急性腎衰竭患者的護理研究進展綜述TOC\o"1-2"\h\u284861.急性腎衰竭的發生機制 .急性腎衰竭的發生機制1.1腎小管上皮細胞損傷腎小管上皮細胞凋亡可促進細胞間質纖維化進而加重腎病的發展。在缺血或中毒所導致的急性腎衰竭中，腎臟近端小管對缺血缺氧等損傷特別敏感，這是由于近端小管富含線粒體，并且厭氧糖酵解ATP的能力較低以及缺乏抗氧化劑和抗凋亡蛋白。而小管上皮細胞的損傷不僅有助于炎癥反應，并且也會致使代謝功能的失衡，進而導致腎功能損害的加重。同時，腎小管上皮細胞的存活有助于AKI之后腎功能的恢復，而近端小管的反復損傷則會導向不可逆的CKD[6]。因此，在急性損傷中保護腎小管上皮細胞，使其存活率提高，不僅可以緩解AKI的發展，同時也有利于之后腎臟的修復，對急性腎損傷的治療和預后具有重大意義。1.2氧化應激反應腎臟是維持正常身體功能所必需的復雜器官。腎臟系統通過維持體液平衡和參與維持其他器官系統正常運作來影響身體的各個部分。腎臟疾病可以在任何年齡、任何時間侵襲任何人。在中國，慢性腎病的發病率約為11%。腎病是一種不可逆轉的疾病。在病理學上，氧化應激（oxidativestress，OS）可導致腎臟疾病[7]。OS是機體氧化和抗氧化功能失衡，氧化能力增強，導致中性粒細胞浸潤，蛋白酶分泌增多，產生大量氧化中間體的過程。OS是體內自由基產生的一種負面影響。活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）在單細胞中具有較高的活性，可引起蛋白質變化、DNA損傷、細胞衰老和凋亡[8]。ROS在生物組織中的作用導致其所有生化成分，如脂類、蛋白質、碳水化合物和核酸等的有害氧化。研究表明，氧化應激是甘油致ARF的重要病理過程之一。當機體內氧化與抗氧化之間的平衡被打破時，氧化應激發生，進而引起機體內的自由基連鎖反應也明顯增強，導致機體和腎功能的氧化損傷和脂質過氧化損傷。2.急性腎衰竭的護理措施2.1健康教育結合患者的病情對其家屬加強該疾病的認識，清楚該病的診斷指標和臨床癥狀，并服用藥物治療其他并發癥。其次，解釋常規治療方法和急性腎衰竭藥物以及注意事項，解答家屬疑問。2.2常規護理生命體征的監測根據術中患者生命體征的情況結合患者術前的血壓指標，密切觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓以及中心靜脈壓，尤其是體溫、血壓和中心靜脈壓。根據血壓、中心靜脈壓、心率決定補液的速度和量，記錄24小時出入水量。術后持續給予心電監護，血壓每半小時測量一下，穩定后改為4小時1次，逐步過渡為每日2次。術后第一天體溫每4小時1次，體溫正常改為每天。由于急性腎功能衰竭患者會流失大量胃腸液，應積極補液，靜脈滴注500ml以上，頭孢美唑針頭1.5抗感染。治療應先快后慢。輸液量應根據患者的血壓、心率和尿量進行控制，并根據患者監護指標的變化及時調整，要求患者臥床休息，減輕腎臟和心臟負擔，尊重量入為出的原則，合理補液，24小時內仔細記錄患者進出液，仔細觀察記錄，根據患者情況調整水、電、質的平衡，及時儲存。如果患者有易怒、咳嗽等癥狀，我們需要及時發現。如果患者出現水腫，應及時控制病情，降低患者的免疫力，但患者的免疫抵抗力會降低，應隔離感染性疾病患者；急性腎功能衰竭患者在治療期間最容易發生腹膜炎。原因之一是細菌感染，因此必須嚴格執行無菌手術。透析工具必須嚴格消毒和處理。透析室應每天消毒兩次。2.3飲食護理食物中攝入、機體利用和腎臟代謝三者之間的平衡決定人體內磷的水平。磷的來源主要是食物，而腎臟是排磷的主要器官，隨著患者有效腎單位的不斷減少，腎臟排磷功能也逐步下降甚至喪失，造成磷在體內蓄積，導致高磷血癥。為了降低維持性血液透析患者的血清磷水平，臨床實踐指南建議限制磷飲食和使用磷酸結合劑。科學規劃的飲食可以大大減輕急性腎功能衰竭患者的腎臟負擔，因此應重視患者的飲食護理。飲食指導主要作用是改善之前的不良生活方式，根據實際情況制定膳食計劃。同時，根據每位患者的需要，合理安排每日蛋白質質量，患者每天的蛋白質攝入需達1.2g/kg體重，因此單純的低磷飲食對患者保證足夠的營養維持是不利的。并根據患者每日尿量，安排患者每日飲水量，避免液體過多的發生，使患者出現稀釋性低鈉血癥或急性肺水腫。此外，還必須嚴格控制少尿或無尿患者的鹽和脂肪攝入。徐麗通過對患者進行6個月的飲食教育、食物交換表的發放、制定個性化的飲食方案及患者飲食記錄的檢查督促等綜合護理干預方法，在滿足患者蛋白質需求的同時，不增加磷的攝取，有效地降低了患者的血磷水平（P<0.05）。在康復階段，也有必要指導患者攝取足夠的高蛋白。對于有需要的患者，可以注射氨基酸使患者肌肉合成蛋白質，對患者的康復起到加速作用。康復后應指導患者避免飲酒和吸煙，不要吃刺激性飲食。2.4心理護理因為急性腎衰竭的癥狀較多，病情急劇增多會使患者受到很大的心理壓力。尤其是強烈的疼痛對患者的心理和精神產生了很大的波動，產生憂郁和焦慮，對患者的治療造成了很大的心理障礙。因此，需要對他們采取心理干預治療。與患者交流時，護士必須有耐心，并始終注意他們的情緒變化和心理需求，并為患有焦慮和抑郁的患者提供及時的心理咨詢，應該教導患者如何控制情緒。使患者具有良好，樂觀的態度，并建立對疾病持久戰的信心。為了增強患者信心，更好地進行維持性血液透析治療，減少相關并發癥的產生，心理護理不可或缺。有學者通過對患者進行心理干預措施、鼓勵患者與他人溝通、尋求情感支持等方法改善患者的負性情緒，使觀察組患者的依從性達到94%明顯高于對照組的77%（P<0.05）[9]。3.急性腎衰竭的護理研究進展3.1血液透析專項護理腎衰竭為臨床常見病，重癥腎衰竭病情危重、進展快速、預后差，可使患者生活質量直線下降，若不及時采取合理手段治療，可嚴重威脅患者生命安全。目前臨床對腎衰竭治療主要原則為有效清除體內代謝廢物，積極預防并發癥發生，改善患者生活質量及預后。血液透析為臨床治療重癥腎衰竭為有效手段，其主要通過透析液彌散、對流及吸附，有效清除代謝廢物，并對機體內過多水分進行濾除，維持水電解質及酸堿平衡。維持性血液透析對治療急性腎衰竭可發揮顯著療效，能將患者體內的代謝毒素進行有效清除，發揮維持集體水電解質平衡、凈化血液的效果保護腎功能的同時緩解臨床癥狀。但是血液透析同時會給患者疼痛、負性情緒等副作用，因此要對患者進行血液透析專項護理。醫護人員在進入透析室后要做好消毒工作，實施無菌操作，在患者進行血液透析治療后均要進行一次清潔消毒工作，包括透析機、床單位、物體表面、空氣、地面等，定期對透析液和反滲水進行細菌培養和內毒素檢測，防止一些微生物以及殘留的毒素對患者造成二次傷害。定期檢查血液透析儀器設備，對可能出現的機器設備故障提前發現提前維修。降低實驗組血液透析患者在進行透析治療時出現的風險，醫護人員應當不斷提高自己的業務水平，避免出現如透析參數設置錯誤和各種意外情況處理不到位等情況。在血透過程中密切觀察血液透析誘導期病人的身體狀況，監測生命體征，觀察有無失衡綜合征，如肌肉痙攣、頭痛、惡心、嘔吐等臨床表現，可在遵醫囑的前提下給予血漿滲透壓降低治療，避免不良后果的出現，同時一旦發現病人出現面色蒼白、惡心嘔吐以及心率增加的臨床癥狀，則需要加以警惕；病人血液透析誘導期后需要加強監測呼吸、血壓、脈搏、心率等生命體征，如果發現病人存在動靜脈瘺癥狀，則需要加強健康教育宣講工作，告知患者正確保護內瘺管的方式，并實時監測內瘺管血液流速，保證瘺管暢通。葉挺等[10]相關研究指出，急性腎衰竭患者在常規護理的基礎上加強透析護理，其護理有效率達91.3%，明顯高于對照組的76.9%，觀察組并發癥發生率也明顯低于對照組，且能明顯改善腎功能指，具有較好的臨床療效。3.2實施精準給藥服藥是如今急性腎衰竭患者的主要治療方式之一，有調查發現患者缺乏對疾病知識的了解和在飲食、服藥等方面依從性差則是造成患者病情控制不佳的主要因素，堅持長期遵醫囑服藥的患者偏少，漏服藥和錯服藥的現象較多。因此，促進患者遵守藥物應用原則，做到按要求、定時、定量服藥是保證體內血磷平衡的基礎。徐輝[11]等用簡化服藥依從性問卷對患者的服藥依從性進行調查評價，并根據結果及時采取相應的護理干預，有效地提高了患者的服藥依從性（P<0.05）。有學者應用品管圈的方法，采用綜合措施提高患者對正確服用藥物方法的掌握，協助患者精準用藥，從而糾正患者狀態。3.3感染防治患者在少尿期間有很高的感染風險，這通常與限制蛋白質飲食和治療有關。同時，應清潔和護理患者的皮膚。術后首先做好患者的保護性隔離，術后7天內禁止家屬探視，房間空氣消毒機持續使用。定時開窗通風，必要時做病房內的空氣培養。指導患者有效正確的咳痰方法，用藥物和物理的方法協助患者排痰，避免痰液黏稠患者咳出困難。同時，患者應休息和培養，并對患者進行有效治療，以防止低鈉血癥、脫水和低鉀。此外，患者在治療過程中有可能出現并發癥，因此需要對患者進行嚴格的無菌手術。特殊藥物及病房環境準備按醫囑備齊免疫誘導治療用藥、免疫抑制劑、抗生素等，做好藥物交接，用藥時間、劑量要精準。病人術后生活用品清潔后要進行紫外線照射消毒放入隔離監護病房備用。第二，做好透析的衛生安全工作。透析工具應仔細消毒和管理，透析室應每天進行兩次紫外線消毒。此外，在使用雙系統時，必須仔細檢查包裝是否完好以及軌旁是否損壞。對各個引流管的名稱做好標記，便于區分和觀察記錄；血透管和中心靜脈導管、尿管要記錄在體外的長度，妥善固定防止病人活動滑脫；定時查看引流管的位置、引流量、引流液的性質和顏色等并做好記錄，保證引流通暢，用量杯準確記錄引流量，尤其是尿量；尿量要每小時統計一次，用利尿劑半小時后記錄一次尿量的變化。引流管的敷料每日更換一次，如有滲血和污染及時更換。會陰護理每日1-2次，防止尿路感染。監測體溫變化，進行痰液、尿液的細菌、真菌培養，使用抗菌藥物預防感染的發生。最后，應按照醫生的指示從給藥中添加抗生素和肝素。確保患者每天有足夠的熱量和蛋白質，提高他們的水平，注意經常換衣服和洗澡，在治療和護理過程中始終遵循無菌環境的原則，并及時服藥以防感染。3.4延續護理延續護理是通過一系列的行動設計，確保患者在不同的場所及不同醫療機構間能夠享受到協調性和連續性的照護。開展延續護理的目的是為慢病患者提供延續性、計劃性、協調性的低成本、高效率的護理服務，滿足患者健康需求。規范的延續護理必須要加強護士專科知識培訓與實踐能力，成立多學科協作的延續護理團隊，以循證理論為依據構建規范的延續護理路徑，完善延續護理考評標準。隨著血透技術的不斷進步，腎衰竭患者透析的技術生存率逐年提高，患者疾病知識掌握熟練程度、操作技術依從性及自我管理能力直接影響其透析效果及生活質量，有研究證明實施延續性護理可以提高病人的遵醫行為，患者經過干預組后并發癥發生率（22.81%）明顯低于對照組發生率（50.00%）。趙德艷[12]也探究了延續護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應用，得出延續護理對于急性腎損傷患者具有重要作用。4總結急性腎功能衰竭嚴重威脅患者的生命。腎功能在短時間（數小時或數天）內迅速下降，并可能喪失腎功能，即患者的腎臟不能根據人體調節尿量和尿成分的需要發揮功能，這將導致代謝廢物、電解質、血液和血液的紊亂，酸堿平衡和急性尿量減少尿氮缺乏是氮質血癥的一種表現，嚴重威脅患者的生命和健康。根據臨床實踐和研究，開展急性腎功能衰竭患者的臨床護理，包括幫助患者樹立良好的積極態度，及時調整飲食生活方式，幫助患者保持健康的生活方式，提高患者對護理的滿意度，它對患者的健康非常重要，但對今后工作的發展意義重大，在臨床上得到了廣泛的應用。在治療中應配合更為良好和正確的護理方式進行干預，從而最大程度改善患者恢復情況，降低不良風險，提高臨床工作的效率。因此，全方位的護理干預不僅要對患者的機體進行了良好的護理，也要積極地對患者的思想進行改變，運用這些護理措施，增強患者的身體免疫力，由此提高生活質量。常規的護理也應該逐步完善，操作注意動作輕柔，減輕對患者的傷害，不斷提高自身的護理水平。參考文獻[1]胡會連.6S管理理念在持續血液凈化治療心力衰竭合并急性腎損傷患者護理中的應用效果[J].中國當代醫藥,2020,027(006):209-2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