經(jīng)b超引導(dǎo)下結(jié)合微插管鞘技術(shù)行picc置管術(shù)不同擴(kuò)皮方法的效果比較

在長期靜脈輸液和間歇性住院的過程中，picc是一種可靠的靜脈輸液，具有低致死于安全、經(jīng)濟(jì)、傷口小等特點(diǎn)，但患者的評估和多次穿刺條件較差，患者的時(shí)間短。使用微插管鞘技術(shù)(modifiedseldingertechnique,MST),即改良塞丁格技術(shù),并且在血管超聲(ultrasonography,US)的引導(dǎo)下行PICC操作效果好,在血管超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管術(shù)越來越多運(yùn)用于臨床,經(jīng)過臨床的實(shí)際操作,發(fā)現(xiàn)擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮常不能一次完成或擴(kuò)皮范圍過大,拔出插管鞘后穿刺點(diǎn)導(dǎo)管周圍滲血是臨床常見問題,筆者用14號(hào)套管針擴(kuò)皮置入微插管鞘效果好,現(xiàn)報(bào)道如下。1對象和方法1.1納入研究基本資料2011年6—8月在南京某三甲醫(yī)院行PICC置管術(shù)的惡性腫瘤患者,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲,能進(jìn)行語言交流,無精神疾病史及家族史,未服用精神類藥物,無其他軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病,自愿參加本次研究,共90例患者納入本研究,按照置管時(shí)間先后分為觀察組44例和對照組46例,觀察組中男23例,女21例,平均(66.2±6.4)歲,對照組中男20例,女26例,平均(63.5±5.5)歲,均為多療程化療需長期輸液治療患者,兩組患者在性別、年齡、血管條件、文化程度、職業(yè)和凝血功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2cc置管流程置管固定由醫(yī)院靜療小組中10名有PICC資格認(rèn)證的操作者完成,置入導(dǎo)管均選擇美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管,所有患者置管程序均嚴(yán)格按美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(IntravenousNursesSociety,INS)有關(guān)PICC操作規(guī)則及靜療小組制定的經(jīng)B超引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管流程進(jìn)行。細(xì)針穿刺成功后置入導(dǎo)絲后擴(kuò)皮前,均使用2%利多卡因0.2~0.4mL進(jìn)行局部麻醉后,對照組使用11號(hào)手術(shù)尖刀(血管鞘套件中配備)平躺在導(dǎo)絲上,將刀尖沿著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚的角度只對皮膚做一切割,進(jìn)深3mm,將皮膚擴(kuò)張器穿在導(dǎo)絲上,用推同時(shí)加扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作將擴(kuò)張器全部推入血管,將擴(kuò)張器的芯和導(dǎo)絲同時(shí)退出,只有擴(kuò)張器的套留在血管內(nèi)。觀察組使用14號(hào)套管針(巴德PICC導(dǎo)管套件中配備)擴(kuò)皮,使用前取下套管針尾部的塞子,為避免針刺傷的發(fā)生,將針頭斜面退入外套管內(nèi),再用導(dǎo)絲穿入,導(dǎo)絲成功穿入后再將針頭斜面1/2露出,繃緊患者皮膚進(jìn)行擴(kuò)皮,擴(kuò)皮時(shí)將針頭斜面進(jìn)入皮膚碰及外套管停止,然后退出套管針,將皮膚擴(kuò)張器穿在導(dǎo)絲上,用推同時(shí)加扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作將擴(kuò)張器全部推入血管,將擴(kuò)張器的芯和導(dǎo)絲同時(shí)退出,只有擴(kuò)張器的套留在血管內(nèi)。置管成功后均使用8層3cm×3cm的無菌紗布?jí)浩仍谥霉芴?外貼3M貼膜(8cm×10cm),貼膜外用寬10cm的彈力繃帶加壓包扎2圈。1.3穿刺成功率問卷在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,研究者自行設(shè)計(jì)PICC置管患者情況記錄表,內(nèi)容包括一般資料:年齡、性別、病種、置管手臂、臂圍、凝血功能等;置管情況:置管長度、一次性擴(kuò)皮成功率、擴(kuò)皮后即刻局部出血情況、置管后24h及置管后第7天出血情況(擴(kuò)皮后用3cm×3cm的無菌紗布8層壓迫止血,浸濕面積小于1/2為少量出血,大于1/2或小于1塊為中量出血,1塊或1塊以上為大量出血);操作時(shí):操作用時(shí)為從穿刺開始到固定好貼膜的時(shí)間;操作者滿意度:從操作難易度、成功率角度評判。問卷內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.7538,經(jīng)相關(guān)專家評定該表能夠反映PICC置管患者的相關(guān)情況。研究者本人發(fā)放調(diào)查表并講解填寫方法,PICC置管患者情況記錄表由PICC操作者完成,全部置管患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法原始數(shù)據(jù)采用Excel錄入,用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1兩組成功病例的比較：成功病例的數(shù)量、操作時(shí)間和操作員的滿意度觀察組的一次性擴(kuò)皮成功率、操作者滿意度明顯高于對照組,而操作用時(shí)少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。2.2觀察組與觀察組出血情況比較兩組患者擴(kuò)皮后即刻和置管后24h出血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組出血較少(P<0.05),而置管后第7天局部出血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。3討論3.11微插管劍的使用觀察組44例患者使用14號(hào)套管針擴(kuò)皮均一次性擴(kuò)皮成功,對照組46例患者使用傳統(tǒng)方法有9例無法一次性擴(kuò)皮,需要再次擴(kuò)皮,使用14號(hào)套管針擴(kuò)皮使一次性擴(kuò)皮成功率大幅提高。14號(hào)套管針直徑為1.35mm,周長為2.2mm,4.5Fr微插管鞘內(nèi)徑約為2mm,而表皮厚度約為0.1mm,真皮厚度可達(dá)0.4~2.4mm,使用14號(hào)套管針斜面的1/2擴(kuò)皮后4.5Fr微插管鞘能順利通過。而傳統(tǒng)擴(kuò)皮方法無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)尖刀擴(kuò)皮范圍為1~5mm,也有文獻(xiàn)建議擴(kuò)皮范圍2~3mm,我院靜療小組制定的經(jīng)超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管術(shù)流程中標(biāo)明擴(kuò)皮3mm,但手術(shù)尖刀擴(kuò)皮方法在實(shí)際操作中多取決于操作者的熟練程度及習(xí)慣,抱著愛傷觀念,常不能一次性擴(kuò)到位,為爭取一次性擴(kuò)到位,常會(huì)擴(kuò)皮過大。3.21傳統(tǒng)操作方法一般應(yīng)選擇掌握的較14號(hào)套管針為PICC導(dǎo)管原裝配件之一,無需另行配備,使用時(shí)方便取用。用14號(hào)套管針擴(kuò)皮時(shí),將針頭斜面露出1/2,針頭擴(kuò)皮后皮膚觸及外套管,動(dòng)作自然停止,操作方便,力度好控制,易于掌握,也符合護(hù)士用針的習(xí)慣。相比較傳統(tǒng)方法對操作經(jīng)驗(yàn)要求小,一次性成功率高,操作者成就感高。護(hù)士的職業(yè)成就感來自于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,能快速有效的掌握擴(kuò)皮方法提高了臨床操作者的信心,并且減少了多次擴(kuò)皮給患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚帶來的損害和操作者的心理負(fù)擔(dān)。一次性擴(kuò)皮成功后減少了再次擴(kuò)皮的操作時(shí)間,從而縮短操作時(shí)間。皮膚表面的微生物是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要因素,隨著操作時(shí)間的延長,表皮微生物就會(huì)滋生,感染的概率會(huì)增加,同時(shí)靜脈穿刺技術(shù)水平的高低,直接關(guān)系到患者對護(hù)理工作的滿意度和信任度,成功穿刺要做到一針見血,擴(kuò)皮一次成功也是同樣。3.31號(hào)套管針擴(kuò)皮受數(shù)、頻率后出血大,降低了患者穿刺時(shí)出血和術(shù)后次數(shù),減少了護(hù)士換藥的難度經(jīng)超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管術(shù)中,細(xì)針穿刺后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)滲血不止的情況,此時(shí)常導(dǎo)致手術(shù)尖刀擴(kuò)皮視野不清,難以精確掌握擴(kuò)皮范圍,從而使擴(kuò)皮范圍過大或不能一次擴(kuò)皮成功;而再次擴(kuò)皮往往對局部皮膚損傷較大,造成局部出血較多,另外被置管患者皮膚組織疏松時(shí)(如老年患者),更易導(dǎo)致擴(kuò)皮范圍過大,造成局部出血較多,故而置管后維護(hù)的次數(shù)增加,這不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與感染概率,同時(shí)也增加了護(hù)士的工作量,而14號(hào)套管針擴(kuò)皮范圍、深度固定,相比傳統(tǒng)方法依賴于操作者的手法和經(jīng)驗(yàn),用14號(hào)套管針擴(kuò)皮避免了擴(kuò)皮范圍過大、過深的狀況。綜上所述,使用14號(hào)套管針擴(kuò)皮操作方法簡單可行,相比手術(shù)尖刀擴(kuò)皮方法一次性擴(kuò)皮成功率和操作者滿意度都有所提高,減少了穿刺時(shí)出血及和置管后24h出血,減