頰癌（前臂皮瓣修復）臨床路徑（2016年版）一、頰癌(前臂皮瓣修復)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頰癌（ICD-10：C06.002）；行頰癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+上/下頜骨方塊切除術+前臂皮瓣修復術。1.頰癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：27.99）2.頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）3.上頜骨方塊切除術（ICD-9-CM-3：76.39）4.下頜骨方塊切除術（ICD-9-CM-3：76.31）5.前臂皮瓣修復術（ICD-9-CM-3：86.75）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發因素，病變發展較快。2.體征：頰部局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發痛或觸痛。3.實驗室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案的選擇。根據《臨床技術操作規范-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）選擇行頰癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+上/下頜骨方塊切除術+前臂皮瓣修復術。其適應證為：1.頰部腫物經活組織病理檢查明確診斷為鱗狀細胞癌；2.頰癌擴大切除后軟組織缺損直徑超過4cm；3.患者全身狀況可耐受手術；4.患者無手術禁忌癥。（四）標準住院日≤16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C06.002頰癌疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.TNM分類：原發灶T2或T3，淋巴結N0、N1、N2a或N2b，遠處轉移M0。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.術前必須檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）曲面斷層片。2.根據病情可選擇：（1）超聲心動圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關病史者）;（2）必要時行CT、MRI檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。2.青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全麻。2.術中用藥：麻醉常規用藥、術后鎮痛泵的應用。3.輸血：視術中情況而定。4.術后標本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術后住院恢復10-12天。1.術后根據當時病人情況復查相關檢查項目。2.術后使用先鋒類或其他類抗菌藥物，用藥時間5-7天。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2.移植皮瓣成活，愈合良好；3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的全身疾病或合并癥，需要進行相關診斷和治療。2.必要時需要進行CT、MRI等檢查以明確腫瘤范圍。3.腫物位于后頰部，因皮瓣移植術后腫脹可能阻礙呼吸，需行預防性氣管切開；4.移植皮瓣術后發生血管危象，需再次手術探查；皮瓣不能成活，口內傷口需長期換藥，二期愈合。二、頰癌(前臂皮瓣修復)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為頰癌（ICD-10：C06.002）；行頰癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：27.99）+頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）+上頜骨方塊切除術（ICD-9-CM-3：76.39）+下頜骨方塊切除術（ICD-9-CM-3：76.31）+前臂皮瓣修復術（ICD-9-CM-3：86.75）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：≤16天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫師查房與術前評估□初步確定手術方式和日期□上級醫師查房□完成術前準備與術前評估□活檢（即入院前未行活檢者）□根據體檢、活檢病理結果、影像學檢查等，進行術前討論，確定手術方案□完成必要的相關科室會診□住院醫師完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書□簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時）□手術□術者完成手術記錄□住院醫師完成術后病程□上級醫師查房□向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：□外科三級或二級護理常規□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其他□患者既往基礎用藥臨時醫囑：□血尿便常規檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□曲面斷層片□肺功能、超聲心動圖（視情況而定）必要時行CT、MRI檢查長期醫囑：□患者既往基礎用藥臨時醫囑：□牙齒潔治術前醫囑：□擬明日全麻下行頰癌擴大切除術＋頸淋巴清掃術+上/下頜骨方塊切除術+前臂皮瓣修復術□口腔清潔□術前6小時禁食水□術前30分肌注抗菌藥物□術前插胃管□術中插尿管□其他特殊醫囑長期醫囑：□術后6小時流食□保留胃管、禁食水1日□間斷胃腸減壓□保留尿管□頭部制動□觀察皮瓣30分鐘一次□保留頸部負壓引流管臨時醫囑：□心電監護、吸氧□補液□先鋒類或其他類抗菌藥物□抗凝藥物□明晨復查血常規及電解質□其他特殊醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施及設備□入院護理評估□執行入院后醫囑□指導進行心電圖、影像學檢查等□心理及生活護理□晨起靜脈取血□留取尿標本□留取便標本□衛生知識及手術知識宣教□口腔清潔及備皮□胃腸道準備□藥敏試驗□心理及生活護理□術晨更衣、遵醫囑插胃管、給藥□觀察病情及皮瓣變化□觀察創口出血及引流情況□保持各種管路通暢□給予術后飲食指導□指導并協助術后活動□心理及生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-7天（術后第1-3日）住院第7-9天（術后第4-5日）住院第9-11天（術后第6-7天）主要診療工作□上級醫師查房，注意病情變化□住院醫師完成常規病歷書寫□注意引流量和引流液性狀□注意觀察體溫、血壓等□更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況□根據需要復查血常規、電解質等□觀察移植皮瓣情況□上級醫師查房□住院醫師完成常規病歷書寫□更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況□根據引流情況決定是否拔除引流管或引流條□根據患者進食情況調整補液量□觀察移植皮瓣情況□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況□住院醫師完成常規病歷書寫□根據傷口愈合情況，逐步拆除頸部縫線□撤除頸部負壓引流管/引流條重點醫囑長期醫囑：□一級護理□鼻飼流食□霧化吸入□口腔沖洗□頭部制動□保留尿管□觀察皮瓣1小時1次□補液□先鋒類或其他類抗菌藥物□抗凝藥物□胃粘膜保護劑□激素□臨時醫囑：□止痛□補充電解質長期醫囑：□◎一級◎二級護理□鼻飼流食□口腔沖洗□觀察皮瓣2小時1次□抗菌藥物□抗凝藥物□胃粘膜保護劑□激素臨時醫囑：□換藥□復查血常規和電解質□拔除尿管□拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h）長期醫囑：□二級護理□鼻飼流食□口腔沖洗□抗菌藥物（根據病情決定是否繼續應用）□胃粘膜保護劑臨時醫囑：□換藥□拆線□復查血常規和電解質□拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h）□撤除引流條主要護理工作□觀察病情變化□觀察創口出血及引流情況□觀察移植皮瓣情況□保持口腔清潔□保持管路通暢□觀察進食情況并給予指導□預防壓瘡護理□心理與生活護理□觀察病情變化及飲食情況□觀察移植皮瓣情況□預防壓瘡護理□觀察進食情況及保持管路通暢□心理與生活護理□指導功能鍛煉□保持口腔清潔□觀察進食情況及保持管路通暢□心理及生活護理□指導功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第11-12天（術后第8-9日）住院第12-14天（術后第10-12天，出院日）主要診療工作□上級醫師查房，注意病情變化□住院醫師完成常規病歷書寫□觀察傷口愈合情況□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□打開前臂植皮區敷料，觀察移植皮片愈合情況□根據傷口愈合情況，逐步拆除縫線（◎外傷口5-7天，◎內傷口7-10天）□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生