病案首頁書寫標準與質量標準醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平1.住院病案首頁定義國家衛計委官網發布?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?關于首頁的定義：第二條

：住院病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。住院病案首頁包括患者根本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平2.住院病案首頁質量標準的法律依據國家衛計委官網發布?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?解釋：第一條

為提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫療質量，保障醫療平安，依據?中華人民共和國統計法?、?病歷書寫根本標準?等相關法律法規，制定本標準。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平3.住院病案首頁數據書寫質量標準給我們提出的要求及重點學習內容：第三條

住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、標準，工程填寫完整，準確反映住院期間診療信息。第四條

住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛生行業通用標準。第五條

住院病案首頁應當使用標準的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據應在病歷中可追溯。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平4.住院病案首頁數據書寫質量標準給我們提出的要求及重點學習內容：第六條

疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關分組〔DRGs〕開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數據質量。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平5.住院病案首頁填報人員要做到什么：第二十三條

臨床醫師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十四條

臨床醫師應當按照本標準要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。第二十五條

編碼員應當按照本標準要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規那么的，編碼員可按分類規那么實施編碼。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平6.住院病案首頁填報人員要做到什么：第二十六條

醫療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。第二十七條

信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平7.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：河北省病歷書寫標準〔2021年版〕主要表達在第二十七條〔P19---27〕其內容分為根本要求、局部工程填寫說明兩局部，并局部舉例說明。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平8.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：一、根本要求〔一〕凡欄目中有“□〞的，應在“□〞內填寫適當阿拉伯數字；根據患者情況，欄目中無可填寫內容的，應書寫一橫杠“—〞，長度占兩個漢字，以便區別有內容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯系人，在處劃“—〞。無“其他診斷〞時，在其他診斷處劃“—〞。無“損傷、中毒的外部因素〞時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—〞。無“手術操作〞時，在手術操作名稱下面空格處劃“—〞。無“病理診斷〞時，在病理診斷處劃“—〞。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平9.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二〕簽名局部可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。〔三〕疾病編碼。指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。〔四〕手術及操作編碼。目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。注：以后醫療單病種付費〔簡稱GRDS〕診斷以病病ICD-10編碼為標準；手術及操作以ICD-9-CM-3編碼為標準。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平10.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：二、局部工程填寫說明〔一〕“醫療機構〞。指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照?醫療機構執業許可證?登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構〔組織〕分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。〔二〕醫療付費方式分為。1．城鎮職工根本醫療保險；2．城鎮居民根本醫療保險；3新型農村合作醫療；4．貧困救助；5．商業醫療保險；6．全公費；7．全自費；8．其他社會保險；9．其他。應當根據患者付費方式在“口〞內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平11.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三〕健康卡號。在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡〞的地區填寫“健康卡〞號碼，尚未發放“健康卡〞的地區填寫“就醫卡號〞等患者識別碼或暫不填寫。〔四〕“第N次住院〞。指患者在本醫療機構住院診治的次數。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平12.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔五〕病案號。指本醫療機構為患者住院病案設臵的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫療機構屢次住院應當使用同一病案號。〔六〕年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數局部代表實足月齡，分數局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數，如“215/30月〞代表患兒實足年齡為2個月又l5天。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平13.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。〔八〕出生地。指患者出生時所在地點。〔九〕籍貫。指患者祖居地或原籍。〔十〕身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平14.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔十一〕職業。按照國家標準?個人根本信息分類與代碼>>(GB/T2261.4)要求填寫，共13種職業：11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21．企業管理人員、24.工人、27.農民、31．學生、37．現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退〔離〕休人員、90．其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。〔十二〕婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：1．未婚；2．已婚；3．喪偶；4．離婚；9．其他。應當根據患者婚姻狀態在“口〞內填寫相應阿拉伯數字。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平15.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔十三〕現住址。指患者來院前近期的常住地址。〔十四〕戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農村的要具體到“村〞；如是城鎮的要具體到小區、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。〔十五〕工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細，具體到最小單位，機關要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平16.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔十六〕聯系人“關系〞。指聯系人與患者之問的關系，參照?家庭關系代碼?國家標準(GB/T4761)填寫：1．配偶，2．子，3女，4．孫子、孫女或外孫子、外孫女，5．父母，6．祖父母或外祖父母，7．兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他〞，并附加說明，如：同事。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平17.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔十七〕入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉診入院，或共他途徑入院。填寫阿拉伯數字，1．急診，2．門診，3．經由其他醫療機構診治后轉診入院，9．其他途徑入院。〔十八〕轉科科別。如果超過一次以上的轉科，用“→〞轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→〞連接到轉入科別。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平18.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔十九〕實際住院天數。入院日與出院日只計算一天，例如：2021年6月l2日入院，2021年6月15日出院，計住院天數為3天。首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續，應在首次病程記錄中注明。?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?提出的要求：第八條

入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平19.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十〕門〔急〕診診斷。指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。注：要求如實填寫，首頁中提及是否一致也應如實填寫。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平20.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十一〕出院診斷。指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1．主要診斷。指患者本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的根本原那么：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平21.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?對主要診斷的規定第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷〔并發癥和合并癥〕。第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原那么上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條

主要診斷選擇的一般原那么〔一〕病因診斷能包括疾病的臨床表現，那么選擇病因診斷作為主要診斷。〔二〕以手術治療為住院目的的，那么選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平22.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：常見病〔能確診〕診斷：主病在前，按病情輕重、治療先后、費用多少進行排列心內科：1、冠狀動脈性心臟病急性前間壁心肌梗死心律失常室性期前收縮2、高血壓病3級〔很高危〕普通外科：1、急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎2、高血壓病2級〔高危〕3、慢性支氣管炎醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平23.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三〕以疑似診斷入院，出院時仍未確診，那么選擇臨床高度疑心、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。內科：入院診斷：胸痛待查：1、急性心肌梗死？2、胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？出院診斷：胸痛待查：胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？ 外科：入院診斷：腹痛待查：1、急性闌尾炎？2、異位妊娠伴破裂？3、黃體破裂？4、急性附件炎出院診斷：急性化膿性輸卵管炎醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平24.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔四〕因某種病癥、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，那么以該病癥、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。如：心悸原因待查、心肌酶異常、高同型半胱氨酸血癥等。〔五〕疾病在發生開展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，那么選擇該臨床表現作為主要診斷。如：丙型病毒性肝炎，肝功能受損。主要診斷：肝功能不全丙型病毒性肝炎建議主要診斷如下：丙型病毒性肝炎伴肝功能不全

醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平25.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：疾病的臨終狀態原那么上不能作為主要診斷。如：呼吸心跳驟停。〔六〕本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，那么該并發癥作為主要診斷。如：內科：糖尿病出現酮癥伴酸中毒主要診斷：糖尿病酮癥酸中毒外科：左側腹股溝斜疝術后下肢深靜脈血栓形成主要診斷：下肢深靜脈血栓形成醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平26.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：第十二條

住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原那么選擇主要診斷：〔一〕手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。如：順產側切導致會陰2度撕裂主要診斷：宮內孕單胎〔二〕非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十三條

腫瘤類疾病按以下原那么選擇主要診斷：〔一〕本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。如肺癌行根治術主要診斷：肺癌〔二〕本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。如：肺癌腦轉移行放療，主要診斷：腦轉移癌放療醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平27.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三〕本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。如：肺癌化療或放療效主要診斷：支氣管鱗癌放療/放療〔四〕本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。如：肺癌患者出現大葉性肺炎主要診斷：左肺中葉肺炎第十四條

產科的主要診斷應中選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數〔G〕、產次〔P〕、胎方位、胎兒和分娩情況等。如：宮內孕39周，第一胎頭位。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平28.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：第十五條

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。如：車禍致重度顱腦損傷、四肢多發骨折主要診斷為：顱腦損傷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。如：燃油傷致肺粘膜燒灼傷伴前胸部皮膚1度燒傷主要診斷：肺吸入性燒傷第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。如：CO中毒患者出現昏迷，主要診斷：一氧化碳中毒建議診斷如下：一氧化碳中毒伴昏迷。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平29.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：第二十一條

由于各種原因導致原診療方案未執行、且無其他治療出院的，原那么上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療方案執行的原因〔疾病或其他情況等〕寫入其他診斷。如：肺腺癌入院術前查HIV抗體陽性停手術主要診斷：肺腺癌同時診斷：獲得性免疫缺陷綜合癥醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平30.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：2．其他診斷。除主要診斷及醫院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。產科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數應隨住院時間的增長而增長。如：入院診斷：肺炎宮內孕30周出院診斷：肺炎宮內孕32周醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平31.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?對其他診斷的規定第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、病癥、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。并發癥是指一種疾病在開展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發癥。如：慢性阻塞性肺疾病出現心力衰竭合并癥是指一種疾病在開展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。如：急性化膿性闌尾炎入院查為丙型肝炎且有肝能功不全。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平32.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：第十九條

填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十條

以下情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條

由于各種原因導致原診療方案未執行、且無其他治療出院的，原那么上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療方案執行的原因〔疾病或其他情況等〕寫入其他診斷。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平33.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十二〕入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時；1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無；1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無；。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平34.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十三〕損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平35.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十四〕病理診斷。指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報告經本醫療機構正規途徑會診后，其結果可在首頁病理結果一欄中填寫。出院時病理結果未回報時，應在病理結果回報后填入病案首頁中。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平36.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十〕門〔急〕診診斷。指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。注：要求如實填寫，首頁中提及是否一致也應如實填寫。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平37.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十五〕藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反響的具體藥物，如：青霉素。無藥物過敏時在“過敏藥物〞一欄中填寫“無〞。藥物過敏一欄如為統一印刷的病案首頁，“藥物過敏〞四個字應為紅色字體，機打首頁中這四個字應為加粗字體，填寫具體內容時不用紅筆書寫。〔二十六〕死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原岡。死亡患者應當在“口〞內按實際情況填寫“l〞或“2〞；非死亡患者應當在“□〞內填寫“—〞。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平38.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十七〕血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2．B；3.O；4．AB；5．不詳；6．末查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，那么按照“6.未查〞填寫。“Rh〞根據患者血型檢查結果填寫。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平39.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十八〕簽名。1．醫師簽名要能表達三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師〔以醫院、科室聘用的崗位為準〕。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫院中，病案首頁中“科主任〞欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽，代簽時，應為病區負責醫師親自簽署自己的姓名。“進修醫師〞、“實習醫師〞沒有的填寫“—〞。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平40.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：2.責任護士。指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施責任制護理的科室，責任護士一欄應為負責護理的主管護士。3．編碼員。指負責病案編目的分類人員。4．質控醫師。指對病案終末質量進行檢查的醫師，是病區負責病案質量的醫師。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平41.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：5．質控護士。指對病案終末質量進行檢查的護士，是病區負責病案質量的護士。6．質控日期。由質控醫師填寫。7.病案質量。指病歷完成后的質量。按?河北省醫療機構住院病歷書寫質量評估標準?評估后填寫。病歷質量是在病區診療過程中形成的，病區應該有質控醫師和質控護師，在病歷完成后質控醫師和質控護師應及時對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平42.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔二十九〕手術及操作編碼。目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。1．手術。是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。2．操作。是指除手術外按一定的程序和技術要求進行診斷和治療的活動。在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應在病程記錄中表達。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平43.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：無手術也無操作即無內容可填時，只在“手術操作名稱〞正下方欄里劃一橫杠“—〞即可，證明沒有手術和操作，其他相關內容不用填寫。首頁應在患者出院時由所在科室填寫。手術后轉科的，在轉科時手術醫師要把首頁中“手術操作名稱〞及相關工程填全。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD—10執行；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3執行。電子病歷系統使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平44.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：?住院病案首頁數據填寫質量標準〔暫行〕?對手術及操作的規定第二十二條

手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優先原那么，依手術、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作〔特別是有創的治療性操作〕，后依時間順序逐行填寫其他操作。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平45.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十〕手術級別。指按照?醫療技術臨床應用管理方法?(衛醫政發[2021]18號〕、?醫療機構手術分級管理方法?衛生部？?手術分級目錄?要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字。1．一級手術〔代碼為1〕：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2．二級手術〔代碼為2〕：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3．三級手術〔代碼為3〕：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4．四級手術〔代碼為4〕：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平46.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十一〕手術及操作名稱。指手術及非手術操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術管理，手術切口填“0〞級。〔三十二〕手術、操作醫師。術者指手術主刀或操作醫師，I助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在I助位臵填寫，Ⅱ助位臵填寫“—〞。手術記錄的術者應為1人，在特殊情況下，如多科室協作完成的手術中，術者可為2人。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平47.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十三〕切口愈合等級，按以下要求填寫：1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2．愈合等級“其他〞：指出院時切口末到達拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。手術風險分級標準中的手術切口分級，僅作為手術風險的評估，不作為首頁切口的分級標準。0類切口愈合等級按實際情況填寫。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平48.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十四〕麻醉方式。指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。【圖】手術切口等級/愈合類別〔三十五〕麻醉醫師欄。指麻醉科的專職麻醉醫師，如果沒有麻醉醫師參與，由術者完成的局部麻醉時在麻醉醫生欄中填寫“—〞；如果是麻醉科專職醫師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫師；醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平49.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十六〕離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1．醫囑離院〔代碼為1〕。指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2．醫囑轉院〔代碼為2〕。指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診〞開展情況，如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3．醫囑轉社區衛生效勞機構／鄉鎮衛生院〔代碼為3〕。指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生效勞機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診〞開展情況。如果接收患者的社區衛生效勞機構明確，需要填寫社區衛生效勞機構／鄉鎮衛生院名稱。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平50.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：4．非醫囑離院〔代碼為4〕。指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5．死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。6．其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況。〔三十四〕麻醉方式。指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。【圖】手術切口等級/愈合類別〔三十五〕麻醉醫師欄。指麻醉科的專職麻醉醫師，如果沒有麻醉醫師參與，由術者完成的局部麻醉時在麻醉醫生欄中填寫“—〞；如果是麻醉科專職醫師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫師；醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平51.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十七〕是否有出院31天內再住院方案：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院方案，那么需要填寫目的，如：進行二次手術。〔三十八〕顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平52.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：〔三十九〕住院費用。總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民根本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額〞。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平53.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：住院費用共包括以下10個費用類型：1．綜合醫療效勞類。各科室共同使用的醫療效勞工程發生的費用。(1)一般醫療效勞費。包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。(2)一般治療操作費。包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。(3)護理費。患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4)其他費用。病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。2．診斷類。用于診斷的醫療效勞工程發生的費用。(1)病理診斷費。患者住院期間進行病理學有關檢查工程費用。(2)實驗室診斷費。患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。(3)影像學診斷費。患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。醫者仁心，提高醫療質量、提升效勞水平54.2021年版河北省住院病案首頁書寫標準及要求：(4)臨床診斷工程費。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查工程費用。包括有關內鏡