咪達唑侖丙泊酚右美托咪定起效快，作用時間短，鎮靜程度易于控制，停藥后蘇醒快而徹底鎮靜同時可以喚醒（引發自然睡眠）無明顯呼吸、循環抑制鎮靜同時有鎮痛作用不易引起譫妄性價比高過度鎮靜的危害昏迷呼吸抑制、撤機困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制深靜脈血栓Michael·Jackson死于丙泊酚？！鎮靜的目標Richmond

Agitation-Sedation

Scale

(RASS):Richmond躁動鎮靜評分分值狀態臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或對人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物輸注，宜在白天進行，以評估病人的精神與神經功能狀態?？蓽p少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。ICU譫妄最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經歷一系列打擊所致的一種中樞神經系統的急性功能障礙。ICU非機械通氣患者發生率20%-50%。ICU機械通氣患者發生率高達60%-80%。特點精神狀態突然改變或波動注意力不集中思維紊亂意識狀態改變睡眠顛倒情緒過于低沉/興奮，或兩者兼有ICU譫妄ICU譫妄情緒低沉型譫妄表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動減少。往往預后差。情緒活躍型譫妄言語激動、攻擊行為、定向力差，給予鎮靜劑后出現精神錯亂。譫妄評估量表（CAM-ICU）臨床特征評價指標1、精神狀態突然改變患者是否出現精神狀態的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮靜評分（RASS量表）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。3、思維無序若患者在帶呼吸機狀態下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執行指令？（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者患者面前舉兩個手指頭）。（3）現在換只手