危重患者的血管保護副標題前言靜脈輸液是運用最頻繁的項有創操作，具有潛在的感染及并發癥的危險。適應癥靜脈輸液過程中，多種因素可導致血管內皮細胞受損，局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，血管壁通透性增強，中膜層出現白細胞浸潤的炎癥改變，同時釋放組胺，使血管發生收縮、痙攣等，造成持續靜脈高壓，出現毛細血管滲透性增高，纖維蛋白漏人毛細血管周圍間隙，造成病變血管氧擴散減少，妨礙營養物與代謝廢物交換。這一系列類病理生理改變，可誘發危重患者出現嚴重并發癥。因此,ICU護士在實施靜脈輸液時必須加強對血管內膜的保護。原理與方法1.靜脈輸液常見并發癥(1)皮下血腫或淤血：在靜脈輸液過程中，由于操作不當可引起的血管內膜機械性損傷，使血液成分漏出血管。如患者合并凝血機制障礙將加重此現象的產生。血腫、淤血是血栓性靜脈炎和感染的最初起因。原理與方法(2)滲出與外滲：是由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進人正常的血管通路，兩者的區分在于滲出是指非腐蝕性的藥物或溶液進人周圍組織；外滲則是指腐蝕性的藥物或溶液進人周圍組織。滲出早期不會影響滴速，直至組織腫脹后壓力與重力持平才會影響輸注，如未及時發現會造成不良后果。特別是外周靜脈應用靜脈輸液泵應高度重視滲出與外滲的發生。原理與方法(3)血栓形成：由于血管內膜機械性損傷、導管留置、不正確的沖管及封管等因素，可使血管局部血小板凝集，形成血栓。(4)靜脈炎：靜脈炎的發生原因很多，主要分為化學性靜脈炎機械性靜脈炎血栓性靜脈炎、細菌性靜脈炎拔針后靜脈炎。其臨床表現為局部紅腫、熱痛。靜脈輸液滲出分級一級—皮膚發白；水腫范圍的最大處直徑小于1英寸；皮膚發涼；伴有或不伴有疼痛。二級—皮膚發白；水腫范圍的最大最大處直徑在1-6英寸；皮膚發涼；伴有或不伴有疼痛。三級—皮膚發白、半透明狀；水腫范圍的最小直徑大于6英寸；皮膚發涼；輕度到中度程度疼痛；可能有麻木感。四級—皮膚發白、半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；皮膚變色、有淤傷、腫脹；水腳范圍的最小處直徑>6英寸；可凹陷性水腫。靜脈炎分級標準1．局部發紅伴有或不伴有疼痛2．局部疼痛伴有發紅和(或)水腫3．局部疼痛伴有發紅和(或)水腫;條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4．局部疼痛伴有發紅和(或)水腫:條索樣物形成,可能觸摸到靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(1)藥物因素pH：血液的pH為7.35～7.45，超過正常范圍都可以干擾血管內膜的正常代謝和功能，發生靜脈炎。當pH為6.0～8.0對血管內膜刺激較小；當pH<4.1時為強酸性，在無充分血流稀釋下明顯使靜脈內膜組織改變。當pH>8.0時即可使血管內膜粗糙，血栓形成可能性大。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(2)藥物因素滲透壓：正常的血漿滲透壓為280～310mOsm/L，輸人與血液等滲的藥液不會造成細胞壁水分子的移動。輸人<280mOsm/L的低滲溶液，可使水分子向血管內皮細胞內移動，細胞水分過多，導致細胞破裂與靜脈炎；輸入>310mOsm/L高滲溶液，可導致細胞脫水發生萎縮、壞死，使靜脈收縮變硬。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素滲透壓越高，靜脈刺激越大，血漿滲透壓<400mOsm/L為低度危險；400～600mOsm/L為中度危險；>600mOsm/L具有高度危險，24h內即可造成化學性靜脈炎。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(3)藥物因素輸注速度：如果輸注速度大于血流的速度，會使血管壁側壓增高，血液回流受阻，血液稀釋藥物的能力下降，血管失去營養供給，發生靜脈炎和滲出。特別是偏癱、臥床或術后下肢活動少、局部包扎與制動的患者。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(4)感染因素：主要來源于皮膚表面的微生物通過導管和表皮組織間的空間及經皮隧道移動，最終進入血管內，引起菌血癥；其次交叉感染，雙手是傳播的主要途徑。另外因導管污染、輸注液體的污染、腸道菌群移位均是感染的重要原因。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(5)物理因素溫度：輸注低溫液體，血管受到冷的刺激發生收縮甚至痙攣，尤其是輸液側機體的血管收縮較為明顯，局部血流減少。藥物加溫后輸注可有效預防靜脈炎。但溫度調整應根據藥物的理化性質及患者感受，維持在25～35°C為宜。靜脈輸液造成血管內膜損害的危險因素(6)血管通道器材因素：通道器材作為異物對血管有慢性刺激。器材與組織相容性越差，時間越長，血栓與血管壁粘連越緊密,機化血栓明顯增多，代謝障礙越嚴重。(7)微粒因素：微粒對血管內膜是機械性損害，其堆積堵塞毛細管，血流不暢出現肉芽腫，血栓。監護要點應對護理人員增加靜脈輸液血管保護理念的培訓，在患者入院或接診后24～48h。前評估導致血管內膜損害的危險因素，確定血管內膜的保護策略，采取積極有效措施，再評價施的實施效果，及時調整措施。護理要點對患者實施血管內膜的保護策略,實現安全、程序化操作、減少穿刺次數、減少并發癥，好的使用通道器材、減少患者費用、減小勞動強度。護理要點1.評估治療方案認真評估輸液目的、療程、輸液速度、溶液性質、藥物pH及治透壓物液環境等因素，采取積極的防范措施。如稀釋輸注藥物，改變pH，以減少對靜脈穿刺的危險，輸注高滲溶液時應首選中心靜脈；在高滲溶液后注入等滲溶液以減少對靜脈壁的刺激；縮短靜脈輸液時間。護理要點2.關注患者差異對患者的年齡、性別、心理因素、活動狀況、皮膚條件、病程及配合情況等作全面的評估，以實施個體化靜脈輸液護理。并提高護士操作的熟練程度，以減少患者血管應激反應的發生。護理要點3.優選穿刺部位穿刺前認真選擇靜脈，以提高一次性穿刺成功率;所選擇的靜脈應能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋;護士必須增強保護血管的意識,正確選擇穿刺靜脈，有計劃地使用靜脈，可建立患者靜脈使用檔案。護理要點4.熟知導管特性要求護士應熟悉各種導管特征、應用的適應證、禁忌證及并發癥等，提高輸液護理質量。靜脈輸液導管優選方案為：首先，確定所需治療的患者,評估多種因素；其次，選擇最適宜此患者的血管通道材料并放置