準(zhǔn)分子激光光學(xué)角膜切削術(shù)治療中低度近視

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科柳州54.05萬）。自1983年Trokel將準(zhǔn)分子激光首次用于眼科手術(shù)以來,其技術(shù)迅速發(fā)展,其中準(zhǔn)分子激光光學(xué)角膜切削術(shù)(Pho-torefractiveKeratectomy,PRK)治療中低度近視具有預(yù)測性好,準(zhǔn)確性高,恢復(fù)快,不需住院,治療時間短等優(yōu)點。但對于部分患者,尤其高度近視患者,屈光回退、欠矯和角膜上皮下霧狀混濁(Haze)仍是其術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。二者可單獨(dú)或并發(fā)出現(xiàn),為了解PRK術(shù)后出現(xiàn)的屈光回退和Haze的再次手術(shù)效果,現(xiàn)將我科應(yīng)用再次PRK手術(shù)治療的12例(15只眼)1年后的臨床效果報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1prk手術(shù)的結(jié)果本組病例為首次PRK術(shù)后1年以上。共12例15只眼,其中男7例9只眼,女5例6只眼,年齡20~40歲,屈光度1.50~8.00D。因單純屈光回退和欠矯者4只眼,無回退和欠矯而僅Haze者1只眼,同時并發(fā)屈光回退、欠矯和Haze者10只眼。首次PRK手術(shù)屈光度均在-3.00D以上,術(shù)后出現(xiàn)屈光回退和欠矯的時間多在1個月至1年,Haze開始出現(xiàn)時間多在3周至1個月,Haze并屈光回退時間多在1~6個月;再次PRK治療時屈光度-1.50~-8.00D之間,Haze均在Ⅲ級或Ⅲ級以上,具體根據(jù)美國食品藥品管理局(FDA)關(guān)于Haze分類方法的規(guī)定,在12例中出現(xiàn)Ⅲ級以上混濁7只眼,Ⅲ級混濁4只眼。1.2前眼后再注射應(yīng)用日本Nidek公司生產(chǎn)的NidekEC-5000準(zhǔn)分子激光治療儀,激光波長為193nm,能量密度為180mj·cm-2,脈沖頻率為10Hz,每個脈沖切削角膜深度為0.30μm。均用表面麻醉。單純Haze者先用激光方法去除混濁上皮,然后追加60~80左右脈沖,以隱約還有一點混濁即止。欠矯合并有Haze者,也是先用激光去除上皮,然后用準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PhototherapeuticKeratopathy,PTK)的方法矯正欠矯或回退的屈光度。單純屈光回退者應(yīng)用常規(guī)角膜上皮刀去除光學(xué)區(qū)角膜上皮,然后根據(jù)具體參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削治療。激光切削完畢后術(shù)眼均用約3~5ml4℃的慶大霉素和維生素C調(diào)配液沖洗術(shù)區(qū),然后用慶大霉素和地塞米松針劑球結(jié)膜下注射,點必舒眼膏敷眼,雙眼敷料包扎。術(shù)后常規(guī)換藥,3d后觀察上皮已長好,即去除眼部包扎開始開放點眼,常規(guī)滴用氟米龍(FML)等皮質(zhì)類固醇激素眼藥水,開始每天4次,以后逐月遞減,具體跟據(jù)術(shù)后屈光度變化及角膜的反應(yīng)情況調(diào)整藥水滴用次數(shù)、濃度及持續(xù)時間,前后約4~6個月不等。術(shù)后1、3周,1、3、6個月及1年定期隨訪,常規(guī)包括視力、屈光度、Haze、及眼壓等。2結(jié)果2.1術(shù)后視力及視力手術(shù)當(dāng)天患者均有一定程度的疼痛、畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀,常規(guī)口服止痛藥后均能耐受,術(shù)后16~24h明顯好轉(zhuǎn),第1天裂隙燈下檢查見角膜切削區(qū)已有1/3~1/2區(qū)域被新生上皮覆蓋,第2天上皮修復(fù)基本完成,第3天去除包扎后視力已有明顯提高。無一例出現(xiàn)感染、上皮繼續(xù)缺損或其他異常情況。2.2e的出現(xiàn)和術(shù)后12例患者15只眼在術(shù)后1年,視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力者13只眼;HazeⅠ級和(或)Ⅰ級以下5只眼,無Ⅰ級以上Haze發(fā)生,Haze出現(xiàn)的時間和首次PRK無明顯差異,術(shù)后3周至1個月左右開始出現(xiàn),3個月左右達(dá)高峰,6個月左右開始緩慢穩(wěn)定,1年時已有改善或消失。屈光度在±1.00D范圍者10只眼。有一患者首次治療前為超高度近視,屈光度為-15.00D,雙眼再次PRK術(shù)前,一眼屈光度為-8.00D,另一眼為-7.50D,再次PRK術(shù)后12個月仍有-1.50D的屈光回退,但裸眼視力已達(dá)0.6。由于術(shù)后密切隨訪,無一例激素性高眼壓發(fā)生。結(jié)果見表1。3prk術(shù)后haze的發(fā)生PRK是采用先進(jìn)的準(zhǔn)分子激光器,直接由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者的屈光狀況,通過電腦控制激光的能量、發(fā)射頻率和光斑大小,按所需屈光度可精確地調(diào)控所切削角膜組織的深度、面積,對角膜中央光學(xué)區(qū)進(jìn)行切削,直接改變眼軸中央角膜的屈光力,使物體成像點重新落在正確的位置上,從而達(dá)到矯正近視的目的。該術(shù)式治療中低度近視有較好的預(yù)測性和穩(wěn)定性,但對超過-6.00D的高度近視,由于術(shù)后角膜組織變異的修復(fù)反應(yīng),易出現(xiàn)屈光度的回退及Haze。PRK術(shù)后6個月內(nèi),由于角膜重塑的作用,角膜屈光度及視力均有一定的波動。此后,雖然角膜的重塑作用仍然存在,但其波動已趨平緩。術(shù)后Haze是PRK治療近視術(shù)后影響視力效果最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,輕度的Haze對視力影響不大,并且隨著時間的延長會逐漸減輕或消失,重度Haze則是造成屈光回退和影響視力的主要因素,究其原因,主要是術(shù)后角膜上皮下纖維、膠原增生和上皮下細(xì)胞外基質(zhì)的異常增厚,從而導(dǎo)致角膜前基質(zhì)層纖維排列交錯,引起切削區(qū)上皮下呈灰白色混濁。在臨床觀察中,切削深度與近視度數(shù)成正比,在一定范圍內(nèi),與術(shù)后角膜混濁卻無明顯直接關(guān)系,同樣屈光度,同樣切削深度,Haze程度卻不同,病人的自身狀況對于創(chuàng)面的愈合是一個重要因素,因此Haze的發(fā)生與年齡、性別、屈光度無關(guān),存在個體差異。另外,Haze的發(fā)生還與手術(shù)時間的長短、準(zhǔn)分子激光的熱效應(yīng)、術(shù)后角膜基質(zhì)中透明質(zhì)酸含量增加等有關(guān)。因此,對于Haze,我們在再次PRK手術(shù)中,一方面,在激光掃描完畢時即用調(diào)配好的-4℃的慶大霉素和維生素C冷凍液沖洗角膜創(chuàng)面,這樣可調(diào)節(jié)局部pH值,使基質(zhì)層水化,降低PRK切削過程中的熱效應(yīng),沖去切削碎片,可降低Haze的形成;另一方面,不斷提高手術(shù)技巧,盡量縮短手術(shù)時間;再有,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼藥水,且據(jù)術(shù)后角膜Haze的輕重、屈光回退程度的高低以及患者年齡情況來調(diào)整用藥時間的長短、藥物濃度的高低,這樣很好地避免Haze的發(fā)生或加重。屈光回退與術(shù)后角膜上皮的過度增生而引發(fā),增厚的細(xì)胞外基質(zhì)可使角膜恢復(fù)原來的曲度有關(guān)。角膜上皮Haze較輕而有回退者,是由于基質(zhì)中含過量的透明質(zhì)酸,而過量的透明質(zhì)酸能促進(jìn)角膜水化,對角膜厚度及屈折力方面都有一定的調(diào)整作用,從而抑制角膜變得平坦,PRK術(shù)后屈光回退與術(shù)前屈光度、角膜曲率及患者年齡密切相關(guān),屈光度越高,角膜曲率越低,患者年齡越小,屈光回退的發(fā)生率就越高,尤其屈光度≥-8.00D的高度近視患者,發(fā)生率較高。因此,首先要嚴(yán)格篩選手術(shù)對象,而對于屈光度回退高者,我們采取多光區(qū)切削方法,這樣可減少30%~40%切削深度,并可增進(jìn)手術(shù)效果;另外,對于青年人,輕度過矯將是對回退的一個補(bǔ)償;其次患者對于術(shù)后并發(fā)癥有清楚認(rèn)識,從而堅持定期復(fù)診,早期發(fā)現(xiàn)、早期防治。通過采取了以上這些措施,我們實行的再次PRK手術(shù)取得了較好的效果,和相關(guān)報道結(jié)果一致。本文通過了術(shù)后1年的密切隨診觀察,12例首次PRK術(shù)后出現(xiàn)Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退的近視患者,經(jīng)再次PRK治療,12例15只眼中視力達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力13只眼;另外兩只眼原為超高度近視(-15.00D)雖然未能達(dá)到其術(shù)前最佳矯正視力,但雙眼裸眼視力均已到0.6,仍有-1.50D的輕度近視,經(jīng)術(shù)后一年半的觀察屈光度已穩(wěn)定,角膜厚度在手術(shù)安全范圍,予第3次PRK治療,最后取得了1.0的視力,無明顯Haze發(fā)生。術(shù)后1年屈光度在±1.00D范圍內(nèi)13只眼。而HazeⅠ級和(或)Ⅰ級以下者只有5只眼,無Ⅰ級以上Haze發(fā)生。無一例激素性高眼壓、醫(yī)源性圓錐角膜或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上對于出現(xiàn)以上情況的患者一般常規(guī)以加大劑量,加高濃度和延長時間應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素處理,最長應(yīng)用時間有報道達(dá)一年半至2年,這樣,一方面,要取得患者的密切配合,及時隨診觀察,而臨床效果卻不肯定;另一方面,較長時間頻繁地應(yīng)用高濃度的皮質(zhì)類固醇激素眼藥水很難避免激素性高眼壓的發(fā)生,激素性高眼壓是PRK術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,危害性在于對視功能的損害,其發(fā)生較為常見,Tengroth等報道,眼壓升高大于3.19kPa者為13%,而Seiler等高、中、低度屈光度組為26%~32%,超高組12例中有6例出現(xiàn),其發(fā)病隱匿,進(jìn)展緩慢,如發(fā)現(xiàn)和處理不及時還會造成皮質(zhì)類固醇性青光眼,引起視野持續(xù)性損害或視力矯正下降,導(dǎo)致視功能不可挽救的損害。本組的臨床經(jīng)驗提示,如果PRK術(shù)后確定Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退已穩(wěn)定且時間在半年以上者,再次PRK手術(shù)治療并沒有使角膜Haze加重的危險