七氟醚和異氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應的影響

根據一些研究，七氟醚和異氟醚都能影響順式阿曲酸的肌肉松弛效果。然而，在麻醉誘導后，或服用七氟醚和異氟醚15分鐘后，進行了研究。麻醉劑的使用可以進入神經肌肉接頭，濃度在肺泡、血液和神經之間的之間約為40分鐘。現有的研究不能完全反映吸入麻醉藥在神經肌肉接頭達到平衡時對肌松藥的影響,存在一定局限性。順式阿曲庫銨是一種新型肌松藥,因此本研究擬觀察七氟醚對順式阿曲庫銨肌松作用的影響并與異氟醚進行比較,以進一步了解吸入麻醉藥對肌松藥效應的影響。1數據和方法1.1神經肌肉傳導功能異常2007年10~12月擇期行婦科腹腔鏡手術患者30例,ASAⅠ級,年齡18~45歲,體質指數18~25kg/m2,隨機分為兩組,七氟醚組(SEV組,n=15)和異氟醚組(ISO組,n=15)。所有患者無心、肺、肝、腎等疾病,無神經肌肉傳導功能異常,亦未用已知可影響神經肌肉傳導功能的藥物。兩組患者在年齡、體重、身高、體質指數方面差異無顯著性(P>0.05),見表1。1.2麻醉氣體監測麻醉誘導用咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg和芬太尼4μg/kg靜脈注射,2%利多卡因3ml舌根部及咽喉部表面麻醉,3min后行氣管插管,連接麻醉機行機械通氣。用M1025A24/26多功能監測儀(德國)監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創血壓(SBP,DBP,MAP)、心率(HR)、體溫(T)。術中采取保溫措施維持鼻咽溫不低于36.5℃,外周皮膚溫度不低于32℃。插管后靶控輸注瑞芬太尼3ng/ml(血漿靶控濃度)和吸入七氟醚和異氟醚維持麻醉,維持心率和血壓于基礎值的±20%,必要時調整瑞芬太尼的量和(或)靜脈注射適量麻黃素(5~10mg/次)和阿托品(0.25~0.5mg/次)。用Datex多功能麻醉氣體監測儀(CapnomacUltima,美國)監測吸入麻醉氣體濃度和呼氣末CO2壓力,調節呼吸參數維持PETCO2在4.5~5.3kPa。兩組分別吸入七氟醚和異氟醚,當吸入呼氣末濃度穩定于1.3MAC(最低肺泡有效濃度)后繼續維持40min后,開始實驗。同時觀察并記錄注射順式阿曲庫銨可能出現的不良反應包括皮膚顏色改變、皮疹、血壓下降、心動過緩及支氣管痙攣等不良反應。1.3順式阿曲庫銨肌松評價用TOFGUARD加速度儀(丹麥)進行肌松監測,穩定吸入1.3MAC七氟醚或異氟醚40min后,啟動肌松監測儀,肌松監測采用四個成串刺激(TOF,頻率2Hz,波寬0.2ms,串間間隔15s),刺激前臂尺神經,觀察拇內收肌的加速度變化。定標穩定5min后,每例患者靜脈注射總量為45μg/kg的順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司批號07051713),分為3等份分次靜脈注射。首次靜脈注射順式阿曲庫銨15μg/kg(5s內注完),然后采用累積劑量的方法連續追加順式阿曲庫銨15μg/kg兩次,追加劑量的時間是在前一次劑量藥物的阻滯效應達到最大阻滯效應時(當T1連續出現3次相同值并不再繼續減少時視為達到最大阻滯效應),并記錄每次用藥的最大阻滯效應。首次注藥至第一次追加劑量的時間及首次注藥至第二次追加劑量的時間分別定義為t1和t2。靜脈注射順式阿曲庫銨45μg/kg后肌松恢復觀察指標包括:T1恢復到25%(即最后一次注藥至T1恢復到25%),50%,75%的時間;TOF比值(T4/T1)恢復到70%的時間以及恢復指數(RI即T125%恢復到75%的時間)。1.4回歸方程的建立和計算用SPSS12.0統計軟件,采用累積劑量法建立兩組患者的劑量反應曲線,將順式阿曲庫銨的首次劑量以及二次追加劑量后所達到的最大阻滯效應進行概率單位轉換(Probit),劑量進行對數轉換,用線性回歸方法進行線性擬合,得出兩組患者的回歸方程。分別計算出兩組患者的ED50和ED95。兩組患者之間首次注藥至第一次追加劑量的時間(t1)及首次注藥至第二次追加劑量的時間(t2)以及肌松恢復的各項指標采用單因素方差分析(ANOVA)進行統計,同時用Duncan檢驗進行組間比較。2結果2.1一般情況下所有患者在注射順式阿曲庫銨后均未出現皮膚顏色改變、皮疹、血壓下降、心動過緩及支氣管痙攣等不良反應。2.2順式阿曲庫銨解松藥物治療后肌松阻滯情況SEV組和ISO組各1例在追加1次劑量即順式阿曲庫銨總量達到30μg/kg后,肌松阻滯達到100%;其余患者在追加2次劑量即順式阿曲庫銨總量達到45μg/kg后,肌松阻滯均達到95%以上,其中SEV組5例達到100%,ISO組1例達到100%。兩組順式阿曲庫銨的ED50和ED95值差異無顯著性(P>0.05),見表2。2.3各主要指標比較本研究中t1和t2分別為首次靜脈注射和第一次追加劑量順式阿曲庫銨后的起效時間,兩組患者之間t1和t2差異無顯著性(P>0.05),肌松恢復各項參數中,七氟醚組患者的T125%、T150%比異氟醚組明顯延長(P<0.05),T175%、TOFR0.7與RI兩組間比較差異無顯著性(P>0.05),見表3。3順式阿曲庫銨的量效關系吸入麻醉藥到達神經肌肉接頭是一緩慢的穿透過程,其濃度在肺泡、血液和神經肌肉接頭達到平衡約需40min,如果使用肌松藥前吸入麻醉的時間較短,將影響吸入麻醉藥在神經肌肉接頭的充分作用,其結果不能充分反映肌松藥與吸入麻醉藥的關系。因此,本研究選擇在吸入40min后進行實驗。建立肌松藥的劑量-反應曲線,可以了解藥物的作用強度,指導肌松藥的研究和臨床應用。國外報道在靜脈麻醉下成人順式阿曲庫銨的ED95為0.053mg/kg,國內聞大翔等測得國人順式阿曲庫銨的ED50和ED95分別為0.030mg/kg和0.056mg/kg。本研究的結果小于上述報道,表明七氟醚和異氟醚能增強順式阿曲庫銨的肌松作用,使其ED50、ED95減小。本研究發現七氟醚對順式阿曲庫銨量效關系的影響與異氟醚相似,這與HEMMERLING等的研究結果一致。本研究七氟醚麻醉下順式阿曲庫銨ED50和ED95分別為21(17~25)μg/kg和39(31~62)μg/kg;異氟醚麻醉下分別為24(19~28)μg/kg和44(36~68)μg/kg,兩組間差異無顯著性,與WULF等的研究結果相似。但本研究順式阿曲庫銨的ED50,ED95值比WULF等研究的結果大,可能與以下有關:麻醉用藥不同,WULF等研究吸入七氟醚復合N2O維持麻醉,近期研究表明吸入N2O15min后,所測得羅庫溴銨ED50的值大約會降低20%,患者年齡不同,WULF等研究中患者的年齡為18~65歲,本研究患者的年齡為18~45歲,年齡對肌松藥的藥效學有明顯影響。薛富善等研究指出年齡較大患者比年輕患者對非去極化肌松藥的敏感性增加。本研究得出七氟醚組順式阿曲庫銨恢復至T125%和T150%比異氟醚組明顯延長,可能與七氟醚的血氣分配系數(0.63)較異氟醚(1.48)小、七氟醚在肺泡、血液和神經肌肉接頭達到平衡需要時間較異氟醚短有關。WULF等報道吸入七氟醚和異氟醚麻醉對順式阿曲庫銨(45μg/kg)恢復的影響相似,且七氟醚和異氟醚麻醉下順式阿曲庫銨恢復至T125%,TOFR0.7較本研究結果小,可能與其研究七氟醚和異氟醚的吸入時間較短(15min)有關。SOPPITT等報道異氟醚復合N2O麻醉下,給予琥珀膽堿1mg/kg至T1恢復至25%時靜脈注射0.05mg/kg順式阿曲庫銨的恢復也比本研究