脂肪肝(fattyliverdiseaseFLD)定義*肝內甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%*光鏡下每單位面積＞30%的肝實質細胞出現脂變11/26/20231脂肪肝的基本概念脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領域面臨的新挑戰對于脂肪肝的防治不僅是一個醫學問題，更是一個社會問題脂肪肝已成為消化、內分泌、營養、心血管等多學科共同關注的焦點11/26/20232代謝綜合癥和脂肪肝代謝綜合癥（肥胖、糖尿、高血脂、胰島素抵抗等癥）占人群15%，日益受重視非酒精性脂肪肝是其中重要一環，關系尚需更多研究11/26/20233病理學基礎*遺傳－環境－代謝相關因素*以肝細胞脂肪變性為主的廣譜臨床病理綜合征*全身性疾病在肝臟的病理改變*相關綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等11/26/20234發病機理高脂血癥肝細胞內TG合成↑VLDL合成障礙TG在肝內堆積↑↑脂肪肝VLDL代謝障礙高TG血癥HTGL↓LPL↓HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶

TG：甘油三脂VLDL：極低密度脂蛋白11/26/20235脂肪肝患病率正常人群:約10%隨年齡上升，男>女肥胖人群:60-95%糖尿病患者:28-55%高脂血癥:20-92%－－國內報告呈上升趨勢--11/26/20236

臨床分型非酒精性單純性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝硬化

(NASH相關肝硬化)11/26/20237脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉結締組織生成破壞肝細胞病變不可逆轉11/26/20238非酒精性脂肪肝總體臨床診斷標準具備第1-5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大可有超重,內臟性肥胖,高血糖,高血壓,高血脂等代謝綜合征相關癥血清轉氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GT等水平增高肝臟影象學符合彌漫性脂肪肝的影象學診斷標準肝臟組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準

11/26/20239無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大肝功能檢查基本正常影像學表現符合脂肪肝診斷標準肝臟組織學表現符合單純性脂肪肝診斷標準。非酒精性單純性脂肪肝診斷標準具備第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷11/26/202310無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大有代謝綜合征,ALT水平升高，持續4周以上影象學符合脂肪性肝炎診斷標準肝組織學符合脂肪性肝炎診斷標準非酒精性脂肪性肝炎(NASH)診斷標準具備第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷11/26/202311非酒精性脂肪性肝硬化診斷標準

具備第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷*無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)*除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病*除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大*有代謝綜合征相關癥和脂肪性病史*影象學符合肝硬化診斷標準*肝組織學符合肝硬化診斷標準11/26/202312肝區近場彌漫性點狀高回聲(強于脾臟和腎臟)，遠場回聲衰減(光點稀疏)(-必備項-)肝內管道結構顯示不清肝臟輕度或中度腫大，前緣變鈍彩超:肝內血流減少,血管走向正常肝右葉包膜和橫隔不清或不完整脂肪肝的B超診斷標準

具備第1項和第2-4中任何一項者為輕度脂肪性

具備第1項和第2-4中二項者為中度脂肪性

具備第1項和第2-4中二項加第5項為重度脂肪性

11/26/202313脂肪肝的B超診斷11/26/202314脂肪肝的CT診斷標準彌漫性肝密度降低肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1*肝/脾CT比值0.7-1輕度脂肪性*肝/脾CT比值0.5-0.7

中度脂肪性*肝/脾CT比值≤0.5重度脂肪性11/26/202315脂肪肝的CT診斷11/26/20231611/26/202317脂肪肝的組織學診斷標準病理組織改變主要為大泡性,小泡性或混合性肝細胞脂肪變性病理組織學分期可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化11/26/202318脂肪肝的病理改變大泡性脂變小泡性脂變11/26/202319*臨床懷疑肝硬化者*伴危險因素者肥胖、糖尿病年齡>45歲

AST/ALT>1*可先改善飲食習慣、降血脂治療，如轉氨酶依舊升高，肝活檢確定肝臟病理類型

Farrell,JGastoenterol&Hepatol2003,18:124肝活檢的指征11/26/202320脂肪肝的病理改變分類單純性脂肪肝大泡性脂肪肝小泡性脂肪肝混合型脂肪性肝炎小葉內或匯管區炎癥，以中性粒細胞侵潤為主脂肪性肝纖維化竇周纖維化中央靜脈周圍纖維化門管區周圍纖維化脂肪性肝硬化酒精性肝硬化非酒精性肝硬化11/26/202321單純性脂肪肝(脂肪變分4度)

病變肝細胞%F0:<5%F1:5%-30%F2:31%-50%F3:51%-75%F4:>75%11/26/202322NASH炎癥程度分3級G0：無炎癥G1：腺泡少數肝細胞氣球樣變，散在灶性壞死G2：腺泡明顯肝細胞氣球樣變，灶性壞死增多，門管區輕—中炎癥G3：腺泡廣泛肝細胞氣球樣變，灶性壞死明顯，門管區炎癥伴門管周圍炎癥11/26/202323NASH肝纖維化分4期S0：無纖維化S1：腺泡局灶性或廣泛的竇周/細胞纖維化S2：纖維化擴展至門管區，局灶或星芒纖維化S3：纖維化擴展至門管區周圍，局灶或廣泛橋接纖維化S4：肝硬化11/26/202324NASH相關性肝硬化肝小葉結構毀損，代之以假小葉形成，廣泛纖維化大體為小結節性肝硬化根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性11/26/202325兒童NASH病理特點門管區炎癥>小葉內炎癥氣球樣變少門管區纖維化>竇周/細胞纖維化易向隱原肝硬化發展11/26/202326靜態性NASH病理特點肝細胞核糖原化11/26/202327*ChildNASH**NASH-Silent11/26/202328循證醫學臨床證據級別級別定義Ⅰ隨機對照臨床試驗Ⅱ-1非隨機的對照臨床試驗Ⅱ-2隊列或病例對照分析研究Ⅱ-3不同時間的病例系列分析

結果明顯的非對照試驗Ⅲ權威專家的觀點，描述性流行病學11/26/202329治療：最初評估相關危險因素，證實NAFLD診斷NAFLD/NASH肝臟脂肪變，炎癥和纖維化程度代謝綜合癥累及其他器官情況其他：家族史、環境因素、生活方式、服藥史、醫患配合等11/26/202330治療對策防治原發病和相關危險因素(III)基礎治療：飲食控制、運動、糾正不良生活習慣(III)避免加重肝損害：防止體重急劇下降，濫用藥物和其他損肝因素11/26/202331治療對策：減肥(II1-3,III)適用于所有超重、肥胖（內臟性）和體重迅速增加者控制飲食，運動，改變生活方式減肥藥物（BMI＞27）:西布曲明(諾美亭,抑制食欲)，奧利司他(賽尼可,減少吸收)等病態性肥胖（BMI＞40）：外科手術體重下降每月＜0.45kg（防止出現亞急性NASH和肝衰竭)11/26/202332治療對策：胰島素增敏劑(II1-3)適用于2型糖尿病,糖耐量損害,內臟性肥胖者選用雙胍類:二甲雙胍(降糖片),苯乙雙胍(降糖靈)和噻唑烷二酮類(吡格列酮等胰島素增敏劑)等藥物11/26/202333治療對策:降血脂藥(II1-3)適用于血脂紊亂經基礎和減肥、降糖藥3-6月無效者及有2個以上危險因素者選用貝特類-降TG為主(非諾貝特-立平脂,吉非貝特-諾衡,苯扎貝特-必降之)、他汀類-降TC為主(辛伐他汀-舒降之,洛伐他汀-美降之)或普羅布考(丙丁酚,降TC為主,抗氧化)等藥物降血脂藥有肝毒性11/26/202334治療對策:護肝藥(II1-3)適用于經3-6月基礎治療無效者及肝活檢證實NASH者選用多烯磷脂酰膽堿（易善復）、VitE、水飛薊素(黃酮甙)

和熊去氧膽酸等，不主張聯用多種護肝藥11/26/202335多烯磷脂酰膽堿(PPC)

-雙亞油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)

-棕櫚基亞油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)

-油酰亞油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)

-亞油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)

-硬脂酰亞油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)

-棕櫚基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)

-硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC)

94-96%40-52%

23-24%12-13%

6-7%

6%3-4%

1-2%易善復的組成11/26/202336多烯磷脂酰膽堿在脂肪肝的作用腸膽固醇吸收↓膽固醇排泄↑HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性↑ACAT（肝酰基-膽固醇-酰基-轉移酶）在肝的活性（byDLPC）↓細胞氧化酶活性/線粒體功能↑脂質代謝↑11/26/202337易善復高脂血癥肝細胞內TG合成↑VLDL合成障礙TG在肝內堆積↑↑脂肪肝VLDL代謝障礙高TG血癥HTGL↓LPL↓VLDL合成及降解HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶TG：甘油三脂VLDL：極低密度脂蛋白11/26/202338治療對策：肝移植適用于終末期肝病及失代償期肝硬化者肝移植前篩查代謝情況,防移植后急性NASHBMI＞40為肝移植禁忌癥,需先減肥(III)11/26/202339治療監測自我驗效與監測:飲食控制、運動(III)原發病和相關癥狀、體征評估：每月體重下降＞5kg，導致脂肪肝加重，肝衰竭(III)代謝綜合征的組成及程度評估(III)肝酶和肝功能儲備評估（Child-pugh分級，MELD評分）影象學(III)血清纖維化標記物及其他肝炎癥指標(III)肝活體組織學(III)基礎治療和藥物不良反應(III)11/26/202340ALT升高；胰島素抵抗，影像學（B超、CT、MRI）提示脂肪肝，應篩查脂肪肝危險因素飲食/鍛煉/控制血脂肝活檢肝功能不正常疑NASH或肝硬化

肝纖維化指標、年齡、ALT/AST比值，血小板低、低白蛋白血癥，高危因素：肥胖、糖尿病、年齡>45歲，女性針對性治療有，臨床診斷無追蹤觀察疑肝硬化者脂肪肝的臨床診治程序

11/26/202341酒精性肝病診治指南

(Alcoholicliverdisease,ALD)

中華醫學會肝病分會.中華肝病病雜志2006;14(3):164-611/26/202342酒精性肝病診斷標準

具備第1,2,3,5或第1,2,4,5項可診斷,符合1,2,5為疑診

飲酒史>5年,飲酒折合乙醇量每天＜40g(男)<20g(女),或2周內大量飲酒每天＜80g

換算公式:

飲酒量(ML)X酒精含量(%)X0.8臨床癥狀:可有,非特異性,重者有精神神經癥狀血清轉氨酶可升高，AST/ALT>2，常伴有其他指標增高肝臟影象學(B超,CT)符合診斷標準除外病毒性肝炎、藥物性和中毒性肝病