2021年中國急診營養治療推薦

隨著國內醫療水平的提高以及我國進入老齡化社會，急診醫務工作者

面臨的工作壓力徒增。慢病及老年患者，當出現某種急癥時，必然首

選急診就醫，且常常因各種原因滯留在急診科。隨著疾病嚴重程度以

及患病頻次的增加，患者全身器官功能均出現不同程度的衰退，伴隨

免疫功能減退，進而導致多系統疾病并存。與此同時，這類人群的飲

食結構可能因為健康、環境或經濟原因而改變。另外，急診患者流動

性較大，營養管理較住院患者難度更大，不可避免出現營養堪憂的狀

況，營養不良發生率顯著增加。Vivanti等對急診科就診的老年患者（＞

60歲）進行營養篩杳,703例患者中84例（12%）被確定為營養不

良。Kaiser等研究了12個國家4507例老年人營養情況，超過三分

之二的老年人存在營養不良風險（46.2%）或營養不良（22.8%）。

2012年中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組（簡稱老年

學組）組織全國老年住院患者營養調查，選擇微營養評價簡表

（short-formmini-nutritionalassessment,MNA-SF）作為評價

工具。結果顯示，營養不良風險患者達49.7%，營養不良者為14.67%。

急診滯留患者以老年危重病患者居多，長時間滯留者營養不良發生率

更高。急診工作重點在于急危重癥診斷和搶救治療，綜合性三甲醫院

?？拼参痪o張、許多滯留急診的患者不能及時收治，急診醫護人員工

作繁忙和營養治療知識相對不足，造成患者處于營養不良狀態而不能

及時發現，進而影響采取積極的營養治療方案，導致患者預后不良。

營養不良的發生與患者的住院時間延長密切相關，若患者在急診長時

間滯留也面臨同樣的趨勢。因此，規范營養狀況評估、積極的營養策

略，將有利于改善急診特別是留觀患者的營養狀況和預后。綜合國際、

國內腸內腸外營養支持與治療的策略，結合我國急診患者的實際，中

華急診醫學教育學院營養學院組織全國急診專家，共同制定《中國急

診營養治療推薦》。本推薦從營養風險評估，營養治療方式，時機及

途徑，營養治療劑量及營養制劑，營養治療耐受性以及特殊臨床狀況

下的營養治療等方面作出推薦，幫助急診醫護人員更好地為急診患者

提供營養治療，為患者康復打好基礎。

1營養風險評估

營養不良是由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養要素缺乏進而

引起機體成分改變、生理和精神功能下降，導致的不良臨床結局。營

養評估(nutritionalassessment)是指通過人體組成測定、人體物

理指標測量、血清學檢測、臨床物理診斷以及綜合營養評定等手段，

判定人體營養狀況，確定營養不良的類型和程度，估計營養不良所致

后果的危害，并評價營養治療的療效?；颊呷朐?8h內應常規進行營

養篩杳和評價，然而在急診患者中應該使用何種營養評價標準，目前

尚缺乏共識。雖然有多種?？茽I養評估標準用于普通外科、重癥監護

室或者腫瘤患者，但無明確證據顯示哪一種營養評估標準能普遍適用

于臨床，并能很好提示營養不良與住院患者疾病結局、住院時間和并

發癥等的相關性，以及預測患者是否可以從臨床營養支持中獲益。常

用評價方法包括用來確定營養風險的NRS2002(nutritionalrisk

screening2002)量表，用來確定營養不良的通用篩查工具MUST

(malnutritionuniversalscreeningtool)、微營養評價簡表

MNA-SF和改良NUTRIC(modifiednutritionriskincritically)等。

MNA被認為是特別適合診斷老年人營養不良的一種工具，因為它通

過選擇與目標人群的相關特征(如阿爾茨海默病、活動能力、喂養方

式、壓瘡)對應的項目，為老年人提供了一種多層面評價的方法。雖

然MUST和NRS2002等工具經常用于評估老年人的營養狀況，但正

是因為MNA的特點增加了其在老年患者營養評價中的應用。

MNA-SF為MNA的簡化形式，更方便醫務工作者在臨床實際工作中

的應用。改良NUTRIC(不監測IL-6)評分涉及年齡、APACHEU、

序貫器官衰竭評價(SOFA評分)、伴隨疾病以及入住ICU時間5個

維度來評價重癥監護室患者。不同評價工具側重點所有不同，目前

NRS2002量表具有相對高級別的循證醫學證據，能預測營養風險與

患者結局的相關性，推薦為首選的篩查工具。

1.1NRS2002量表

NRS2002量表包括3部分，即營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評

分和年齡評分，前2部分包括了1-3分3個評分等級。根據評分標準

最終得分為3項的總和，最高7分，如果評分23分，即認為有營養

風險。該評價工具簡單、易學，可操作性強。

1.2MNA-SF

MNA-SF是MNA的簡化形式，包含6個評價維度：過去三個月食欲

變化情況、過去三個月體質量變化情況、活動能力、過去三個月心理

創傷或者急性疾病、精神心理問題以及BMI指數。最高評分14分，

12分以上提示營養狀況令人滿意，得分在11分或以下表明有營養不

良的風險。MNA-SF可以作為一種有效的篩杳工具，用于老年患者營

養評估。

推薦1:NRS2002量表適用于大多數人群，推薦作為急診患者營養

篩查的首選工具。MNA-SF也是可選擇的評價工具，因評價內容稍多

而稍受影響。

2營養治療方式、時機及途徑選擇

2.1營養治療方式

營養支持治療(medicalnutritiontherapy)包括經口營養補充(oral

nutritionsupplement,ONS)、腸內營養(enteralnutrition,EN)

及腸外營養(parenteralnutrition,PN)3種方式。經口進食要優

于腸內或腸外營養，對可能或已經存在營養不良的急診患者，如果正

常飲食無法滿足每日的營養需求，可在自主飲食基礎上添加經口營養

補充劑，增加其氮源及能量攝入。

如果患者存在吞咽困難或口咽部病變無法正常經口進食，則應給予早

期EN(48h內)。如果單純EN達不到目標治療量(<60%,超過1

周)，則更適于同時給予腸內+腸外的營養支持方式。如果患者不能

耐受或存在的禁忌證，則需要盡早啟動為避免過度喂養,

ENENPNO

不建議過早給予危重癥患者全目標量EN及PN，可在3-7d內逐漸達

到目標狀態。

推薦2:營養支持治療包括ONS、EN及PN3種方式。首選ONS;

如果患者無法正常經口進食，則應早期EN（48h內）；EN不足者可

以部分支持；禁忌者，則給予完全

PNENPNO

2.2營養治療時機

急診患者流動性較大，大多高齡體弱并且存在多系統疾病，病情相對

較重，加之營養治療方面缺乏系統嚴格的管理，所以患者的營養狀況

可能更差，營養風險發生率更高。急診患者中慢性重癥狀態（簡稱慢

重癥）較多。慢重癥定義為持續器官功能衰竭，且入住

ICU>21d0

長期滯留急診患者的營養支持治療策略可等同于ICU住院患者。在患

者血流動力學穩定后，建議早期啟動EN支持治療，并逐漸增加喂養

量。若存在EN支持治療禁忌證，則采用PN支持治療替代或補充，

并逐漸增加EN輸入量。無延遲啟動EN適應證的重癥患者，在24-48

h內應選擇早期EN開始營養支持治療。

下列情況需早期（48h內）使用EN:①創傷性顱腦損傷；②缺血性

或出血性卒中；③脊髓損傷；④重癥急性胰腺炎；⑤胃腸道術后和腹

主動脈術后；⑥無胃腸道損傷的腹部創傷；⑦接受神經-肌肉阻滯劑治

療；⑧俯臥位；⑨腹腔開放；⑩嚴重腹瀉無論腸鳴音存在與否，除外

腸道缺血或梗阻所導致。

下列情況需延遲啟動EN:①在休克未得到有效控制，血流動力學及組

織灌注未達到目標時，推遲EN時間；在使用液體復蘇或血管活性藥

物控制休克情況后，需盡早使用低劑量EN，此時需警惕是否存在腸道

缺血表現；②存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時，推

遲EN時間；在穩定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥及酸

中毒時，可開始EN;③存在活動性上消化道出血的患者需推遲EN時

間，直至出血停止或無癥狀表明存在再出血時，可開始EN;④存在明

顯腸道缺血患者需推遲EN時間；⑤腸痿引流量大，且無法建立達到

痿口遠端的營養途徑時需推遲EN時間；⑥存在腹腔間隔室綜合征

(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)的患者需推遲EN時

間；⑦胃內殘余容量大于500mL/6h時，需推遲EN時間。

推薦3:長期急診留觀患者營養支持治療策略等同于ICU住院患者。

無法維持自主攝入的血流動力學穩定、無禁忌證的重癥患者,應在

內早期啟動;不符合條件者則給予

24-48hENENPNe

2.3營養治療途徑

營養治療途徑包括經胃腸道和經靜脈兩種。EN途徑包括經口進食和置

管。置管途徑可分為幽門前和幽門后。幽門后置管還可分為十二指腸

內和空腸內置管。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，主要適用于胃腸

道功能完整、短期內行EN且胃腸道無梗阻者。鼻胃途徑能夠滿足患

者EN的需要，置管無創、簡單方便、損傷小。胃造口置管適用于口

咽部疾病進食困難者、食管或賁門病變無法治愈或其他需要長期EN

的患者。幽門后置管主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、胃

癱及高誤吸風險患者。自從Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡

下胃造口術，其適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫師的重視。前提

條件是胃腸道功能尚存，非短期存活和超過適應證包括：

EN30d0

①中樞神經系統疾病導致的吞咽障礙；②口腔及食管疾病導致的吞咽

障礙；③雖然吞咽功能正常，但其他疾病導致攝入不足，如燒傷、獲

得性免疫缺陷綜合征、神經性厭食、骨髓移植等；④易發生營養風險

的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。

PN營養途徑是指通過靜脈途徑提供各種營養物質，包括外周靜脈和

中心靜脈兩種途徑，其中中心靜脈途徑包括經外周靜脈置入中心靜脈

導管（PICC）、經皮穿刺中心靜脈置管（經鎖骨下靜脈置管、經頸內

靜脈置管和經股靜脈置管）和靜脈輸液港3種形式。首選周圍靜脈途

徑，如需長期接受PN（>14d）或輸注高滲透壓（>900mOsm/L）

液體，建議采用中心靜脈途徑。

對于單純經口進食未達到目標熱量值的非插管患者，首先考慮ONS,

其次才是對于存在吞咽困難的非插管患者，可以考慮改變食物的

EN0

性狀。若仍存在誤吸風險，則采用對于吞咽困難且存在高誤吸風

EN0

險的非插管患者，建議幽門后置管喂養。如無法實現幽門后置管，可

考慮暫時予以時間較長者，可選擇胃造口等方式。對于可進食

PN0

的危重癥患者，經口進食優于或若患者不能經口進食，給予

ENPN0

早期（內）優于延遲及早期對于存在經口進食或

EN48hENPN0

EN禁忌證的患者，需要在3-7d內啟動PN。對于存在EN禁忌證的

嚴重營養不良患者，早期相對積極的PN優于無任何營養治療。鼻胃

管應作為初始EN支持治療的標準途徑。對于不能耐受經鼻胃管喂養,

且應用促胃腸動力藥無效的患者，建議行幽門后喂養。對于存在高誤

吸風險的患者，也可考慮以空腸置管方式行幽門后喂養。

推薦4:鼻胃管是初始EN的標準途徑；吞咽困難且存在高誤吸風險

患者，建議行幽門后置管喂養；特殊患者可選擇經皮胃造口或空腸造

口喂養。

3營養治療劑量及營養制劑選擇

3.1營養治療劑量

急性疾病早期應用允許性低熱量營養支持治療（低劑量，＜70%目標

值），3d后可酌情逐漸增加至正常量。以下情況時需應用低劑量EN:

①接受低溫治療的患者需使用低劑量EN，在復溫后逐漸加量；②對于

存在腹腔高壓但無ACS的患者需使用低劑量EN;當EN過程中出現

腹內壓持續增高時，需暫時減量或停止EN；③對于合并急性肝功能衰

竭的患者，在急性危及生命的代謝紊亂得到控制時（經或未經肝臟支

持治療），需使用低劑量（與肝性腦病嚴重程度無關）初次給予

EN0

EN的48h內，應至少每6h監測胃殘余量gastricresidualvolume,

GRV）,若殘余量過多，可適當減慢輸注速度，如果殘余量大于500

mL/6h,應及時停止輸注。

PN葡萄糖的補充量不超過5mg/（kg-min）,一般占非蛋白質熱量的

50%-60%,并根據糖代謝狀態進行調整。靜脈脂質補充量為1.0-1.5

g/（kg-d）,占非蛋白質熱量40%-50%，并且需根據患者的個體耐受情

況調節，特別是高齡及合并脂肪代謝障礙的患者應減少脂肪乳劑的補

充。蛋白質補充應包括必需氨基酸和非必需氨基酸，兩者比例1:1至

：蛋白質量控制在,部分患者可達

1301.2-1.5g/(kgd)2.0g/(kgd),

其中熱氮比為氮(但有研究

100-150kcal:lg1kcal=4.184kJ)0

發現蛋白質補充大于1.5g/(kg-d)與1.0g/(kg-d)相比，未體現出高劑

量蛋白質補充在改善患者最終預后的優勢。

對于病情復雜且不穩定的危重癥患者，特別是出現肝衰竭和腎衰竭時，

嚴禁靜脈應用谷氨酰胺雙肽。對于接受PN治療的患者，可在PN液

中添加富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)和二十二碳

六烯酸(docosahexaenicacid,DHA)的脂肪乳制劑。魚油是EPA和

DHA的良好來源，具有抗炎作用，可促進免疫功能，改善肝臟代謝和

肝功能，包括逆轉腸道衰竭引起的脂肪肝和膽汁淤積癥。魚油攝入量

為

0.1-0.2g/(kgd)0

推薦5:急性疾病早期應用允許性低熱量營養支持治療(低劑量，＜

70%目標值)，3d后可酌情逐漸增加至正常量。

推薦6:葡萄糖是PN主要的碳水化合物來源，一般應占非蛋白質熱

量的50%~60%,并且需要根據患者糖代謝狀態進行調整。推薦7:

脂肪占非蛋白質熱量的40%-50%;攝入量可達1.0-1.5g/(kg.d),

應根據病情進行調整。魚油攝入量推薦蛋白

0.1-0.2g/(kg.d)o8:

質供給量為1.2-1.5g/(kg.d),熱氮比100-150kcal:lg氮。

3.2營養制劑選擇

EN制劑指經消化道途徑給予的營養素。根據氮源不同可分為整蛋白

型、氨基酸型和短肽型。整蛋白型適合大部分患者，氨基酸型和短肽

型的EN制劑適合胃腸功能不全的患者。減少飽和脂肪酸的攝入，增

加中鏈脂肪酸、3-3和單不飽和脂肪酸，長期應用有益于降低心腦血

管疾病發生，但應避免單次應用大劑量富含3-3配方的EN制品?？?/p>

適當添加膳食纖維、谷氨酰胺等，有助于腸道功能恢復。

PN制劑指可以經靜脈途徑直接注射入血的營養制劑，營養素涵蓋全

面，包括氨基酸、脂肪、葡萄糖、維生素、礦物質以及微量元素等，

用以抑制分解，促進合成并維持機體結構蛋白的組成。PN液滲透壓

不宜超過在中添加微量元素及維生素，以保證底

850mOsm/LoPN

物代謝。PN時各種營養素應同時進入體內，即無菌條件下配置成全

合一的全靜脈營養混合制劑后持續勻速輸注，亦可以選擇工業化三合

一制劑。

推薦9:根據病情選擇合適的EN和PN制劑；PN優先選擇全合一制

劑。

4營養治療耐受性

歐洲重癥醫學學會(ESICM)于2012年提出了急性胃腸損傷(acute

gastrointestinalinjury,AGI)概念，AGI對危重病患者的影響受到

越來越多的重視。AGI是因急性疾病引起的胃腸道功能障，根據嚴重

程度不同而分為四個級別。

AGII級：具有自限性胃腸道功能障礙或衰竭的風險，在臨床上被認

為是損傷后出現的胃腸道癥狀，具有暫時性和自限性，如腹部手術后

第1天出現惡心、嘔吐，術后無腸鳴音，休克早期腸動力減弱等。一

般情況下不需要對胃腸道癥狀進行特殊干預，推薦在損傷后24-48h

內開始行早期EN。

AGIn級：發生需要干預的胃腸道功能障礙，胃腸道不能進行充分地

消化和吸收，以滿足身體的營養和液體需求，如胃輕癱伴有胃殘留或

反流，下消化道癱瘓，腹瀉，腹內高壓(intra-abdominal

hypertension,IAH)I級[腹內壓(intra-abdominalpressure,IAP)

12-15mmHg(1mmHg=0.133kPa)],胃內容物或大便中可見血液。

如果在嘗試喂養的72h內不能通過腸內途徑達到每天至少20

kcal/kg的營養目標，則為喂養不耐受，應采用促動力療法，并定期

評估考慮低劑量若促動力療法無效，應考慮延遲喂養。

EN0

AGIm級：胃腸道功能衰竭，且無法通過干預恢復功能胃腸功能喪失。

或盡管進行了干預，胃腸功能仍未恢復，且一般情況沒有改善。如治

療后喂養不耐受仍持續存在，GRV高，持續的胃腸癱瘓，腸擴張發生

或惡化，IAH進展到II級(IAP15-20mmHg),腹部灌注壓

低于早期

(abdominalperfusionpressure,APP)60mmHg0PN

(7d內)輔助少量EN,可能有利于減少此類患者醫院感染發生。

AGIIV級：胃腸損傷進展為直接和立即危及生命的臨床狀況、MODS

和休克進展惡化。如腸缺血壞死，消化道出血導致失血性休克，需要

減壓的ACS等。此類患者無法通過EN保守治療獲益，在給予PN的

同時應積極處理原發病。

每天監測患者GRV,觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等對EN不耐受的臨

床表現，但不應將GRV作為患者是否耐受EN的唯一標準。如果GRV

<500mL/6h且沒有其他不耐受EN的表現,應避免停用EN。不能

僅僅因患者發生腹瀉而中止EN。應在查找腹瀉病因并給予適當治療的

同時繼續堅持應積極采取應對措施以降低患者接受過程中的

EN0EN

誤吸風險。在高誤吸風險患者中，可選擇促胃動力藥物進行治療。

推薦10:引入AGI概念，根據AGI評級采取不同營養治療策略。

5特殊臨床狀況下的營養治療

5.1危重癥患者的營養治療

2009年，美國危重病醫學會(SCCM)與美國腸外腸內營養學會

(ASPEN)成人危重癥患者營養支持治療實施與評價指南推薦在成人

危重癥患者中進行滋養型喂養(是指以

trophicfeeding,TF)0TF

41.84-83.68kJ/h(10-20kcal/h)或10-30mL/h的輸注速率給予

患者EN支持。TF可以防止消化道黏膜萎縮，但不能達到全量EN治

療所取得的營養治療效果。TF作為一種營養支持策略，給予患者允許

性低熱量EN，雖對改善患者臨床預后作用有限，但對于多數患者來說

胃腸耐受性良好，有利于維護胃腸耐受性差患者完好的腸道黏膜屏障

功能。

因危重癥患者的高分解代謝狀態導致體質量和肌肉迅速丟失，最終使

患者并發癥和病死率顯著增加。以目標能量的15%-30%來確定蛋白

質的攝入量不能充分地滿足機體對蛋白質的實際需求。危重癥患者的

營養支持策略不但需要考慮能量攝入，還應關注蛋白質攝入是否達到

最優。2016年成人危重癥患者營養支持治療實施與評價指南建議：除

提供能量外，還應連續評估蛋白質供給的充分性，是否補充充足的蛋

白質與患者臨床預后密切相關。危重癥患者的蛋白質需求量預計為

1.2-2.0g/(kg-d)(按實際體質量計算)。

推薦11:對于胃腸耐受性差的危重癥患者，推薦滋養型喂養。

推薦12:危重癥患者應連續評估蛋白質供給的充分性，蛋白質需求預

計為1.2-2.0g/(kg-d)(按實際體質量計算).

5.2急性胰腺炎患者營養治療

初始營養評估應充分考慮患者急性胰腺炎病情的嚴重程度。輕癥患者

不使用特殊營養支持治療。若患者可以耐受E