下肢靜脈血栓的預防

市立醫院神經內科賈暉間歇式充氣壓力系統商品名稱：梯度壓力泵一適應癥2.腿套及足套工作模式主要用于預防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區域有皮炎、靜脈結扎（剛剛進行手術以后）、壞疽、近期進行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫4.急性靜脈血栓5.不穩定高血壓6.體表變性病7.嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病8.由充血性心衰引發的下肢大面積水腫或肺水腫9.下肢嚴重變形10.無預防措施的深靜脈血栓存在1.通過對下肢的序貫壓力有助于防止有風險的病人發生深靜脈血栓概述

靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。包括

——深靜脈血栓(DVT)

——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發生的主要標識。急性大面積PTE主要對肺循環和體循環的血流動力學和肺的氣體交換產生巨大的影響。PTE是一個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發生,重在DVT預防！

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發病率較低遠端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內靜脈脛骨后靜脈靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.

靜脈血栓栓塞的發病機制發病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內膜損傷直接機械損傷纖溶系統異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學因素不同體位一、靜脈壁損傷靜脈內膜損傷

——靜脈是血管內給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養液或抗生素等）都可損傷靜脈內膜。直接的機械損傷

——反復靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！二、靜脈血流的異常大多數靜脈血栓均原發與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內血流緩慢，且易產生渦流，也是產生血栓的主要部位。

解剖學因素左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠側靜脈血流回流障礙而發生血栓，這是左側髂—股靜脈血栓形成的發生率遠較右側為高的原因。

不同體位時股靜脈回流速度

仰臥位側臥位右側股V回流速度均

＞左側坐位時側臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關三、

血液高凝狀態術后創傷腫瘤組織裂解血小板數凝血因子抗凝血因子活性血栓形成

術后DVT的發生率與手術類型相關。

普通外科25%婦產科16%

多發創傷50%神經外科22%

骨科關節手術40-84%心梗24%

脊髓損傷67-100%

中風55%約半數的DVT在術中已發生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術后纖溶封閉”，均與術后早期DVT的發生及血栓的發展有密切關系。DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞

危險評估下肢深靜脈血栓的預防

預防骨科大手術

深靜脈血栓形成的措施1、基本預防措施：功能鍛煉、早期下床活動、做深呼吸運動。2、物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預防措施：注射抗凝藥物。基本預防措施

足踝主被動、旋轉運動膝關節伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預防措施被動擠壓小腿肌群作用

--增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度

血流減慢高凝狀態血管內皮損傷1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內和肌肉間的靜脈產生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈瓣關閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關閉而遠心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠心端充盈靜脈骨骼肌節律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規律的開放、關閉對靜脈回流起著泵的作用方法1

雙足主動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動足踝跖屈50°背伸30°運動

—即踝關節屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min

雙足主動伸屈運動方法2雙足被動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松協助者雙手握患者足部協助患者做足踝跖屈50°背伸30°運動

--即踝關節屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min雙足被動伸屈運動方法3雙足主動旋轉運動

取平臥位雙腿自然放松踝關節做伸、內旋、屈、外展的

“旋轉”運動頻率15~20次/分，每次運動5min。雙足主動旋轉運動方法4雙足被動旋轉運動

取平臥位雙腿自然放松協助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環轉”運動頻率15~20次/分，每次運動5min雙足被動旋轉運動方法5被動擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協助者一手握患者踝關節一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運動5min被動擠壓小腿肌群

方法6膝關節伸屈運動

踩踏自行車動作頻率為24次/min，每次運動5min膝關節伸屈運動方法7下肢抬舉運動

頻率為24次/min，每次運動5min下肢抬舉運動

方法8深呼吸運動

用力吸氣，再用力呼氣每次運動5min

物理(機械）預防措施

分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：改變肢體血流淤滯狀態。分級加壓彈性長襪（壓脈帶）大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式

T.E.D.梯度壓力彈力襪預防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關節活動自如，透氣性強增加血流速度138%，防止血管過度擴張導致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態血管壁損壞長統(膝上型，至大腿根部)預防DVT效果更好，但要求較高。短統(膝下型)適應性則較強

規格選取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768

無法完全適合腿形長統GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當可能引發并發癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（IPC）SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度連續圓周壓力，準確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%，促進前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，避免血管過度擴張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態血管壁損壞

梯度壓力襪和壓力泵的應用結果

北大醫院240例手術病人DVT的發生率：對照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）

禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結扎（最近接受過下肢手術）、壞疽最近接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)IPC的缺點

機器昂貴且較為笨重使用不當時容易造成動脈缺血幾種機械運動方法的效果評價

足踝主、被動運動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。“環轉”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。

深呼吸和足踝主動運動

對下肢靜脈回流的影響

深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內外翻運動的效應相仿，但其效應不及足踝“環轉”運動。不同護理方式

對下肢靜脈血液回流的影響

主動運動效果最佳被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度較踝關節運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態下血液回流速度的影響變化不大

擠壓泵

對下肢深靜脈血流動力學的影響

踝關節主動運動組與擠壓泵6.0kPa(45mmHg)組股靜脈血流動力學指標均顯著高于擠壓泵7.3kPa(55mmHg)和擠壓泵8.7kPa(65mmHg。

藥物預防措施藥物預防

—應以抗凝血酶的藥物為主

低劑量肝素（LDH）2500uH，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后2~3h，抗凝作用達高峰，作用時間長達20h，只須皮下注射1次/d。

聯合療法

國際預防靜脈血栓栓塞研究會推薦不同的預防方法低危人群，使用GEC預防，同時鼓勵患者盡早下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預防，亦推薦持續使用IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方法，即選用LMWH，同時使用IPC比較有效。對于創傷病人有DVT高危因素，同時禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內，能有效預防PE。對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術過程、減少術中出血、術后早期活動等來降低DVT的發生率。

護理措施

護理問題一

血流緩慢、血液淤滯體位

手術后、高凝狀態和長期臥床病人，應盡早下床活動暫時不能下床者，要平臥位，需變更體時，要盡量縮短左側臥時間術后早期要避免長時間的坐位運動（雙下肢主動、被動運動）

——踝關節主、被動運動

——被動擠壓小腿肌群

——膝關節伸屈運動

——下肢抬舉運動有條件可穿GEC或使用IPC護理問題一

血流緩慢、血液淤滯適應癥被動活動下肢功能障礙活動無耐力腦梗死早期心梗急性期麻醉未完全清醒主動活動下肢手術制動手術麻醉清醒后心梗恢復期腦梗死恢復期各類中小手術后長期臥床

護理問題二

血液粘稠原因

術前腸道準備頻繁腹瀉高熱出汗禁食的病人補液量不足術中失液過多措施

及時足量補充血容量

護理問題三

靜脈管壁損傷和內皮細胞的損傷原因下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液靜脈使用化療藥、高滲藥等對血管壁刺激性大的藥物。措施避免下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液避免外周血管使用化療藥、高滲藥等對血管壁刺激性大的藥物。

骨科圍手術期預防DVT流程臥床期間足踝主動、被動運動術前穿彈力襪術后足踝主動、被動運動+血栓泵至可以下床活動必要時遵醫囑使用抗凝藥物歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發展(1)原因：①甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業發展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。(2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦 (

)A．打破了外商對中國航運業的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變為民族資本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是(

)A．電報業 B．大眾報業C．鐵路交通業 D．輪船航運業[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各