第一章環境及理化因素損傷教學基本要求：掌握生活中的物理、化學和生物因素、環境因素損傷的救助、治療處理方法。教學重點：各種損傷的救助、治療處理方法。教學難點：損傷評估第一節淹溺是一種淹沒或稱盡在液體介質中并導致呼吸損傷的過程，由于罹難者氣道入口在液體與空氣界面之下，因而無法呼吸空氣，引起機體缺氧和二氧化碳潴留。一臨床特點1.一般表現其嚴重程度與淹溺持續時間長短有關。缺氧是淹溺者共同的和最重要的表現。患者常表現意識不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表現有皮膚發紺，面部腫脹，雙眼結膜充血，口必充滿泡沫或雜質，四肢冰冷，腹部鼓脹，寒戰。2.各系統表現1）神經系統頭痛、煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌張力增加、視覺障礙、牙關緊閉。2）循環系統脈搏細弱或不能觸及，心音微弱或消失、血壓不穩、心律失常、心室顫動或心室靜止。3）呼吸系統劇烈嗆咳、胸痛、血性泡沫狀痰、兩肺可聞及干濕啰音、偶有喘鳴音、呼吸困難，呼吸表淺、急促或停止。4）消化系統吞入大量水呈胃擴張，復蘇時及復蘇后有嘔吐。5）泌尿系統尿液可呈桔紅色、可出現少尿和無尿，淡水溺水者復蘇后的短期內還可出現遲發性肺水腫及凝血障礙。（三）.實驗室及特殊檢查

可有白細胞總數和中性粒細胞增高，尿蛋白陽性，吸入淡水較多時，可出現低鈉、低氯、蛋白血癥及溶血。吸入海水較多時，可出現短暫性血液濃縮，高鈉血癥或高氯血癥。X線檢查可見肺野有絨毛結節狀密度增高陰影，以內側帶和肺底為多見，肺水腫及肺不張可同時存在。心電監測可表現為竇性心動過速，ST段和T波改變，室性心律失常、心臟阻滯。血氣分析有不同程度的低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。可出現急性腎功能衰竭。二、生命指征評估1.評估淹溺持續時間以及開始施救時間。2.觀察意識呼吸、脈搏、心律及節律、皮膚色澤、評估缺氧、窒息的嚴重程度。3.及時判斷心臟停搏，并觀察復蘇效果。4.判斷是否存在低體溫三.鑒別診斷；根據淹溺的病史和臨床表現，即可診斷。但須鑒別繼發于其他疾病的淹溺，要通過詳細了解既往史和檢查資料作出判斷。四.急救處理（一）現場急救1.淹溺復蘇缺氧時間和成都市決定淹溺預后最重要的因素。最重要的緊急治療是盡快對淹溺者進行通氣和供氧。2.倒水方法（二）急診處理1.補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡2.防治腦缺氧損傷、控制抽搐3.防治低體溫4.對癥治療第二節中暑中暑是指人體在高溫環境下，由于水和電解質丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經系統和心血管功能障礙為主要表現的熱損傷性疾病。臨床表現1.先兆中暑患者在高溫環境工作或生活一定的時間后，出現口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、嘔心、胸悶、心悸、注意力不集中、體溫正常或略高。2.輕癥中暑先兆中暑加重，出現早期循環功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安和表情淡漠、惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈博細數、血壓下降、心率加快、體溫輕度增高。3.重癥中暑1）熱痙攣在高溫環境下進行劇烈運動火強體力作業出汗后水和鹽分大量丟失僅補充水或低張液而補鹽不足，造成低鉀、低氯血癥，導致骨骼肌痙攣伴疼痛。臨床表現為活動較多的四肢肌肉腹部背部肌肉的肌痙攣和收縮疼痛，尤以腓腸肌痛為特征，常呈對稱性和陣發性。也可出現腸痙攣性劇痛。患者意識清楚，體溫一般正常熱痙攣可為熱射病的早期表現2）熱衰竭常發生于老年人兒童和慢性疾病患者，在嚴重熱應激情況時機體對熱環境不適應引起脫水、電解質紊亂、外周血管擴張，周圍循環容量不足而發生虛脫表現頭暈、眩暈頭痛、惡心嘔吐、臉色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、呼吸增快、脈搏細數、心律失常、昏厥、肌痙攣。血壓下降甚至休克，無明顯中樞神經系統損害表現，其中病情而短暫這也稱為熱昏厥，可發展成為熱射病。3）熱射病又稱中暑高熱，屬于高溫綜合征，是中暑中最嚴重的類型。在高溫、高濕或強烈的太陽照射環境中作業或運動數小時，或老年體弱、有慢性疾病患者在高溫和通風不良環境中持續數日，熱應急機制失代償，使中心體溫驟升，導致中樞及神經系統和循環功能障礙。患者在全身乏力、出汗、頭暈、頭痛、惡心等早期癥狀的基礎上，出現高熱、無汗、神志障礙，體溫高達40—42℃甚至更高。可有皮膚干燥、灼熱、譫妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心動過速、瞳孔縮小、腦膜刺激征等表現，嚴重者出現休克、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。二）實驗室檢查根據不同病情程度可有白細胞總數增高和中性粒細胞增高、尿常規異常、轉氨酶升高、血肌酐和尿素升高、血乳酸脫氫酶和肌酸激酶增高、血液濃縮、電解質紊亂、呼吸性和代謝性中毒、心電圖改變、血小板減少、凝血功能異常等2、生命指征評估；1.評估中暑原因、損傷持續時間以及開始施救時間2.評估中暑的輕重程度，注意體溫、水、與電解質紊亂3.嚴密觀察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量的變化3、鑒別診斷；在高溫環境中，重體力作業或劇烈運動之后甚至過程中出現相應的臨床表現即可診斷。對肌痙攣伴虛脫、昏迷伴有高溫的患者應考慮中暑。需注意排除流行性乙型腦炎、細菌性腦膜炎、中毒性細菌性痢疾、腦型瘧疾、腦血管意外、膿毒癥、甲狀腺危象、傷寒、抗膽堿能藥物中毒等原因引起的高溫綜合癥。4、急救處理。一）先兆中暑立即將患者轉移到陰涼、透風環境、口服淡鹽水或含鹽清涼飲料，休息后可恢復。二）輕癥中暑立即將患者轉移到陰涼、透風環境、口服淡鹽水或含鹽清涼飲料并休息。對循環功能紊亂或循環衰竭傾向者，可靜脈補充5%葡萄糖的鹽水，加強觀察、直到恢復。三）重癥中毒1熱痙攣治療主要為補充氯化鈉，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000—2000ml2.熱衰竭及時補足血容量，防止血壓下降。可用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水靜脈滴注，可適當補充血漿。必要時監測中心靜脈壓指導補液。3.熱射病1）將患者轉移到通風良好的低溫環境，可使用電風扇、空調。按摩患者四肢及軀干，促進循環散熱。監測體溫、心電、血壓、凝血功能等。2）給氧呼吸3）降溫：降溫速度與預后密切相關。體溫越高，持續時間越長，組織損害越嚴重，預后也越差。一般應在1小時內使直腸溫度降至37.8—38.9℃。體外溫度：頭部降溫可用冰帽、電子冰帽，或裝滿冰塊的塑料袋緊貼兩側頸動脈處及雙側腹股溝區。全身降溫可用冰毯，或用冰水擦拭皮膚。體內降溫：用冰鹽水200ml進行胃或直腸灌洗；也可用冰5%葡萄糖鹽水100—200ml靜脈滴注，開始時滴速控制在30—40滴/分；或用低溫透析液進行血液透析4）補鈉和補水，維持水、電解質平衡，糾正酸中毒。低血壓時應首先及時輸液補足血容量，必要時應用升壓藥。5）防治腦水腫和抽搐：應用甘露醇。糖皮質激素有一定的降溫、改善機體的反應性、降低顱內壓作用，可用地塞米松。可酌情應用白蛋白。有抽搐發作者，可靜脈輸注地西泮。6）綜合對癥治療：保持呼吸道通暢，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機輔助通氣；肺水腫時可給予毛花苷C、呋塞米、糖皮質激素和鎮靜劑；應及時發現和治療腎功能不全；防治肝功能不全；控制心律失常；給予質子泵抑制劑預防上消化道出血；適當使用抗生素預防感染等。第三節凍傷是低溫作用于機體的局部或全身引起的損傷。低溫強度和作用時間、空氣濕度和風速與凍傷的輕重程度密切相關。慢性疾病營養不良、饑餓、疲勞年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創傷等是凍傷的易感因素臨床特點1、（一）臨床表現1.非凍結性凍傷一般表現為局部紅腫\水皰2.凍結性凍傷

1）局部凍傷：常發生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位

2）凍僵：表現為低體溫，易發生在冷水或冰水淹溺（二）實驗室及輔助檢查凍僵時可有代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標心電圖表現為心動過緩和傳導阻滯，PR、QRS和QT間期延長，T弄位置改變，心室顫動、室性心律失常，可出現J波。嚴重者出現心室顫動、心臟停搏2、傷情評估；1.凍傷原因類型，持續時間，開始施救時間2.低體溫程度，復溫效果3.意識、脈搏、呼吸、血壓，判斷心臟停搏，觀察復蘇效果3、鑒別診斷；通過了解受凍史、受濕冷史、保暖情況以及是否有誘因，即可確定凍傷的診斷，并判斷凍傷類型與嚴重程度。應注意患者出現低體溫前是否伴有藥物過量、濫用酒精或外傷。伴高血鉀者需排除擠壓傷和溶血。中心體溫的測量：臨床上常以接近中心體溫的部位測量。肺動脈測量最準確，直腸、膀胱、鼓膜、食管測溫較常用，口腔測溫可作為初篩檢測。4、急救處理一）凍僵1.一般處置。有維持灌注心律患者，救助的重點是保溫和積極復溫.2.心肺復蘇如心臟停搏，立即給予心肺復蘇3.綜合措施二）局部凍傷I度凍傷保持創面干燥Ⅱ度凍傷

復溫消毒干紗布包扎或暴露療法Ⅲ度、Ⅳ度凍傷暴露療法保持創面清潔干燥待壞死組織邊界清楚，予以切除三）非凍結性凍傷局部涂凍瘡膏，每日溫敷創面數次，創面情況每日換藥，用無菌紗布包扎第四節燒燙傷泛指各種熱源、光電、化學腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。嚴重的燒燙傷是急診常見的意外損傷，預后嚴重，需緊急救治1、臨床特點；燒傷的組織可能壞死，體液滲出引起組織水腫。小面積淺度燒傷時，體液滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身有效循環血量。大面積或深度燒傷時，滲出、休克、感染、修復等病理過程和表現較為明顯，可并發膿毒癥和多臟器功能障礙。一、燒傷面積估算中國新九分法頭頸部（1×9％）上肢（2×9％）軀干（3×9％）雙下肢（5×9％+l％）手掌法將病人患者五個手指并攏，其手掌面積即估算為1％體表面積二、燒傷深度判斷Ⅰ度燒傷僅傷及表皮淺層淺Ⅱ度燒傷傷及真皮淺層深Ⅱ度燒傷傷及皮膚真皮層Ⅲ度燒傷全皮層甚至達到皮下、肌肉或骨骼三、燒傷傷情分類1.輕度總面積9％以下的Ⅱ度燒傷2.中度Ⅱ度燒傷總面積達10％～29％或Ⅲ度燒傷面積在9％以下3.重度燒傷總面積30％～49％或Ⅲ度燒傷面積10％～19％4.特重燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積20％以上2、傷情評估；⑴確定燙傷原因，評估傷情⑵.評估意識、呼吸、脈搏或血壓、尿量、創面變化⑶.評估重癥患者繼發感染的征象3、鑒別診斷；根據燒燙傷病史、臨床表現，易于診斷。注意診斷要點應包括對燒傷嚴重程度的判斷和對燒傷原因的鑒別。需排除電燒傷及化學燒傷。4、急救處理。1.現場急救1）迅速脫離熱源2）初步估計傷情3）冷水連續沖洗或浸泡4）建立靜脈輸液通道

2.急診治療1）.輕度燒傷的處理主要為創面處理2）中度以上燒傷①

吸氧、呼吸支持②估算燒傷面積、深度，評估傷情③

液體復蘇、抗休克④創面處理⑤鎮靜、止痛⑥創面污染嚴重或有深度燒傷的注射破傷風抗毒血清⑦抗感染，積極防治燒傷膿毒癥⑧

支持治療⑨減少瘢痕和攣縮，進行功能康復第五節電擊傷也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙

1、臨床特點一、全身表現觸電輕者可僅出現痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識喪失、休克、心跳呼吸驟停，重視患者有多重損傷的可能性，包括強制性肌肉損傷、內臟器官損傷和體內外燒傷。二、局部表現嚴重燒傷常見于電流進出部位，皮膚入口灼傷比出口處嚴重，燒傷部位組織焦化或炭化創面的最突出特點為皮膚的創面很小，而皮膚下的深度組織損傷卻很廣泛三、實驗室檢查各種異常改變有：心電圖心律失常、心肌損傷、X線顯示骨折、生化心肌標志物升高，血淀粉酶增高、血氣分析酸中毒低氧血癥等2、傷情評估；1.評估電擊原因、部位、電壓情況、局部燒傷程度2.評估意識心律失常恢復情況3.評估心臟驟停患者復蘇效果3、鑒別診斷；根據患者除電視和現場情況，即可作出診斷。應了解有無從高處墜落或被電擊拋開的情節。注意頸髓損傷、骨折和內臟損傷的可能性。測定血LDH、CK及淀粉酶、檢測尿肌紅蛋白、血紅蛋白，可輔助判斷組織損傷程度。4、急救處理。一）現場急救1.脫離電源2.心肺復蘇二）急診治療1.補液2.對癥治療3.創傷和燒傷的處理清除電擊創面壞死組織，防止感染和創面膿毒癥第六節強酸、強堿損傷強酸、強堿損傷指強酸或強堿類物質接觸皮膚黏膜后造成的腐蝕性燒傷以及進入血液后造成的全身中毒損傷。強酸類腐蝕損傷機制是游離出的氫離子使皮膚和黏膜接觸部位的組織壞死。強堿對組織的損傷程度決定于其濃度，由氫氧離子對組織起作用所致。強堿引起蛋白質和膠原組織溶解導致組織液化性壞死，易導致引起組織溶化、穿孔。1、臨床特點一）強酸損傷(1)常見強酸損傷的特點1.濃硫酸作用于組織使有機物質炭化2.濃硫酸可導致嚴重肺水腫3.硝酸吸收入血后，能使血紅蛋白變為正鐵血紅蛋白，并引起中毒性腎病4.濃鹽酸可引起口腔、鼻、支氣管黏膜充血、水腫、壞死、潰瘍5.氫氟酸可溶解脂肪和脫鈣，造成持久的局部組織壞死6.草酸可結合鈣質，引起低血鈣、手足搐搦7.鉻酸接觸引起潰爛及水皰，如不及時處理，可導致全身中毒(2)

各部位強酸損傷的表現1.皮膚接觸者創面較干燥，邊緣界限較分明2.

眼部接觸者發生眼瞼水腫、結膜炎、角膜混濁、穿孔，甚至全眼炎、失明3.

吸入強酸類煙霧出現嗆咳、流淚、胸部壓迫感，嚴重者呼吸困難、窒息4.

口服強酸后，口咽喉及胸骨后和腹部立即感劇烈燒灼性疼痛，出現嘔吐二）強堿損傷(1)常見強堿損傷的特點1.氫氧化鈉和氫氧化鉀燒傷后疼痛劇烈，創面較深2.生石灰燒傷程度較深，創面較干燥3.氨水對呼吸道有強烈刺激性，嚴重者可發生喉頭水腫(2)

各部位強堿損傷的表現1.皮膚接觸者局部充血、水腫、糜爛、潰瘍2.

眼部接觸者結膜充血、水腫，甚至失明3.

吸入強堿者表現為刺激性咳嗽、咳痰，導致喉頭水腫和痙攣、窒息4.

口服強堿后，口腔、咽部及食管劇烈灼痛，并發消化道出血2、傷情評估1.評估損傷原因，強酸或強堿接觸或進入人體的劑量2.評估局部損傷全身臟器損傷程度3.觀察意識、脈搏、呼吸、心跳，評估搶救效果3、鑒別診斷根據強酸強堿損傷史和損傷的臨床表現即可作出診斷。盡可能了解損傷化學物的種類、接觸途徑、濃度劑量及接觸時間。痂皮等損傷特征有助于分析損傷物的種類。了解皮膚接觸的面積，了解有關癥狀發生的時間。在現場處理時，應注意收集患者的嘔吐物、排泄物等標本用作化學物分析。4、急救處理（一）局部處理搶救者需要做好自身的防護。立即將患者救離現場。1.

皮膚損傷處理應迅速脫除污染的衣物，清洗毛發皮膚2.

眼損傷處理眼損傷應立即用大量清水沖洗眼部10分鐘（二）吸入性損傷處理予以異丙基腎上腺素、麻黃素麻黃堿、普魯卡因、地塞米松類激素及抗生素氣管內間斷滴入或霧化吸入（三）口服損傷處理迅速清除、稀釋、中和腐蝕劑，保護食管、胃腸黏膜；減輕炎癥反應，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等（四）對癥及綜合治療第七節毒蛇咬傷1、概述；毒蛇咬傷部位主要以四肢為常見。蛇毒分類可為：神經毒可麻痹感覺神經末梢引起肢體麻木及橫紋肌弛緩性麻痹。循毒以心血管和血液系統毒性作用為主。其他毒性酶2、臨床特點一）神經毒損傷1．局部癥狀僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2．全身癥狀一般在咬傷后約1～3小時開始出現，重者迅速出現呼吸衰竭和循環衰竭

（二）血循毒損傷1．局部癥狀

咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2．全身癥狀

可有皮膚黏膜及內臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等（三）肌肉毒損傷除上述神經毒表現外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿（四）混合毒損傷同時出現神經毒、血循毒的臨床表現。發病急，局部與全身癥狀均較明顯3、傷情評估1.評估毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間2.評估傷口情況、全身中毒表現類型及程度3.評估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4.如有心臟停搏，積極評估復蘇效果4、鑒別診斷；（一）鑒別毒蛇咬傷主要靠牙痕、局部傷情及全身表現來區別（二）分析毒蛇種類臨床表現類型是鑒別毒蛇種類的重要依據（一）現場急救1.保持安靜和鎮定2.除去緊束的衣服、鞋、手表以及指環等飾物，限制活動3.局部繃扎（二）急救處理1.傷口處理2.局部解毒3.抗蛇毒血清4.中醫中藥治療5.對癥與支持治療第八節動物咬傷一、臨床特點；1.傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成2.全身癥狀一般較輕3.狂犬病潛伏期