PAGEPAGE10河南省科技開放合作項目申請書項目名稱：申請單位（公章）：合作單位：推薦部門（公章）：填報時間：年月日河南省科學技術廳制

填報說明1．填寫說明（1）“項目申請書”各項內容必須如實填寫，所附材料齊全，各欄目不得空缺，無內容時填“無”，數字一律取整數，單位名稱需填寫全稱。（2）“項目申請書”要求項目研究、開發目標明確，內容重點突出，技術路線清晰，主要技術經濟指標科學合理，階段目標和年度進展計劃明確，經費預算合理。（3）“項目申請書”中引用的名稱、數據等內容均應標明出處，外文縮寫應注明全稱。（4）“項目申請書”中未列但需說明的內容可加附頁，相關技術文獻、證明文件等材料應作為附件一同報送，規格統一使用A4紙，打印文字采用4號宋體字。（5）“項目申請書”經省直主管部門、省轄市（省直管縣、市）科技主管部門、國家級高新技術開發區管委會、國家鄭州經濟技術開發區簽署意見并蓋章后一式五份報送。2．附件要求（1）合作協議書（含合同金額）；（2）項目技術情況的證明文件（包括科技獎勵證書、查新報告、檢測報告、專利證書或其他技術權益證明等）；

申請單位基本情況單位名稱單位性質□1、企業2、科研院所3、高等學校4、其他單位研發平臺□企業登記注冊類型□注冊時間組織機構代碼□□□□□□□□-□地址聯系人電話傳真郵編職工總數技術人員中高級技術人員開戶銀行銀行信用等級合作單位概況單位名稱主管部門單位性質□1、企業2、科研院所3、高等學校4、其他所屬區域□1、國內2、國外3、港澳臺企業登記注冊類型□地址聯系人電話傳真郵編項目主要參加人員姓名性別出生年月學歷職稱（職務）從事專業工作單位項目基本情況項目名稱項目類別□1、合作開展應用技術研發2、引進技術或成果3、合作開展應用技術成果轉化4、創辦科技型企業，實施成果轉化項目起始時間年月計劃完成時間年月項目負責人姓名性別出生年月學歷職稱電話E-mail合作方負責人職務學歷電話是否簽訂合作協議□1、是2、否協議合同金額□1、現代農業2、裝備制造3、新材料4、新能源5、電子信息6、生物醫藥7、生態環保8、其它□□□1、新產品或農業新品種2、新設備3、新材料4、新工藝或方法5、軟件6、其他申請經費（萬元）單位自籌資金（萬元）其他資金項目達產時經濟效益預計（萬元）年產量（噸、臺、套）就業人數年銷售收入年創匯年繳稅總額年凈利潤市場占有率國內：%國外：%項目簡介（包括項目資金投入規模、主要研發內容、目標、合作方式等，500字左右）

項目提出的依據和意義（說明國家產業技術政策，國內外相關領域技術發展水平和趨勢及存在的問題，并列出主要參考文獻，不限字數）項目內容及目標（創新點、實施方案、技術關鍵、技術路線和經濟指標等，不限字數）具備的條件（已具備的試驗手段、技術力量、管理水平、前期科研基礎、中試后接產單位及專利獲得等情況，不限字數）合作雙方基本情況（包括申報、合作單位基本情況，項目負責人及主要人員基本情況等，不限字數）合作的內容和方式（合作的內容，已具備基礎條件，合作對方具有的自主知識產權，合作的方式等，不限字數）預期經濟、社會和環境預期效益分析（不限字數）計劃進度（包括總體目標、階段目標、實施進度等，不限字數）項目驗收考核指標（主要技術指標和水平、預期獲得的知識產權、經濟效益、社會和環境效益及其他應考核的指標，驗收考核指標需明確且必須有量化指標）項目經費概算資金來源預算金額（萬元）備注國家撥款申請省財政撥款市（縣）財政匹配單位自籌其他來源合計資金支出預算預算金額（萬元）其中，申請省財政撥款（萬元）備注設備費材料費測試化驗加工費燃料動力費差旅費會議費國際合作與交流費出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費勞務費專家咨詢費管理費其他支出合計

申報單位意見：負責人：（公章）年月日推薦部門意見：負責人：（公章）年月日省科技廳意見：