多層螺旋c對胰腺癌血管侵犯程度的評價

胰腺能否手術(shù)切除是診斷中最重要的環(huán)節(jié)。在確定胰腺周圍血管是否受到破壞的程度時，以及是否有必要確定手術(shù)切除是否需要特別注意。本文對40例胰腺癌行多層螺旋CT掃描,觀察Inspace及MPR多方位成像技術(shù)對胰周血管侵犯程度的診斷價值。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)40例無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者,男26例,女14例,年齡39～82歲,平均60.5歲。1.2圖像后處理方法采用MARCONIMx8000四層螺旋CT機(jī),西門子16層螺旋CT機(jī)(siemenscardiacsensation16)及其VolumeWizard工作站行圖像后處理。①M(fèi)ARCONIMx8000四層螺旋CT機(jī):準(zhǔn)直2.5mm,螺距0.875,有效層厚3.2mm,重建間隔1.6mm,120kV,160mA。②西門子16層螺旋CT機(jī):準(zhǔn)直0.75mm,螺距1,有效層厚1.0mm,重建間隔0.5mm,120kV,120mA。對比劑選用非離子型對比劑碘海醇(300mgI/ml)100ml,采用自動壓力注射器經(jīng)外周靜脈注射,注速3ml/s。掃描前30min讓病人服1000ml水或1%的對比劑,充盈胃腸道。平掃,層厚5.5～8mm,范圍胸11～腰3水平。增強(qiáng)掃描采用胰腺期和肝臟期雙期掃描。對圖像進(jìn)行后處理,觀察腫瘤對胰周血管侵犯的程度,主要包括腹主動脈(aorta,AO)、腹腔干(celiacartery,CA)、肝總動脈(hepaticartery,HA)、腸系膜上動脈(superiormesentericartery,SMA)、脾動脈(splenicartery,SA)、門靜脈(portalvein,PV)、脾靜脈(splenicvein,SV)、腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV)等。利用VolumeWizard工作站,獲得Inspace圖像,利用MPR多向性,重建出與血管垂直正交的平面,按Lu標(biāo)準(zhǔn)對血管侵犯程度進(jìn)行分級。2胰周血管侵及分級40例中,27例經(jīng)手術(shù)證實(shí)(其中12例為可切除性腫瘤),13例為臨床最后診斷。40例胰腺癌中,有69條胰周大血管受侵,其中SMV侵犯率37.5%(15/40),CA30%(12/40),SMA、PV各25%(10/40),HA、SA各17.5%(7/40),SV10%(4/40),AO、IVC各5%(2/40),多層螺旋CT觀察胰周血管受侵程度分級見表1。胰周小靜脈擴(kuò)張者9例,占不可切除性腫瘤的32%(9/28),腫瘤占據(jù)相應(yīng)部位者3例,占11%(3/28),其中1例胰周血管受侵分級為Ⅱ級,而胰周小靜脈未顯示,表現(xiàn)為腫瘤侵占相應(yīng)位置者,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為不可切除性腫瘤。3討論3.1血管侵蝕性指標(biāo)CT評價血管侵犯的標(biāo)準(zhǔn)有很多,Loyer等將胰腺癌與血管的關(guān)系分為六型。A型:腫瘤和/或正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔。B型:低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織。C型:低密度腫瘤與血管為凸面點(diǎn)狀接觸。D型:低密度腫瘤與血管為凹面接觸,或部分包繞血管。E型:低密度腫瘤包繞鄰近血管,并且兩者之間無脂肪存在。F型:腫瘤阻塞血管。Lu等把血管受侵犯程度分析的更為量化,根據(jù)血管與腫瘤接觸的關(guān)系,將其分為五級:0級=與腫瘤無接觸;Ⅰ級=與腫瘤接觸面0～90°;Ⅱ級=與腫瘤接觸面90°～180°;Ⅲ級=與腫瘤接觸面180°～270°;Ⅳ級=與腫瘤接觸面270°～360°;并報道敏感性為84%,特異性為98%,認(rèn)為可將此作為判斷腫瘤侵犯血管程度的CT標(biāo)準(zhǔn),隨后其他研究也得出了同樣的結(jié)論,并分析各級與腫瘤可否切除性的關(guān)系,其中0級和Ⅰ級為可切除的,Ⅲ級和Ⅳ級為不可能切除的;而Ⅱ級有50%切除的可能性,但需根據(jù)術(shù)中血管侵犯情況,如術(shù)中血管切除、靜脈移植或補(bǔ)片的情況以及手術(shù)者的技術(shù)而定。因此,腫瘤能否切除實(shí)際上影響因素較多,而MSCT能夠準(zhǔn)確的反映胰腺癌血管侵犯程度,可評估有無手術(shù)切除可能性,尤其是術(shù)前對手術(shù)方案的制定具有很高價值。本組資料依據(jù)Lu標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合多層螺旋CT技術(shù)對血管侵犯程度做出評價。3.2管理效果在未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下,判斷胰周血管受侵程度是決定胰腺癌能否手術(shù)切除的重要指標(biāo)。胰腺癌最易侵犯的血管為SMV、CA、PV、SMA、HA、SA等,在本組資料中分別為占37.5%、30%、25%、25%、17.5%、17.5%。多層螺旋CT掃描技術(shù)和后處理功能可提供二維和三維圖像,能準(zhǔn)確、直觀和立體地觀察胰周血管受侵的情況,有利于放射科醫(yī)師及外科醫(yī)師觀察,對手術(shù)可能及外科手術(shù)方案的制定有很大的幫助。3.2.1cta主要表現(xiàn)為顯示血管走行、解剖關(guān)系、使血管有曲面重建雖在一定程度上反映了腫瘤與血管的關(guān)系,但改變了正常解剖,并且受人為因素影響比較大;CTA可以較好地顯示胰周血管的走行以及解剖關(guān)系,但它只能顯示血管的內(nèi)徑,不能顯示周圍組織,當(dāng)腫瘤包繞血管而管腔無狹窄時,CTA常不能做出準(zhǔn)確判斷;MPR冠狀位圖像既能顯示血管走行情況,又能顯示周圍軟組織及腫瘤與血管的關(guān)系,卻不能準(zhǔn)確顯示管徑受侵程度。本組病例中有1例,腫瘤侵犯距離較長,而周徑包繞小于180°,手術(shù)證實(shí)仍可切除。3.2.2mpr的圖像表現(xiàn)軸位原始圖像對于放射科醫(yī)生來說是診斷疾病較為準(zhǔn)確的依據(jù),但對血管受侵程度的判定不如重建出與血管垂直正交的MPR圖像準(zhǔn)確,因為有時在橫斷軸位圖像上顯示的是血管的斜橫徑,腫瘤包繞周徑小于180°,而血管的垂直橫徑不一定小于180°,利用MPR多向性重建出與血管垂直的正交MPR圖像,得到血管的垂直橫徑才能準(zhǔn)確顯示血管管徑受侵的情況(圖3、6)。本組中有4例屬此情況,并手術(shù)證實(shí)(圖1～3)。3.2.3仿真手術(shù)刀Inspace是交互式容積顯示,既可顯示血管又可顯示軟組織,兼有MPR和CTA的優(yōu)點(diǎn),具有較強(qiáng)的數(shù)據(jù)處理功能,圖像顯示逼真,又具有多方位的切割工具,便于圖像的立體直觀顯示,同時又具有電影存儲功能,可作為仿真手術(shù)刀服務(wù)于臨床。Inspace可以從整體上全面觀察腫瘤與血管的位置關(guān)系、侵犯程度甚至胰周小血管的情況,有利于判定腫瘤能否切除及手術(shù)方案的制定(圖4)。3.3不可切除性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)近期很多學(xué)者認(rèn)為:胰周小靜脈擴(kuò)張是CT發(fā)現(xiàn)主干靜脈受侵或胰周腫瘤擴(kuò)散的一種敏感征象,可作為腫瘤不可切除之診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一條,因而提高了不可切除性胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率。國內(nèi)、外資料研究顯示胰周小靜脈的顯示率為73%～90%和88%～98%。本組胰周小靜脈擴(kuò)張者9例,占不可切除性腫瘤的32%(9/28),腫瘤占據(jù)相應(yīng)部位者3例,占11%(3/28)。手術(shù)及臨床證實(shí)皆為不可切除性腫瘤且均有主干靜脈受累的表現(xiàn)。可以認(rèn)為,胰周小靜脈擴(kuò)張以及其位置被侵占兩種情況對判定腫瘤有無手術(shù)切除的可能性非常重要。本組資料尚未發(fā)現(xiàn)胰周小靜脈擴(kuò)張、手術(shù)為可切除性腫瘤者,但單純以胰周小靜脈擴(kuò)張作為不可切除性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)是否可行尚有待于進(jìn)一步探討。需要特別指出,在血管主干受累程度難以判定、程度為Ⅱ級(90～180°)、確定手術(shù)切除可能性有困難時,應(yīng)把胰周小靜脈擴(kuò)張作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。對