綜合醫院門診可查痰癥狀者查痰工作情況分析

2003年10月至2004年9月，中國疾病預防控制中心與湖北省疾病預防控制中心合作，利用加拿大國際發展部提供資金，委托國際預防和健康疾病協會提供技術建議和管理建議。在全省40個區（市）建立了一個題為“加強綜合醫療設施與預防控制機構合作，提高患者發現率”的病例控制項目。其核心內容是：建立和規范綜合醫院痰控制、疫情登記、肺結核患者的診斷和治療程序，提高項目實施單位肺結核患者的發現率。本文著重對綜合醫院痰檢工作進行分析。數據和方法一、數據來源2003年10月至2004年9月40個項目縣綜合醫院和疾控中心登記的肺結核病人資料和省對項目單位的督導資料。二、中心工作開展規劃選擇40個縣各一家最大的綜合醫院和縣疾控中心作為項目實施單位,按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》和《全國結核病防治規劃(2001-2010)》的要求開展工作。三、結核業務人員的培訓1.成立項目領導小組,要求各級成立有衛生局及綜合醫院和疾控中心相關領導參加的領導小組,負責項目協調工作。組織召開40個單位綜合醫院院長和疾控中心主任參加的項目啟動會。2.開展綜合醫院和疾控中心門診、放射、檢驗、疫情報告等部門醫務人員的專業知識及業務技能培訓。3.按國家統一制定的結核菌檢查操作及質量控制規范,加強痰結核菌檢查質量控制,要求疾控中心每周復核綜合醫院痰片一次。4.省級統一配制和下發抗酸染液和痰盒。5.制定統一的綜合醫院門診病人接診和轉診程序。具體要求為,建立相對獨立的門診,由接診醫生按省級統一的登記本詳細填寫病人資料,書寫門診病歷,開痰檢和拍胸片的申請單,要求查晨痰、夜間痰和即時痰三個痰標本,檢驗科、放射科按要求檢查和登記,門診醫生根據結果進行綜合判斷,對確診的或疑似肺結核病人填寫三聯式轉診單轉至縣疾病控制中心結防科,同時醫院保健科每天統計門診疑似肺結核病人數、結核病人數,進行登記和填寫傳染病報告卡。6.制定綜合醫院項目前后情況調查表,包括門診登記、是否開展查痰、查痰是否登記、痰檢人員是否接受培訓、是否接受痰檢質量控制等內容。結果一、40項目實施前后綜合醫院相關工作情況實施項目后,40個縣綜合醫院全部建立了疑似肺結核病人登記、查痰、報告、轉診制度,接受了痰檢知識和技能培訓,開展了痰檢工作,并能定期接受同級結防機構的技術指導和質量控制,95%的醫院發現了涂陽病人,項目實施前后綜合醫院相關工作情況。(見表1)二、20肺結核病人單次采施率低,結防機構發現涂陽肺結核病人情況綜合醫院和結防機構共登記可疑肺結核癥狀就診人數53619例,綜合醫院占21.1%,結防機構占78.9%;共發現涂陽肺結核病人14914例,綜合醫院發現涂陽肺結核病人占涂陽病人的5.8%,綜合醫院發現涂陽病人中新涂陽占的93.6%,結防機構發現涂陽肺結核病人占總涂陽病人的94.2%,結防機構發現涂陽病人中新涂陽占81.0%;綜合醫院查痰率48.6%,涂陽檢出率15.6%,結防機構查痰率59.6%,涂陽檢出率55.7%,兩者比較差異有顯著性(P<0.05)(表2)。三、表3.4顯示了涂陽患者在醫院門診號中發現的可疑癥狀四、40查痰水平測定40個綜合醫院門診登記可疑者總查痰率為48.6%,最高為100.0%,最低僅為12.0%,低于平均查痰水平的有12個單位。平均涂陽檢出率為15.6%,最高為64.8%,最低為0,低于平均檢出率的有19個單位,其中2個單位涂陽檢出率為“0”。各疾控中心對綜合醫院痰檢質量進行了質控,涂陽病人痰片符合率為100%,而涂陰痰片醫院都沒有按要求保存,無法進行復核。結防機構問題根據我國目前醫療資源的分配和病人就醫習慣,及醫院門診登記的可疑肺結核癥狀者占總登記可疑癥狀者的21.1%可以看出,綜合醫院在結核病人的接診上有不可替代的作用。但綜合醫院必須建立一套完整的接診、登記、報告、查痰、轉診制度及內部相關科室的協調機制,從表1可以看出經過培訓和協調,綜合醫院基本可以按照結核病防治規劃要求承擔結核病防治的部分任務。痰檢工作納入綜合醫院臨床檢查常規項目是發現傳染源的重要手段,特別是醫院發現的涂陽病人中新涂陽占93.6%,有利于新傳染源的發現。加強痰檢人員的業務培訓及復訓,提高痰檢質量。綜合醫院涂陽檢出率只有15.6%,而結防機構涂陽檢出率為55.7%,兩者比較有顯著的差異,與浙江趙志英等報告的綜合醫院門診痰菌陽性檢出率47.2%也有較大的差別,未查痰病人轉到結防機構查痰陽性檢出率53.7%與結防機構自己門診登記病人的涂陽檢出率相接近,痰陰病人轉到結防機構再查痰,涂陽檢出率38.4%,顯示醫院痰檢中,漏檢率較高。分析原因:(1)綜合醫院工作特點,檢驗人員較多,痰檢人員不能固定,參加培訓的人員不能完全從事痰檢工作,痰檢專業隊伍不穩定。(2)痰檢人員對痰檢工作認識不夠,業務知識和專業技能不熟練。(3)臨床就診病人普遍都只有一個即時痰標本,不能得到夜間痰和晨痰,標本質量沒有保證。(4)疾控中心對痰涂片經費補助不夠,影響醫院痰檢工作的開展和工作人員的積極性及責任心。(5)綜合醫院痰檢設備陳舊,大多數還是用單目顯微鏡檢查,顯微鏡質量不好。要充分發揮綜合醫院發現傳染源的作用,必須加強對醫院相關部門人員的培訓和復訓,特別是門診、放射、檢驗、疫情報告等部門醫生的的培訓和復訓要定期進行,明確各部門職責,建立相關科室的協調機制。綜合醫院領導要認識到痰檢工作的重要性,配備必要的設備、相對固定痰檢人員。門診醫生應重視痰標本的收集,注意標本質量,在收集不到三份痰標本的前提下,爭取收集兩份即時痰標本,已提高查痰率。痰檢醫生嚴格按照結核病細菌學操作規程進行操作,提高痰檢質量。控制結核病領導是關鍵,政府承諾為落實各項技術政策起到保證作用。從40個單位病人發現和查痰情況及督導中發現的問題,可以看出,重視程度不同,綜合醫院和結防機構之間的協調程度不一樣,綜合醫院工作開展情況完全不同,登記、查痰、報告、轉診及涂陽檢出率差別很大。這就要求當地衛生行政部門必須加強綜合醫院和結防機構之間的協調和監督,將結核病防治工作納入年終考核內容。加強質量控制。結核病防治多部門協作是一個趨勢,結防機構應轉變思維加強與綜合醫療機構的合作,同時加強質量控制。從督導的25家綜合醫院情況看,沒有一家醫院能嚴格按照結核病細菌學操作規程規范執行,標本數量、涂片大小、厚薄、染色都不合要求,嚴重影響涂陽檢出率的提高,造成病人流失,使大量陽性病人不能被即時發現。因此結防機構加強督導和質量控制尤為重要。綜合醫院就診病人中存在肺結核病人,結防機構應怎樣與其協調,并將其納入國家結核病防治規劃中,是目前