通過培訓綜合醫院結核病防治醫生干預效果評價

聯邦國際發展部（cina）為國家預防感染和健康疾病協會（iuatsd）提供資金支持，以改善肺結核病人的發現。江西省的FI-DELIS項目是以“通過培訓綜合醫院的結核病防治醫生督導綜合醫院肺結核病人和可疑肺結核病人的報告、查痰及轉診來提高病人發現”為目的,項目實施1年(2007年7月1日～2008年6月30日),覆蓋全省11個設區市及所轄99個縣(市、區),人口共4368萬。江西省實施項目效果情況分析如下。1數據和方法1.1數據來源江西省99個縣(市、區)項目縣FIDELIS項目病人發現月報表,中國結核病控制工作月報表,中國結核病監測信息報告管理系統。1.2方法1.2.1制定實施方案1.2.2培訓項目通過培訓綜合醫院預防保健科或感染科的工作人員作為結核病督導醫生,負責督導醫院可疑肺結核病人的報告、查痰和轉診工作。1.2.3轉診結防機構綜合醫院對在傳染病網絡直報系統中報告的所有肺結核患者或疑似肺結核患者進行轉診到結防機構,結防機構對其在一定的時限內轉診未到位的患者進行追蹤。1.2.4健康促進加強宣傳力度,所有鄉鎮制作長久性墻體宣傳欄,宣傳國家對結核病人各項免費政策。1.2.5鄉鎮督導方式項目實施期間,省級每季度進行督導1次,設區市2次,縣(區)每周2次對縣綜合醫院、每1～2月對所有鄉鎮督導1次。其內容主要為項目方案制定、各級職責的明確、培訓、健康促進、財務管理、痰檢質控以及綜合醫院病人報告和轉診工作的管理機制、制度和流程及開展情況、結防機構對病人追蹤和診斷、治療、管理等。1.2.6涂陽病人再給予激勵費用在國家原有政策的基礎上,綜合醫院每轉診1例涂陽病人,再給予激勵費5元。綜合醫院和結防機構每診斷1例涂陽病人,每張診斷痰片補助痰檢人員勞務費0.5元。1.3干預性措施2006年7月1日～2007年6月30日,為項目未開展階段,稱為“項目前”,2007年7月1日～2008年6月30日,為項目開展階段,稱為“項目后”,采用干預性措施,分析項目實施前后轉診追蹤、查痰和新涂陽病人發現情況。將上報的各類資料導入Excel表格進行分析。根據資料類型選擇卡方檢驗。2結果2.1追蹤到位率及追蹤頻率通過加強行政干預,改善肺結核病人轉診政策和就醫環境,同時加強結防機構開展網絡報告肺結核病人追蹤工作,使肺結核病人轉診到位率由項目前的46.51%增加到項目后的59.35%,兩者之間差異均有統計學意義(χ2=911.28,P﹤0.05);由結防機構追蹤的肺結核病人的追蹤到位率也由項目前的85.39%增加到項目后的88.32%,兩者之間差異均有統計學意義(χ2=46.03,P﹤0.05),見表1。(轉診到位是指患者攜綜合醫院開具的轉診單自動到結防機構就診者。追蹤到位是指結防機構通過各種方式(電話、村鄉縣三級現場追蹤等)促使病人到結防機構就診者。)2.2可疑肺結核病人查痰率提升加大對綜合醫院查痰工作的監測和檢查,以提高綜合醫院查痰率。通過干預后評價全省網絡報告可疑肺結核病人的查痰率由項目前的91.36增加到項目后91.96%。兩者之間差異均有統計學意義(χ2=15.74,P﹤0.05)見表2。2.3新發涂陽病人登記率通過實施項目后共發現新發涂陽肺結核病人21309例,新發涂陽病人登記率由項目前的47.73/10萬增加到項目后48.78/10萬,比項目前提高了2.20%。見表3。3綜合醫院肺結核病人轉診與追蹤工作模式處于明顯改進期,地位和作用確立上,2000年全國結核病流行病學抽樣調查(流調)結果顯示,流調中確診的肺結核病人在他們出現癥狀后,有34%及29%選擇了綜合醫院、鄉(鎮)/村衛生院(所)作為首診醫療單位,只有1.3%的病人選擇結防機構為首診醫療單位,非結防機構肺結核病人的轉診率只有13%。而我省長期以來,宏觀的結核病控制工作也是更多地依靠結核病防治專業機構,醫院在其中未能發揮更重要的作用,現今醫療機構與結核病防治機構合作(簡稱“醫防合作”)發現肺結核患者,已經成為我國肺結核患者發現的重要手段。所以此次我省FIDELIS項目實施的切入點選在加強結核病防治機構與醫院的合作機制上,擬通過運用傳染病網絡直報系統平臺,充分發揮綜合醫院結核病防治醫師的作用,加強“醫防合作”來推進結核病控制工作。項目實施1年,通過培訓綜合醫院的結核病防治醫師作為督導員,加強宣傳,強化免費診治政策,改善結核病人轉診政策和就醫環境,探索建立有效、可行的轉診機制,規范綜合醫院肺結核病人報告、查痰、轉診工作,同時結核病防治機構開展網絡報告肺結核病人追蹤。通過全面實施醫防合作,強化工作制度和實行激勵措施,提高了縣級結核病防治人員積極性,建立了醫療單位結核病人轉診與追蹤工作的有效策略。項目實施后顯示,綜合醫院肺結核病人轉診到位率得到提高,由項目前的46.51%增加到項目后的59.35%,由結防機構追蹤的肺結核病人的追蹤到位率由項目前的85.39%增加到項目后的88.32%,查痰率由項目前的91.36增加到項目后91.96%,新涂陽肺結核病人登記率由項目前的47.73/10萬增加到項目后48.78/10萬,比項目前提高了2.20%。提示綜合醫院轉診特別是縣級醫院轉診是涂陽病人發現的一個重要途徑,提高了全省新發涂陽肺結核病人發現。實施項目,雖然有了一定的成效,但仍然存在差距。比如轉診到位率在項目后為59.35%,較項目前只提高了27.61%,仍然偏低;查痰率項目后只有91.96%,改善不明顯。這些差距說明了部分地方衛生行政部門未充分發揮協調管理作用,監督不到位,部分醫院內部肺結核病人轉診制度不完善,首診醫生對病人宣傳力度不夠,或對結防機構認可程度不高。在如何提高肺結核病人轉診到位率方面,必須進一步做到醫院內部通過明確責任、內部協調、加強培訓、科室合作、定期核查,建立規范化的結核病登記、報告、及轉診工作制度。醫院采取對醫生轉診結核病人進行工作激勵和經費補助的措施,有力地促進綜合性醫療機構加入到結核病防治隊伍中來,增強綜合醫院醫師的轉診意識。在提高肺結核病人追蹤到位率方面,必須進一步加強網絡直報肺結核病人追蹤,通過電話追訪、現場追訪及其他方式追訪結核病人。體現應本著轉診為主、追蹤為輔的原則采取措施,促進非結防機構報告的應轉診的結核病人到位至結防機構。在如何提高查痰率方面,對痰檢人員除進行集中培訓外,還必須逐個進行輪訓,建立與非結防機構檢驗室間的質量控制,并對痰檢人員每張診斷痰片進行經費補助,可大大提高工作的積極性,改善查痰質量。綜上所述,FIDELIS項目不僅有助于促進當前江西省結核病控制規劃總體目標的實現,而且在項目實施過程中所采取的有助于提高病人發現