孕產期心身障礙臨床路徑（2017版）傳統觀念認為，孕產婦出現尿頻、孕吐、便秘、胃脹、心悸等癥狀是常見的，而且就產科而言是正常現象，大部分孕婦能忍受，因此一般不予特殊處理。現代醫學研究則表明，上述癥狀不僅產科因素可導致，孕產婦心理問題同樣可以誘發，包括多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛等軀體功能障礙癥狀，并且嚴重影響孕產婦健康和胎兒生長發育，影響分娩，增加產科事故和問題新生兒的發生幾率。排除器質性疾病和產科因素，產生上述癥狀的影響因素為孕產婦的心理問題，而直接臨床表現則為軀體功能障礙，即孕產期心身障礙(psychosomaticdisorder,PSD)。當前，孕產期PSD的發病情況不容忽視。郜正美等[1]進行的全國多中心調查研究的最新數據顯示，在調查的9712例孕婦中，罹患孕產期PSD的孕婦為3130例，發病率為32.23%。全國孕產婦心身健康門診總課題組，于近年組織全國多中心開展臨床研究，通過對大樣本臨床數據進行研究的結果顯示，基于圍生保健和產科設立的孕產婦心身健康門診，針對罹患孕產期PSD的孕婦，應用孕產期PSD臨床診療體系，對于孕產期PSD的臨床治療有效率為92.23%[2]。同時，對孕婦的焦慮、抑郁情緒亦起到很好的治療作用，臨床有效率為99.48%[3]。經孕產婦心身健康門診治療痊愈后2個月的全病程管理結果顯示，康復率為91.50%[4]。這些系列研究結果顯示，孕產期PSD可控、可治，由此可達到提高孕產婦心身健康水平和產科醫療質量，進而提高出生人口素質的目的。隨著對“孕產婦心身健康門診及孕產期PSD診療體系的創建與應用”這一課題研究的不斷深化，本課題組基于既往對孕產期PSD臨床研究成果[5]，以及已有的其他相關研究成果，制定《孕產期心身障礙臨床路徑(2017版)》，具體內容如下。1適用對象第一診斷為孕產期PSD的孕產婦作為適用對象。2診斷依據參考本課題組及其他已有的相關研究成果和診斷標準[5-20]，制定本臨床路徑的診斷標準。3診斷標準于孕產婦心身健康門診就診的孕產婦，若符合以下2項條件，則被診斷為孕產期PSD。3.1主訴癥狀以下主訴癥狀1項或多項持續或有規律發生≥7d。就診孕產婦的主訴癥狀包括：多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項主述軀體功能障礙癥狀。3.2輔助檢查就診孕產婦輔助檢查結果為：①\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密頓焦慮量表(Hamiltonanxietyscale，HAMA)評估總分為7～13分；②心率變異性(heartratevariability，HRV)監測反饋分析報告顯示，反映受試者自主神經系統(autonomicnervoussystem,ANS)功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖交感或副交感活躍區。4病情判定標準孕產期PSD的病情嚴重程度采用PSD分度判定，分度標準如下。①輕度：上述12項主訴軀體功能障礙癥狀以1項或多項持續或有規律發生≥7～22d。②中度：12項主訴軀體功能障礙癥狀以1項或多項持續或有規律發生≥22～50d。③重度：12項主訴軀體功能障礙癥狀以1項或多項持續或有規律發生≥50d。5治療方案孕產期PSD治療方案包括：①多學科合作模式的生理調控、心理調節、音樂調理(physiologicalregulation，psychologicaladjustment，musicconditioning,PPM)臨床診療系統。②孕產期健康教育。6治療原則孕產期PSD治療原則為：①以孕產婦、胎兒、新生兒安全為前提。②多學科合作。③根據病情嚴重程度及治療效果及時調整臨床應對措施。④全病程管理。⑤孕產婦及家屬知情同意。7標準療程臨床對孕產期PSD治療療程包括以下2個方面。7.1PPM標準療程①PPM標準療程門診治療每隔2d開展1次，45min/次，共計6次；②門診PPM標準療程治療期間，一是同步開展家庭調理輔助治療30次，10～15min/次，2次/d；二是同步家庭調節互動交流5次，15～30min/次，2次/周。7.2全病程管理孕產期PSD的全病程治療時間為13周，包括PPM標準療程及孕產期健康教育門診治療3周，以及門診治療結束后按規程和醫囑進行家庭調理10周；具體為對結束門診治療的孕產期PSD患者每隔2周電話隨訪1次，必要時調整為上門隨訪或門診復查，共計5次。隨訪內容為調查或復查在此期間孕產期PSD患者的家庭調理執行情況、心理和社會因素變化情況、軀體功能障礙癥狀康復狀況，以及接受孕產期健康教育情況。8進入路徑標準進入本臨床路徑的孕產婦必須符合以下標準。第一診斷符合孕產期PSD診斷標準，并且無精神障礙及器質性疾病。當患者同時具有其他疾病診斷，但是在門診治療期間不需要進行特殊處理，也不影響本臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。9治療期間檢查項目進入本臨床路徑的孕產期PSD患者治療期間檢查項目包括如下4項。9.1基本檢查基本檢查項目為：對就診孕產婦的多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項軀體功能障礙癥狀初診1次、隨診5次、復診1次。9.2輔助檢查輔助檢查項目為：對就診孕產婦進行①\t"22:10000/pc/cp/_blank"HAMA評分初診1次。②HRV監測反饋ANS功能狀態初診1次，復診1次。9.3初診轉診指征初診轉診指征為：就診孕產婦出現①\t"22:10000/pc/cp/_blank"HAMA評分≥14分，向精神心理科轉診；②因其他診斷需要到其他科室進一步檢查。9.4隨診轉診指征隨診轉診指征為：就診孕產婦①出現精神障礙疾患，向精神心理科轉診；②發生器質性臨床疾病，向其他科室轉診。10療效判斷標準本臨床路徑對孕產期PSD患者接受相關治療后的療效判斷標準如下。10.1無效治療無效是指門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生的12項軀體功能障礙癥狀無明顯緩解，甚至加重。10.2進步治療進步是指①門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生的12項軀體功能障礙癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；②HRV監測反饋分析報告顯示，反映受試者ANS功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖的平衡區，或者雖然位于交感或副交感活躍區，但與初檢數據比較向平衡區進步。10.3顯效治療顯效是指①門診標準療程結束后復診結果為：以1項或多項發生的12項軀體功能障礙癥狀均消失；②HRV監測反饋分析報告顯示，反映受試者ANS功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖的平衡區。10.4康復治療后康復是指門診標準療程結束10周后的第5次隨訪或復查結果為：以1項或多項發生的12項軀體功能障礙癥狀在此期間未發生持續或有規律復發≥7d的情況。11變異及原因分析孕產期PSD患者治療過程中發生退出本路徑的變異情況及原因分析：①發生重大生活事件，或出現精神障礙，或罹患器質性疾病者，退出本臨床路徑。②因患者及其家屬意愿影響本臨床路徑執行時，而退出。12《孕產期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單內容《孕產期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單內容涵蓋治療第1次、第2～5次及治療完成當日的主要診療工作、重要醫囑及變異記錄，并要求護士與醫師簽字，見表1。表1

《孕產期心身障礙臨床路徑(2017版)》表單適用對象：①多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項軀體功能障礙癥狀以1項或多項持續或有規律發生≥7d；②HAMA總分為7～13分；③HRV監測報告顯示，反映受試者ANS功能狀態的坐標，位于ANS功能狀態圖的交感或副交感活躍區孕(產)婦姓名：__________年齡：______孕次：______產次：______孕齡：______孕周(或)產后：______天門診號：______門診治療日期：________年______月______日至________年______月______日門診標準療程：6次治療時間治療第1次治療第2～5次治療完成當日主要診療工作□詳細詢問病史，完善檢查□初步診斷，確定治療方案□向孕產婦及其家屬交代病情□開具診斷報告及檢查單□應用首次PPM＋孕產期健康教育治療方案治療□上級醫師指導治療(必要時)□出具家庭調理方案和心理調節鼓勵方案□完成首次病程記錄及病歷記錄□隨診檢查家庭調理記錄單，評估家庭調理療效和了解孕產婦近期情況□向孕產婦及其家屬介紹診療情況□審查門診治療室臨床護理報告單，認真分析重點問題□應用第2～5次PPM＋孕產期健康教育治療方案治療□門診多學科合作小組疑難病例討論(必要時)□多學科專家聯合，包括遠程會診(必要時)□出具家庭調理方案和心理調節鼓勵方案□完成病程記錄□隨診檢查家庭調理記錄單，評估家庭調理療效和了解孕產婦近期情況□審查門診治療室臨床護理報告單，認真分析重點問題□應用第6次PPM＋孕產期健康教育治療方案治療□復診并開具復診單□向孕產婦及其家屬介紹康復情況□出具治療后10周家庭調理方案□出具治療后10周隨訪方案□完成病歷重要醫囑長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：□按照醫囑完成PPM家庭調理和填寫家庭調理記錄單□按照醫囑執行家庭心理調節鼓勵方案□其他孕產期心身健康注意事項□按照醫囑完成PPM家庭調理和填寫家庭調理記錄單□按照醫囑執行家庭心理調節鼓勵方案□明確每次隨診和治療時間□其他孕產期心身健康注意事項□按照醫囑完成治療后10周的家庭調理，并填寫家庭調理記錄單□認真配合門診醫護人員隨訪□門診復查(必要時)□其他孕產期心身健康注意事項臨時醫囑：臨時醫囑：□根據首次治療情況及家庭調理方案下達家庭調理醫囑□明確下次隨診和治療時間□根據每次治療中的臨床重、難點及患者個性化問題，下達門診治療室臨床應對措施醫囑□根據每階段門診臨床問題及家庭調理問題，下達門診隨訪室隨訪醫囑(必要時)□根據每次治療和家庭調理情況，以及軀體障礙癥狀變化情況，下達家庭調理醫囑主要護理工作□介紹門診環境□協助完成輔助檢查□首次PPM＋孕產期健康教育臨床護理□觀察孕產婦對治療的臨床適應性□填寫臨床護理報告手冊□告知隨診和治療時間及地點□協助完成隨診□第2～5次PPM＋孕產期健康教育臨床護理□觀察孕產婦對治療的臨床適應性□嚴格執行臨床醫囑□填寫臨床護理報告手冊□告知隨診和治療時間及地點□第6次PPM＋孕產期健康教育臨床護理□正確執行臨床醫囑□協助完成復診□引導辦理治療結束手續□治療結束后的孕產期健康教育變異記錄□無□無□無□有，原因：□有，原因：□有，原因：1.1.1.2.2.2.護士簽名醫師簽名注：HAMA為\t"22:10000/pc/cp/_blank"漢密頓焦慮量表，HRV為心率變異性，ANS為自主神經系統，PPM為生理調控、心理調節、音樂調理臨床診療系統參考文獻[1]郜正美,陳雙燕,吳孟芳,等.全國多中心孕產婦心身健康門診9712例孕婦孕產期心身障礙發病率調查研究[J].中國衛生標準管理,2017,8(18):31-34.[2]張立新,孫靜,陳俊梅,等.多學科合作診療系統治療孕婦心理問題誘發的軀體功能障礙臨床回顧性研究[J].中國婦幼健康研究,2017,28(5):514-516.[3]藍海英,曾妍芳,丁穎,等.應用PPM多學科合作診療系統治療孕產期心身障礙對孕婦焦慮抑郁高危因素影響的調查研究[J].中國衛生標準管理,2017,8(19):29-31.[4]張立新,陳俊梅,孫靜,等.應用PPM多學科合作診療系統治療孕產期心身障礙病愈2個月后康復狀況調查研究[J].中國衛生標準管理,2017,8(18):48-50.[5]秦峰,徐寶良,張立新,等."孕產婦心身健康門診"研究進展[J].中國衛生標準管理,2017,8(4):17-20.[6]張紅梅,吳愛勤,徐英,等.影響產前孕婦血壓及胎心率的心理社會因素[J].中國心理衛生雜志,2004,18(6):381.[7]王東林,吳彩云,吳愛勤.軀體化障礙與抑郁癥的生物學特征及心理社會因素比較[J].臨床精神醫學雜志,2000,10(2):68-70.[8]沈鑫華,吳愛勤,陳加美,等.廣泛焦慮障礙的下丘腦-垂體-腎上腺軸及PRL研究[J].中國神經精神疾病雜志,2002,28(2):129-130.[9]吳文源.焦慮障礙防治指南[M].北京:人民衛生出版社,2010:1-272.[10]丁輝,陳林,邸曉蘭.產后抑郁障礙防治指南的專家共識(基于產科和社區醫生)[J].中國婦產科臨床雜志,2014,15(6):572-576.[11]中華心血管病雜志編委會心率變異性對策專題組.心率變異性檢測臨床應用的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(4):252-255.[12]閻克樂,張文彩,張月