肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床路徑（2011年版一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）診斷依據。根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月第12版）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008杭州)》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨床診斷及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時內進行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發現其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內出現以下表現之一者為繼續出血。①6小時內輸血4個單位以上，生命體征不穩定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續輸血才能維持血紅蛋白含量穩定；③藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現以下表現之一者為再出血。①出血控制后再次有活動性出血的表現(嘔血或便血)；②收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次／分；③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降>30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小時–2周內出現活動性出血。6.遲發性再出血：出血控制2周后出現活動性出血。（三）治療方案的選擇。根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008杭州)》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨床診斷及治療指南。1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。3.內科治療無效，或發生早期再出血者，應考慮積極進行內鏡下治療、放射介入治療或外科手術治療。（四）標準住院日為13–14日。（五）進入路徑標準。1.入院第一診斷必須符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎等嚴重肝硬化并發癥。3.早期再出血者應進入內鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發再出血者可以進入本路徑。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規，血型及Rh因子；（2）尿常規；（3）大便常規+潛血；（4）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能檢查；（6）感染指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動脈血氣分析；（9）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）自身免疫性肝病相關自身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標（如Ⅳ型膠原）；（3）血清銅藍蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強CT；（5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥物選擇。1.監測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及補充血漿、血小板等。糾正電解質紊亂。血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血。3.藥物治療：（1）生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應與硝酸酯類藥物聯用。（2）血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應。持續使用最高劑量血管加壓素的時間不應超過24小時。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，臨床常用。（4）抗生素的應用：酌情可短期內應用抗菌藥物。（5）靜脈營養支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應給予相應靜脈營養支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復發率高。應注意觀察并預防并發癥。進行氣囊壓迫時，應根據病情8–24小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時。一般先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應針對病因酌情進行治療。6.二級預防藥物：出血控制后酌情開始二級預防，可應用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強有關二級預防的宣教指導。（八）出院標準。1.出血停止，恢復少渣軟食，無再出血，一般情況較好。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現感染（如自發性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥者，進行相關的診斷和治療，轉入相應臨床路徑并適當延長住院時間。2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，進入特殊人群臨床路徑。3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進行內鏡下止血，必要時行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）或外科手術，轉入相應臨床路徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發現其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應轉入相應臨床路徑。5.檢查發現合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應轉入相應臨床路徑。二、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：年月

日出院日期：年月

日標準住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”□完善常規及相關檢查□上級醫生查房□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署自費用品協議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書□監測生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復血容量，必要時輸血□給予藥物止血重點醫囑長期醫囑：□內科護理常規□一級/特級護理□病重/病危□禁食水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、血型、Rh因子、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指標篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）□放置鼻胃管并記量（必要時）□吸氧（必要時）□抗菌素（必要時）□動脈血氣分析、心電圖、腹部增強CT（必要時）□深靜脈插管術（必要時）□輸血醫囑（必要時）□胃鏡檢查（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備，進行入院宣教□入院護理評估□靜脈輸液□并發癥觀察□藥物不良反應觀察病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第5–6天主要診療工作□上級醫師查房（一次）□完成查房記錄□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發癥出現，并給予相應的處理□逐步恢復飲水重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□一級/特級護理□病重□禁食不禁水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功能、電解質（必要時）□輸血醫囑（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□腹部B超（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□拔除三腔二囊管（如應用氣囊壓迫止血成功）主要護理工作□基本生活和心理護理□并發癥觀察□靜脈輸液□藥物不良反應觀察病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級醫師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發癥出現，并給予相應的處理□飲水飲食宣教，并指導恢復流食□開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關口服藥治療□上級醫師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發癥出現，并給予相應的處理□飲食宣教，指導逐步恢復半流飲食重點醫囑長期醫囑：□內科護理常規□一級護理□病重□流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級預防用藥□病因治療相關藥物□抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物（無禁忌癥時）；□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功能、電解質（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□必要時拔除鼻胃管長期醫囑：□內科護理常規□一級護理□病重□半流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級預防用藥□病因治療相關藥物□停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功能、電解質（必要時）□必要時拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時）主要護理工作□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導□靜脈輸液□并發癥觀察□藥物不良反應觀察□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導□并發癥觀察□藥物不良反應觀察病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發癥□繼續指導恢復少渣軟食□繼續肝硬化門脈高壓及其病因的相關口服藥治療（如保肝藥、必要時應用利尿劑）□停用靜脈用抑酸藥物□停止靜脈輸液如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項，不適時及時就診；□飲食宣教，服藥注意事項宣教□指導繼續二級預防方案□預約復診時間□將出院記錄的副本交給患者□準備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑：□消化