PAGEPAGE5ICU危急值管理PDCA活動記錄（第一階段）質(zhì)量改進(jìn)名稱：提高ICU危急值在規(guī)定的時間內(nèi)確認(rèn)的執(zhí)行率小組負(fù)責(zé)人：項目執(zhí)行日期：2015.10-2015.11參與人員:護(hù)士長、科主任、全體醫(yī)生、護(hù)士計劃P（plan）現(xiàn)狀調(diào)查：按照醫(yī)院危急值管理制度要求，網(wǎng)絡(luò)直報的危急值警示必須在3分鐘內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)并處理，統(tǒng)計2015年9月網(wǎng)絡(luò)直報的危急值記錄，共199次，其中在3分鐘內(nèi)確認(rèn)的為112次，大于3分鐘確認(rèn)的為87次，執(zhí)行率為56.28%，與醫(yī)院的管理要求存在很大的差距，如下表：2015年9月危急值確認(rèn)時間分布3分鐘內(nèi)>3分鐘次數(shù)11287比率56.2843.72預(yù)期目標(biāo)：將ICU危急值在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的執(zhí)行率從56.28%提高到80%，上升幅度42.15%原因分析：（科室會議全體醫(yī)護(hù)人員頭腦風(fēng)暴法，使用系統(tǒng)圖討論原因）為何危急值未在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)為何危急值未在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)物的因素責(zé)任心不夠危急值預(yù)警聲音小法的因素科室重視度不夠人的因素護(hù)士相關(guān)知識缺乏床邊的電腦無法確認(rèn)危急值培訓(xùn)不到位，不知道需要馬上確認(rèn)無嚴(yán)格的獎懲制度科室監(jiān)督力度不夠非管床護(hù)士，沒有理會護(hù)士重視度不夠表要因:部分人員的工號無法確認(rèn)通過分析，找出造成危急值未在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的原因為以下幾點：科室危急值培訓(xùn)不到位，護(hù)士不知道需要馬上確認(rèn)并匯報部分床邊的移動電腦無法確認(rèn)危急值，臺式電腦少，確認(rèn)不方便部分員工的工號權(quán)限未開通，無法確認(rèn)危急值科室對于危急值管理沒有明確的獎懲制度，監(jiān)督力度不夠?qū)嵤〥（do）制定對策并實施序號措施完成時間負(fù)責(zé)人1科室重新培訓(xùn)東華醫(yī)院危急值管理制度，強(qiáng)調(diào)危急值管理的重要性。在護(hù)士會、AP班交接班重新學(xué)習(xí)東華醫(yī)院危急值管理制度；每周抽查5名護(hù)士對于危急值管理制度的掌握情況2015-10-312設(shè)立危急值專項獎懲基金，鼓勵各位積極快速確認(rèn)危急值；按照確認(rèn)危急值的次數(shù)，給予相應(yīng)的獎勵2015-10-303優(yōu)化科室危急值預(yù)警的系統(tǒng)，將床邊的移動工作站全部安裝好危急值的預(yù)警系統(tǒng)2015-10-314聯(lián)系計算機(jī)中心，開通所有護(hù)理人員的危急值確認(rèn)權(quán)限2015-10-31檢查C(check)檢查部門ICU自查護(hù)理部ICU自查ICU自查日期2015-10-312015-11-112015-11-152015-12-1效果1、考核10名護(hù)士對危急值確認(rèn)時間的知曉程度，全部合格，知曉率100%2、所有護(hù)士的危急值確認(rèn)權(quán)限已經(jīng)開通3、已修訂好了危急值專項獎懲基金的實施方案抽查10例危急值的處理，有一例確認(rèn)時間差為4分25秒，不符合要求，反饋整改統(tǒng)計11月1日至11月15日的危急值記錄，共110條，在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的91條，執(zhí)行率為82.7%1、統(tǒng)計11月1日至11月30日的危急值記錄，共236條，在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的205條，執(zhí)行率為86.8%2、部分電腦的危急值預(yù)警未彈出窗口效果評價A(action)效果評價：達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，目標(biāo)完成率為：128.67%鞏固措施：1、進(jìn)一步優(yōu)化床邊移動工作站的危急值預(yù)警系統(tǒng)，使得危急值確認(rèn)更加方便快捷2、繼續(xù)執(zhí)行危急值專項獎懲基金方案改進(jìn)后監(jiān)控數(shù)據(jù)追蹤日期2015-12-15追蹤內(nèi)容：檢查反饋問題是否解決1、已優(yōu)化臺式電腦的危急值預(yù)警系統(tǒng)2、已優(yōu)化床邊的移動工作站的危急值預(yù)警系統(tǒng)效果維持監(jiān)測2015年12月至2016年3月ICU危急值在規(guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的執(zhí)行率，如下圖：12月1月2月3月總次數(shù)238.00299.00336.00336.00超過3分鐘確認(rèn)次數(shù)4.0012.0013.00