急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)搶救心源性休克3例報(bào)告

急性經(jīng)皮動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（ptca）是治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的有效治療方法，包括急性心力衰竭（pmi）和不穩(wěn)定型心絞痛。這種治療方法可以迅速改善冠狀動(dòng)脈收縮，緩解癥狀，拯救患者的生命。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AMI并發(fā)心源性休克時(shí),內(nèi)科藥物治療的病死率達(dá)80%～90%,而應(yīng)用急診PTCA治療可明顯減少AMI合并心源性休克的病死率達(dá)50%以下。為防止PTCA術(shù)后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期狹窄,在病變部位植入支架,以保持血管的通暢。我科自2003年7月至9月共行急診PTCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(CS)搶救急性心肌梗死并心源性休克的患者3例,均獲成功,其中護(hù)理的密切配合,至關(guān)重要。1休克至ptca的鑒定本組3例,男2例,女1例,年齡46歲～73歲,自胸痛開始計(jì)時(shí),發(fā)病時(shí)間分別為5h、15h、24h,發(fā)生休克至PTCA的時(shí)間均在6h內(nèi),診斷急性前壁、下壁和廣泛前壁AMI各1例;3例均發(fā)生嚴(yán)重心律失常,其中1例術(shù)前出現(xiàn)心跳驟停,經(jīng)電擊除顫2次,復(fù)蘇成功。冠狀動(dòng)脈病變:單支1例,3支2例。3例均行急診PTCA,其中2例各放置支架1個(gè),住院9d～14d,全部康復(fù)出院。2護(hù)理2.1降壓藥的使用情況2.1.1AMI并發(fā)心源性休克時(shí),病情危重,要求醫(yī)護(hù)密切配合,迅速做好一切搶救準(zhǔn)備,備齊各種搶救儀器,如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀(IABP)、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、心臟除顫器。電極板用濕生理鹽水紗布包好,一旦發(fā)生室顫,可立即進(jìn)行除顫。2.1.2置患者于CCU嚴(yán)密觀察病情變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量,觀察每小時(shí)尿量,指導(dǎo)患者在床上排便、避免用力,預(yù)防心臟意外。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況。本組1例患者入院后30min,出現(xiàn)室性心動(dòng)過速,心率達(dá)181次/min,在班護(hù)士即與醫(yī)師配合,立即進(jìn)行同步除顫(150J)電擊1次后轉(zhuǎn)為竇性心律,心率80次/min。2.1.3備齊急救藥品及手術(shù)常用藥品,如:硝酸甘油、肝素、多巴胺等。術(shù)中要求護(hù)理人員沉著、細(xì)心,重視患者主訴,持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常病情,及時(shí)協(xié)助醫(yī)師作相應(yīng)處理。根據(jù)患者血壓的變化調(diào)整升壓藥的滴速。有作者認(rèn)為如應(yīng)用升壓藥后血流動(dòng)力學(xué)能穩(wěn)定者,冠狀動(dòng)脈造影及PTCA一般可直接進(jìn)行,但對應(yīng)用升壓藥后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者,則造影及PTCA必須在IABP輔助下進(jìn)行。本組3例應(yīng)用升壓藥后血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定。2.1.4采用鼻導(dǎo)管法給氧3L/min～4L/min,若出現(xiàn)低氧血癥,可選用高頻呼吸機(jī)供氧。2.1.5胸痛發(fā)作時(shí),快速遵醫(yī)囑予嗎啡稀釋液(1mg/m1)2mg靜脈注射以緩解疼痛,因?yàn)樘弁纯梢鸸跔顒?dòng)脈痙攣,促使兒茶酚胺分泌,致心肌梗死的范圍擴(kuò)大。2.1.6建立2條以上靜脈通路,升壓藥要專用管輸入,根據(jù)血壓的情況調(diào)節(jié)滴速。在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)注意心率、心律的變化以及滴速與心率的關(guān)系,以確保安全用藥。2.2情緒緊張的其他方面配合2.2.1由于起病突然,患者缺乏充分的心理準(zhǔn)備,對疾病造成的痛苦及家庭生活的突然中斷,難以接受和適應(yīng),加上對手術(shù)是否安全存在疑慮,產(chǎn)生恐懼、緊張心理,針對這種心態(tài),護(hù)士在快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí),向患者介紹同種疾病手術(shù)成功的病例,說明手術(shù)的必要性及手術(shù)的配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng),講解情緒緊張可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。本組曾有1例因情緒過于激動(dòng)引起室速,我們以此為反面教材,做好術(shù)前教育。3例患者經(jīng)術(shù)前的心理疏導(dǎo),情緒穩(wěn)定,均能積極配合治療。2.2.2急診PTCA術(shù)最適宜時(shí)間是胸痛發(fā)作后4h～6h,一旦確定手術(shù),盡快通知心導(dǎo)管室迅速做好術(shù)前一切準(zhǔn)備。2.2.3常規(guī)采血查出凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血型、血常規(guī)、心肌酶譜及肌鈣蛋白,常規(guī)術(shù)區(qū)備皮,藥物過敏試驗(yàn)。2.2.4術(shù)前遵醫(yī)囑予口服氯毗格雷225mg～300mg,阿司匹林0.1g～0.3g,必要時(shí)肌肉注射安定10mg。2.2.5送術(shù)前排空膀胱。帶氧帶液專人送至導(dǎo)管室。轉(zhuǎn)送過程中,要特別注意升壓藥或硝酸甘油液的滴速,最好用輸液泵控制,以免途中發(fā)生意外。2.3其他輔助治療2.3.1術(shù)畢用過床器協(xié)助患者平穩(wěn)過床,專人護(hù)送回CCU。留置鞘管肢體平放,制動(dòng)12h。2.3.2密切觀察患者胸痛情況,警惕急性血管閉塞的發(fā)生,本組病例無此種情況。2.3.3PTCA術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)5d～7d,觀察病人有無危險(xiǎn)心律失常,如頻發(fā)室性早搏>6次/min、室速、Ron—T等,警惕出現(xiàn)室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯,觀察ST段及T波的變化,發(fā)現(xiàn)異常即與醫(yī)生聯(lián)系并積極配合處理。本組1例術(shù)后2h內(nèi)出現(xiàn)短陣室速,在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理后轉(zhuǎn)為竇性心律。2.3.4血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測及護(hù)理AMI合并心源性休克時(shí),死亡率高,目前采用直接PTCA術(shù)具肯定療效,但仍需嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化,因PTCA術(shù)后發(fā)生低血壓易引起擴(kuò)張段的血管急性閉塞,故要維持血壓的穩(wěn)定,必要時(shí)給予IABP支持,如采用升壓藥控制血壓時(shí),要掌握升壓藥規(guī)律,用藥從低濃度開始,每15min測血壓1次,若需增加升壓藥的速度和濃度,要循序漸進(jìn),用輸液泵控制,使血壓平穩(wěn)升降。2.3.5鞘管的護(hù)理術(shù)后留置股動(dòng)脈鞘管者,應(yīng)妥善固定,防脫落、移位、扭曲和受壓,并要嚴(yán)格消毒。配以肝素稀釋液(25U/m1)3ml～5ml/次沖洗鞘管,每1h～2h沖洗1次,當(dāng)APTT<60s時(shí)可拔除鞘管,為防止拔管時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射(心率減慢,血壓下降,胸悶、心悸等)應(yīng)常規(guī)備阿托品。拔管后加壓包扎,用1000g重的砂袋壓迫穿刺處4h～6h。2.3.6術(shù)后抗凝治療期間,嚴(yán)密監(jiān)測APTT,一般術(shù)后4h可查APTT1次,根據(jù)APTT值決定肝素滴速和用量。2.3.7觀察有無出血傾向因術(shù)前及術(shù)中都應(yīng)用較大劑量的抗凝藥物,干擾了凝血過程,注意觀察穿刺部位及皮膚、黏膜、牙齦是否出血,有無血尿、便血。2.3.8觀察術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況,注意皮溫、皮膚顏色和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.3.9預(yù)防造影劑對腎臟損害,準(zhǔn)確遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液,同時(shí)在動(dòng)脈鞘管拔出前給患者適量飲水(500m1左右),有利于造影劑盡快隨尿液排出。2.3.10患者自理缺陷,護(hù)理人員協(xié)助一切生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)皮膚和泌尿系的護(hù)理。因休克患者循環(huán)不良,術(shù)后需絕對臥床休息,為防止發(fā)生褥瘡,啟用氣墊床,用軟枕交替墊起肩、胸、腳等處,禁止體位突然改變,尤其是上身突然抬高,能使血壓驟降。由于措施得力,患者未出現(xiàn)褥瘡及其他并發(fā)癥。2.4抗血小板治療向患者及家屬說明繼續(xù)服藥和定期復(fù)查的重要性,講述植入血管支架和抗血小板治療可減少再狹窄及血栓形成,特別強(qiáng)調(diào)抗血小板治療