科室：產房

主持人：林東梅

報告人：方藝君

日期：2014－10-27參加人員：林東梅，楊君芳，蔡春嬌，葉哪婷，唐婕妤，黃彬鳳，應侃侃，林素玉病人資料床號：1109姓名：性別：女住院號429325查房內容：（1）病種（2）病歷護理問題，護理措施的討論情況。（3）通過查房解決了哪些護理上的問題（4）護士長，主管護師指導意見等。林東梅護長：對1117床患者郭雅玲，進行護理查房的目的：1、根據病人目前存在問題制定護理措施；2、預防產科并發癥。方藝君護師：患者許媛媛,女，29歲，以“停經40+1周，發現“血糖高”3+月，見紅3小時?！睘橹髟V入院。病歷特點：1、青年女性，急性病程。2、既往史、個人史、家族史無特殊。

月經史：14歲6/30天，量中，無痛經，LMP：2014.1.18，白帶量中，色白，無異味。

婚育史：27歲結婚。1-0-0-1，2012年順產一女嬰，未避孕，配偶及女兒均體健。

3、臨床表現：

患者末次月經：2014.1.18，預產期：2014.10.25。停經30天查尿妊娠試驗陽性，孕早期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應。孕早期無陰道流血，無腹痛,無患病及服藥史，無發熱，無毒物及放射線接觸史。孕期建卡定期產前檢查。停經18周初感胎動，持續至今。孕期行唐氏篩查低風險，行系統B超未見異常。停經23+2周行OGTT：5.2-5.02-3.25mmol/l，患者無多飲、多尿、多食,無體重下降等，考慮妊娠期糖尿病，門診予飲食調整，定期監測血糖，餐后2小時血糖波動于5.3-6mmol/L，定期產前檢查宮高增長曲線在正常范圍。孕晚期無頭暈、頭痛、眼花、皮膚瘙癢，無雙下肢水腫。停經38+2周我院查B超提示“羊水指數6.5cm，羊水量偏少”，建議住院治療，患者拒絕。今停經40+1周，3小時前患者開始出現見紅，量少，暗紅行，無下腹陣痛，無陰道流水，行B超：“胎兒雙頂徑88mm，股骨長75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盤后壁,II-III級，羊水指數6cm，羊水量偏少”，門診以“G2P1

40+1周妊娠LOA，妊娠期糖尿病，羊水過少？”收入院。近日，患者精神、體力、食欲、睡眠尚可，大小便正常。孕期體重增加不詳。4、入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：109/54mmHg。神志清楚，鞏膜無黃染。心肺未見明顯異常。腹膨隆，肝、脾肋下觸診不滿意，全腹無壓痛，墨菲氏征陰性，雙腎區及肝區無叩痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。產科檢查：宮高：32厘米，腹圍：100厘米，胎位：LOA，胎心：145次/分，無宮縮，胎頭稍固定。胎兒估計3.2公斤，評3分。骨盆外測量：25-28-19-9厘米，評5分。肛查：宮口未開，先露棘上3cm，胎膜未破。5、輔助檢查：2014.10.26（我院）B超：胎兒雙頂徑88mm，股骨長75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盤后壁,II-III級，羊水指數6cm，羊水量偏少。初步診斷：1.G2P1

40+1周妊娠LOA

2.妊娠期糖尿病

3.羊水過少？。診斷依據：1、病史：停經40+1周，發現“血糖高”3+月，見紅3小時

2、查體：妊娠腹，胎位：LOA，胎心：145次/分，無宮縮，胎頭稍固定

3、輔助檢查：2014.10.26（我院）B超：胎兒雙頂徑88mm，股骨長75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盤后壁,II-III級，羊水指數6cm，羊水量偏少。鑒別診斷：糖尿病合并妊娠：孕婦多于孕前發現“糖尿病”，需產后復查OGTT進一步明確。診療計劃：1.進一步完善相關檢查

2.患者合并妊娠期糖尿病，予監測大輪廓血糖，其目前40+1周，有終止妊娠指征，患者已見紅，期待自然發動，必要時予行OCT試驗了解胎盤儲備情況，擇期引產

3.其合并羊水偏少，告知病情，予補液治療，加強胎心監護，囑注意胎動?；颊哂?0月27日3：00陣縮開始，8：20順娩一女嬰，臍帶無繞頸，體重3.0公斤，Apgar評分9-9-10分，胎盤、胎膜娩出完整，產后2小時出血190ml，會陰I度裂傷予縫合。現患者一般情況好，乳液少，無脹痛，宮底高度P+15cm，惡露少，會陰傷口好。產時血糖波動于6.0-6.7mmol/l。鄭秋鴻主任醫師查看病人，考慮目前診斷：1.G2P2

40+2周妊娠分娩LOA

2.妊娠期糖尿病

3.羊水過少

4.會陰裂傷I度

5.足月新生兒。指示：給予會陰擦洗，按產后護理常規護理，停測血糖，余產后情況詳見產后記錄。。護理查體：

略護理問題：1.焦慮擔心胎兒的健康及環境不熟悉有關2．疼痛

與子宮收縮有關3.

舒適度的改變

與子宮收縮引起的疼痛有關4..

有感染的危險

與血糖增高微循環障礙，機體防御機能減弱有關6.

知識缺乏

缺乏分娩及糖尿病的知識7．有母兒受傷的危險有發生低血糖及胎兒宮內窘迫

護理措施：提供相關知識指導，心理支持，做好心理護理。鼓勵孕婦描述對疼痛的感受,指導孕婦深呼吸來緩解疼痛.3

安慰孕婦，使其情緒穩定，增強信心，取得理解和配合，通過談話，音樂等方法轉移產婦的注意力.指導孕婦取左側臥位，緩解疼痛，同時拉起兩側床欄，避免摔傷。4

必要時遵醫囑配合應用鎮靜劑麻醉藥.5指導產婦注意個人衛生，勤擦身，勤換衣褲，預防皮膚，傷口感染。6提供安靜,空氣新鮮,溫濕度適宜的環境,保持床單位的清潔,干燥,舒適.7

疼痛間隙指導產婦放松休息,少量多次進食,吃高熱量易消化的食物,并注意補充水分.8.

指導產婦注意個人衛生，勤擦身，勤換衣褲，預防皮膚，會陰傷口感染并保持會陰部的清潔,干燥,及時更換會陰墊。9.

Q2H監測血糖,血糖控制良好的標準:空腹血糖<5.1mmol/L,餐后2h<6.7mmol/L.10.

向孕婦及家屬講解糖尿病有關的知識，多吃綠色蔬菜,豆類,粗谷物,低糖水果,并堅持低鹽飲食,盡量不吃糖量高的水果如香蕉.葡萄.柿子.梨.桔子.蘋果等,可多吃西紅柿,黃瓜.因患者已臨產，應指導少量多餐。.11生活有規律,注意休息,保證睡眠8-10小時,保持情緒穩定,飯后可以適當散步及聽聽音樂放松心情。.12.加強新生兒觀察和護理，預防呼吸窘迫綜合征及低血糖的發生。13做好母乳喂養相關知識指導。林東梅護士長：婕妤已經進行了護理查體并提出護理問題和護理措施，接下來請大家補充。楊君芳主管護師：應密切觀察產程，監測血糖，必要時監測尿酮體。蔡春嬌護師：糖尿病患者產程中要警惕低血糖的發生，監測血糖低的話，應鼓勵進食。黃彬鳳護師：針對糖尿病患者抵抗力低，易感染，應嚴格執行消毒隔離及無菌操作原則，減少侵入性檢查，保持外陰清潔，勤換會陰墊，必要時產后根據醫囑給抗菌素并延后拆線。應侃侃護師：該患者分娩后，新生兒應按早產兒護理，保暖，監