心肺復蘇自主循環恢復患者預后的多因素分析

自40多年前建立現代心肺恢復術以來，通過50年的發展，它已成為拯救心臟疾病患者最常用、最基本的生命支持技術。隨著心跳障礙患者的逐漸恢復，心跳障礙患者（crp）獲得了獨立（再恢復，再恢復）的生命。但研究發現,ROSC后出現的并發癥也日益增多,統計發現,這部分患者住院期間存活率僅為30%左右,而這些存活患者中又有部分最終預后很差,長期處于植物存活狀態或遺留嚴重神經功能障礙。本文對2007年1月至2012年6月經我院急診科診治的154例ROSC后患者資料進行了分析,探討可能影響其預后的相關因素,以便進一步指導臨床治療和搶救。1數據和方法1.1復蘇成功標準按照Utstein模式要求,登記本院急診科2007年1月至2010年12月院內外心搏驟停,經心肺復蘇自主循環恢復患者314例,除去年齡小于16歲、創傷及資料不完整的病例,實際納入研究者154例。所有患者遵循《國際心肺復蘇和心血管急救指南2005》進行搶救,以:(1)恢復自主心律和自主呼吸,(2)意識恢復或好轉,(3)瞳孔由大變小,并有對光反應或眼球運動,(4)面色紅潤,平均動脈壓≥60mmHg,以上情況維持24h以上定義為復蘇成功標準。在154例患者中,年齡16~92(47.82±19.21)歲,其中男98例(63.6%),女56例(36.4%)。基礎疾病中有明確心臟病史者63例(40.9%),無明顯心臟病史者91例(59.1%)。主要病種包括急性心肌梗死21例、風濕性心臟病5例、急性心肌炎7例、心律失常8例、腦血管意外24例、慢性阻塞性肺病31例、腫瘤11例、尿毒癥8例、膿毒性休克13例、溺水8例、電擊傷2例、中毒12例、過敏性休克4例。1.2復蘇后半神經功能障礙的臨床資料參照文獻研究結果,選擇可能影響患者預后的相關因素(包括年齡、性別、基礎疾病、心搏驟停至復蘇開始的時間、復蘇開始至患者自主循環恢復的時間、復蘇后72h的體溫、復蘇后第3天APACHEⅡ評分、復蘇后有無肌陣攣或抽搐、復蘇后血pH值、復蘇后D-二聚體指標)進行分析。若患者3d內死亡,則以死亡當天的資料為準。記錄患者出院時的預后,包括死亡、植物狀態、嚴重神經功能障礙(生活不能自理)、輕度神經功能障礙(生活部分自理)和完全正常;將輕度神經功能障礙和正常計為預后良好,將死亡、植物狀態、嚴重神經功能障礙計為預后不佳。1.3統計學學處理所有數據采用SPSS12.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗進行比較,計數資料以率來表示,采用χ2檢驗進行比較。以患者預后為因變量,以所選擇的研究因素為自變量,先進行單因素Logistic回歸分析,然后對單因素分析有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。所有檢驗均為雙側,P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1植物神經功能障礙情況154例患者,住院時間1~143(32.82±56.02)d。住院期間病死49例(31.8%),出院時植物狀態37例(24.0%),嚴重神經功能障礙17例(11.0%),輕度神經功能障礙28例(18.2%),完全正常23例(14.9%)。預后不良103例(66.9%),預后良好51例(33.1%)。具體各因素情況詳見表1。2.2心復蘇后6個月的預后指標單因素Logistic回歸分析發現年齡、性別、基礎疾病史對患者預后無統計學意義(P>0.05),心搏驟停至復蘇開始的時間、復蘇開始至患者自主循環恢復的時間、復蘇后72h的體溫、復蘇后第3天APACHEⅡ評分、復蘇后有無肌陣攣或抽搐、復蘇后血pH值、復蘇后D-二聚體指標等7個指標對患者預后有統計學意義(P<0.01)。見表2。2.3肺復蘇自主循環恢復患者預后相關因素的分析將上述有統計學意義的8個因素進行多因素Logistic回歸分析,得出影響心肺復蘇自主循環恢復患者預后的相關因素有心搏驟停至復蘇開始的時間、復蘇開始至患者自主循環恢復的時間、復蘇后72h的體溫、復蘇后第3天APACHEⅡ評分、復蘇后有無肌陣攣或抽搐、復蘇后血pH值,復蘇后D-二聚體指標等。見表3。3肺復蘇后不同時間對預后的影響隨著急救系統的發展和急診心肺復蘇技術的規范化普及,心肺復蘇成功率明顯提高,但復蘇后自主循環恢復患者的總體預后并未得到明顯改善。因此,不斷提高對心跳呼吸驟停患者ROSC后對病情的早期評估及預后判斷的準確性,是急診醫學工作者一直探索的課題之一。我們通過文獻檢索,參照前人研究的成果,對154例此類患者的情況進行多因素分析,旨在探討影響預后的相關因素。本研究發現,影響心肺復蘇后自主循環恢復患者的預后的因素中,單因素Logistic回歸分析有統計學意義的有心搏驟停至復蘇開始的時間、復蘇開始至患者自主循環恢復的時間、復蘇后72h的體溫、復蘇后第3天APACHEⅡ評分、復蘇后有無肌陣攣或抽搐、復蘇后血pH值、復蘇后D-二聚體指標。進一步的多因素Logistic回歸分析發現,影響患者預后的影響預后的相關因素是心搏驟停至復蘇開始的時間、復蘇開始至患者自主循環恢復的時間、復蘇后72h的體溫、復蘇后第3天APACHEⅡ評分、復蘇后有無肌陣攣或抽搐、復蘇后血pH值、復蘇后D-二聚體指標。本組資料說明CPR持續時間是復蘇成功患者預后的關鍵,顯然是因為CPR持續時間越長,造成心、肺、腦等重要器官組織細胞缺血、缺氧的時間越長進而導致不可逆性損傷,最終導致患者預后不佳,這也同樣與Saghafinia等的結果相符;這一觀點也與張東等的一致。本組研究還提示復蘇后高熱及出現肌陣攣或抽搐的患者預后不佳,提示腦復蘇在心肺復蘇過程中所處的重要地位。眾所周知,中樞神經系統是對缺血、缺氧最為敏感的器官;目前,幾乎所有動物實驗均顯示亞低溫治療能減少神經功能損害,但至今對于低溫治療的最佳方法、最佳溫度和維持低溫最佳時間長度還有待進一步研究。本研究還顯示,ROSC后若出現血pH值<7.0和D-二聚體>500ng/mL均可影響預后,增加病死率。心肺復蘇后患者體內末梢微循環仍大多處于缺血缺氧狀態,產生大量酸性代謝產物。Ohigashi等的研究也提示了復蘇后患者中出現血pH值<7.0的患者提示預后不佳。在心肺復蘇過程中,機體產生應激反應,引發連鎖反應,產生全身炎癥反應綜合征,同時機體凝血功能發生紊亂,而D-二聚體是目前公認診斷DIC前狀態最有價值的指標之一,相關資料也顯示,心肺復蘇后患者血D-二聚體升高可影響預后,增加病死率。在本研究中,多因素Logistic回歸分析發現復蘇后第3天APACHEⅡ評分>20分預后不良的是≤20分的1.805倍,提示APACEⅡ評分不僅能用于危重病的評分,也可作為心肺復蘇自主循環恢復患者不良預后的預測、評估工具,與孟新科等的研究結果一致。另外,年齡對心肺復蘇的成功率及預后是否產生影響,這一問題仍沒有定論。有研究提示,高齡是影響心肺復蘇預后的獨立危險因素,也有學者認為年齡對預后的影響即使存在,與其他危險因素相比也微弱的多。本研究單因素Logistic回歸分析發現,年齡不應成為判斷心肺復蘇預后的主要因素。本組154例患者中,男98例,其中預后良好例數34例(34.69%);女56例,其中預后良好例數17例(30.36%),兩者無顯著差異,這說明CPR成功與否也不取決于性