醫院病歷書寫規范和質控_第1頁
醫院病歷書寫規范和質控_第2頁
醫院病歷書寫規范和質控_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

醫院病歷書寫規范和質控

住院病歷質量判定標準表

1.住院病歷質量判定標準包括五個局部55項內容，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。

2.住院病歷質量判定分輕度、中度、不合格三級：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～

1、主訴與現病史不符，不能導致第一診斷。

2、現病史描述缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

3、體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。

4、專科檢查記錄需要記錄專科特別狀況，并留意查體精確、與臨床實際相符合。

5、初步診斷書寫留意疾病名稱標準以ICD-10為標準，不得臆造疾病名稱。

6、住院醫師、主治醫師簽寫全名，留意清楚可認和主治醫師應72小時內書寫確定診斷，確診日期。

【病程記錄】

1、對患者應按規定時間記錄病情，詳細詳見核心制度。

2、患者住院時間超過一個月應有一次階段小結。

3、治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者消失的特別表現或檢查結果治療不準時，延誤病情等等。

4、檢查不當包括：檢查目的不明確、未依據患者病情準時做相應的檢查或陽性結果未準時復查而延誤病情等等。

5、病情變化時未記錄詳細變化狀況、病情變化的緣由及實行相應措施等，或實行了相應的措施而沒有記錄。

6、檢查結果特別在病程記錄中未能準時分析緣由，亦無處理意見。

7、患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡潔，不能表達治療的意義。

8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改緣由，或實行其他治療方式的依據。

9、主治醫師以上醫師查房應依據不同患者的病情進展重點分析，不行僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見。

10、請會診科室的醫師填寫會診記錄，經治醫師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執行會診意見的狀況。

11、進展各類穿刺、插管等操作必需在操作當天的病程中具體記錄操作前的預備、操作過程、結果及患者一般狀況、術后留意事項等。

12、術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者并有記錄，留意患者一般狀況、精神狀態，確認病變部位、手術方式和術前、術中留意事項等等。

13、手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不詳細；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本很多目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不詳細。

14、術后3天內無上級醫師或術者查房記錄3天內無連續病程錄每天至少1次記錄有關患者術后狀況的病程記錄。

2、檢查報告單與醫囑或病程不吻合者，患者應依據醫囑進展各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查工程名稱、時間、方法及結果。

附件3運行病歷診療質量檢查表

科室：病人姓名：床號：住院號：

檢查者：

序號檢查內容是否備注1現病史能夠反映本次疾病起始、演化、診療過程,與主訴、體格檢查、初步診斷相全都鑒別時，應盡量包括全部可能的疾病，

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論