腦卒中吞咽功能障礙患者的康復護理

吞咽困難是中風的常見癥狀之一，導致患者出現窒息和呼吸障礙。以往的鼻導管進食給吞咽障礙患者帶來諸多不便,且進食成分單一,常造成電解質紊亂、脫水及營養不良,對預后影響很大。因此,對吞咽功能障礙患者及時進行訓練,改善其攝食-吞咽功能,盡快恢復其進食能力是非常必要的。這樣可以使患者補充足夠的營養和水分、增加機體抵抗力、減少并發癥的發生。我科自2004年3月至2005年3月收治腦卒中伴吞咽功能障礙患者30例,為其制定了以吞咽功能訓練為主的康復護理方法,效果明顯,現介紹如下。1數據和方法1.1有關焊接語言的病例30例腦卒中伴吞咽功能障礙的患者,出血性腦卒中14例,其中女6例,男8例,平均年齡62.4歲;缺血性腦卒中16例,其中女9例,男7例,平均年齡65.0歲。診斷均符合1995年全國第4屆腦血管病診斷標準學術會議通過的各類腦血管病的診斷標準,并經頭部CT或MRI證實。全部病例無意識障礙,無口腔及咽喉占位病變,生命體征平穩,神經學體征不再進展。吞咽能力評判標準:①正常:具有正常的攝食吞咽能力;②輕度障礙:輕度吞咽困難,完全能經口攝食;③中度障礙:部分食物能經口攝食,需靜脈輔助營養;④重度障礙:完全不能經口攝食,需鼻飼和靜脈輔助營養。30例患者中輕度吞咽困難4例,中度吞咽困難14例,重度吞咽困難12例,均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難,有12例行鼻導管進食。1.2常規口腔護理1.2.1重度吞咽困難的患者不能經口進食,為防止吸入性肺炎和保證患者的生理需要量,發病48h后給予鼻飼。按鼻飼護理常規,可選擇牛奶、雞湯、魚湯、肉湯等。每次200~400ml,溫度40℃,每天4~6次,每次推注15~20min。每次鼻飼完畢后進行口腔護理,胃管每周更換1次。平時鼓勵患者多做空吞咽動作,經治療訓練后,基本完成吞咽過程者應盡早拔除胃管,進行下一步吞咽功能康復訓練。本組12例重度吞咽困難患者均采用該治療方法。1.2.2對中度吞咽困難者,針對不同的吞咽肌群,分別進行功能訓練。(1)頰肌、喉部內收肌運動。患者洗凈雙手,取1塊無菌紗布包裹手指后放入口中,讓患者吸吮該手指,體會吸吮的感覺。還可囑患者張口輕吸一口氣后,做鼓腮、吹氣動作,以使頰肌收縮有力。每日2次,每次10~20min。(2)加強舌肌和咀嚼肌的按摩運動。如患者不能自行伸舌時,護理人員可用紗布把其舌頭包住,進行上下左右運動,反復8~10次。然后使患者舌體自然放松,輕輕拖住其下頜,讓患者閉口,左右咬動牙齒8~10次,每日2次,每次15~20min。(3)冷刺激吞咽反射區:無菌棉簽10枚,用5%葡萄糖5ml浸濕,平鋪在一次性輸液器包裝袋中,冰凍2h以上備用。常規口腔護理后,由康復護士進行操作,用冰棉簽直接刺激患者軟腭、舌根及咽后壁,停止刺激后指導患者舌尖抵上齒齦,同時用鼻深吸氣,每日3次。操作時注意棉簽在口腔中停留時間不超過5s,冰棉簽隨取隨用,避免解凍或落在患者口中。應一次性使用,每日三餐前進行此項訓練,有利于患者形成條件反射,且葡萄糖的微甜可以刺激口腔的腺體分泌。(4)吞咽輔助肌群運動能力訓練:囑患者舌體努力前伸3s后收回,反復10~15次,抵上腭運動10~15次;抵左右頰部10次;咬緊左右磨牙10~15次,最好在下頜角前方觸摸到咬肌的收縮;咽部內收運動訓練:鼓腮10次,吸吮10次,深呼吸5次,每日訓練2次。1.2.3進食訓練:對于輕度吞咽功能障礙者行進食訓練。訓練時準備吸引器、氧氣等搶救器材。進食環境應安靜,患者要放松,端坐位,鼻式呼吸。進食時患者精力要集中,以免分散精力引起誤吸。將頭偏向麻痹側,使食物繞過喉前面的一側,以提高咽對食團的推動力。選擇半流質或軟食等容易吞咽的食物,如果凍、布丁、蛋羹、豆腐、桃罐頭等,這些食物密度均勻、不易松散,通過咽及食管時容易變形,不在黏膜上停留,同時能刺激觸壓覺和促進唾液分泌,且易于吞咽,宜先選用。進食前先空咽幾次,將食團放在健側進食,每次放在口中3~5ml。1.3療效評價標準采用1999年日本學者滕島一郎吞咽療效評價標準,見表1。吞咽能力≥9分為痊愈,6~8分為明顯好轉,3~5分為好轉,1~2分為無效。2重度吞模擬療效分析30例腦卒中合并進食、吞咽困難患者經4周左右的康復護理,其吞咽功能均有不同程度的恢復。根據療效評價標準,其中12例重度吞咽困難痊愈8例(占66.7%),明顯好轉3例(占25.0%),好轉1例(占8.3%)。14例中度吞咽困難痊愈10例(占71.4%),明顯好轉2例(占14.3%),好轉2例(占14.3%),4例輕度吞咽困難患者全部痊愈。3改善了其他條件吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發癥,輕者影響營養攝入和發音;重者造成患者營養不良,導致吸入性肺炎,甚至窒息死亡。30例腦卒中伴吞咽功能障礙患者經頰肌、喉部內收肌運動、舌肌和咀嚼肌的按摩運動、冷刺激吞咽反射區訓練、吞咽輔助肌群運動能力訓練以及科學的進食訓練等,有效地提高了相應區域的敏感度,使吞咽反射更加強烈,從而改善吞咽過程中必須的神經肌肉活動,有助于感覺的恢