山東大學(xué)教案編號(hào)：課程呼吸內(nèi)科學(xué)教師職稱(chēng)副主任醫(yī)師學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)專(zhuān)業(yè)年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)級(jí)教材版本《內(nèi)科學(xué)》第七版教學(xué)日期-9授課題目支氣管擴(kuò)張授課方式理論講授教學(xué)目的與規(guī)定一、理解肺膿腫的臨床體現(xiàn)、診療與防治。二、熟悉支氣管擴(kuò)張的病因、發(fā)病機(jī)制與病理。重要內(nèi)容學(xué)時(shí)分派病因與發(fā)病機(jī)制病理實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診療和鑒別診療治療預(yù)后15分鐘20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘10分鐘重點(diǎn)難點(diǎn)支氣管擴(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制教具準(zhǔn)備（掛圖、幻燈、投影片、錄像、多媒體課件等）多媒體課件本課題方面新進(jìn)展抗生素抗生素在支擴(kuò)緩和期的作用不如急性加重期那樣明確，新近的一篇系統(tǒng)綜述根據(jù)6個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的成果，認(rèn)為長(zhǎng)久應(yīng)用抗生素有益于減少痰量與膿性，但對(duì)于急性發(fā)作頻率與自然病程作用有限，且易于引發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生、其它耐藥菌在氣道內(nèi)寄植及出現(xiàn)藥品不良反映。外語(yǔ)詞匯支氣管擴(kuò)張bronchiectasis復(fù)習(xí)思考題、課堂測(cè)試題、課外作業(yè)哪些疾病能夠引發(fā)支擴(kuò)？試述支擴(kuò)的治療原則？集體備課及教研室試講意見(jiàn)教研室意見(jiàn)：重點(diǎn)講支擴(kuò)的病因、診療與鑒別診療及治療參考資料1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．第七版．北京:人民衛(wèi)生出版社，:91．2］黃治平.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺心病頑固性心力察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，，13(9):2884．備注山東大學(xué)教案紙第1頁(yè)支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）多見(jiàn)于小朋友和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，重復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁構(gòu)造破壞，引發(fā)支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床體現(xiàn)重要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）重復(fù)咯血。近年來(lái)隨著急、慢性呼吸道感染的恰當(dāng)治療，其發(fā)病率有減少趨勢(shì)。容易致細(xì)菌定植與氣道重構(gòu)。部分患者以重復(fù)咯血為惟一癥狀，平時(shí)無(wú)咳嗽、咳膿痰等癥狀，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”。【病因和發(fā)病機(jī)制】支氣管擴(kuò)張的重要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。兩者互相影響，促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。支氣管擴(kuò)張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引發(fā)，但較少見(jiàn)。另有約30％支氣管擴(kuò)張患者病因未明，但普通彌漫性的支氣管擴(kuò)張發(fā)生于存在遺傳、免疫或解剖缺點(diǎn)的患者，如囊性纖維化、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重的al-抗胰蛋白酶缺少。低免疫球蛋白血癥和免疫缺點(diǎn)和罕見(jiàn)的氣道構(gòu)造異常也可引發(fā)彌漫性疾病，如氣管支氣管擴(kuò)張（Mounier-Kuhn綜合征），軟骨缺點(diǎn)（Williams-Campbell綜合征），以及變應(yīng)性支氣管肺曲菌病等常見(jiàn)疾病的少見(jiàn)并發(fā)癥。局灶性支氣管擴(kuò)張可源自未進(jìn)行治療的肺炎或阻塞，例如異物或腫瘤，外源性壓迫或肺葉切除后解剖移位。支氣管擴(kuò)張誘發(fā)因素見(jiàn)表。山東大學(xué)教案紙第2頁(yè)全部這些疾病損傷了宿主氣道去除機(jī)制和防御功效，使其去除分泌物的能力下降，易于發(fā)生感染和炎癥。細(xì)菌重復(fù)感染可使充滿(mǎn)炎性介質(zhì)和病原菌黏稠液體的氣道逐步擴(kuò)大、形成瘢痕和扭曲。支氣管壁由于水腫、炎癥和新血管形成而變厚。非結(jié)核分枝桿菌也造成患者支氣管擴(kuò)張。周邊間質(zhì)組織和肺泡的破壞造成了纖維化、肺氣腫，或兩者兼有。【病理】支氣管擴(kuò)張既能夠是雙側(cè)多個(gè)肺葉的彌漫性病灶，也能夠是1～2處的局限性病灶，多位于雙肺下葉。受損部位支氣管的彈力組織、肌層和軟骨等遭到破壞，管壁的正常張力喪失，管腔變形擴(kuò)大，常合并存在纖毛細(xì)胞受損或消失，杯狀細(xì)胞和黏液腺增生，常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈終末支的擴(kuò)張和吻合，形成血管瘤，造成重復(fù)出血。支氣管擴(kuò)張經(jīng)常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性變化，受累管壁的構(gòu)造，涉及軟骨、肌肉和彈性組織破壞被纖維組織替代。擴(kuò)張的支氣管內(nèi)可積聚稠厚膿性分泌物，其外周氣道也往往被分泌物阻塞或被纖維組織閉塞所替代，受損部位支氣管壁的彈力組織、肌層和軟骨等遭到破壞，管壁的張力喪失，管腔變形擴(kuò)大。擴(kuò)張的支氣管涉及三種不同類(lèi)型。①柱狀擴(kuò)張：支氣管呈均一管形擴(kuò)張且忽然在一處變細(xì)，遠(yuǎn)處的小氣道往往被分泌物阻塞。②囊狀擴(kuò)張：擴(kuò)張的支氣管腔呈囊狀變化，支氣管末端的盲端也呈無(wú)法識(shí)別的囊狀構(gòu)造。③不規(guī)則擴(kuò)張：病變支氣管腔呈不規(guī)則變化或呈串珠樣變化。顯微鏡下可見(jiàn)支氣管炎癥及纖維化、支氣管壁潰瘍、鱗狀上皮化生和黏液腺增生。病變支氣管相鄰的肺實(shí)質(zhì)也可存在纖維化、肺氣腫、支氣管肺炎和肺萎陷。炎癥可致支氣管壁血管增多，并伴有對(duì)應(yīng)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張及支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈吻合。左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，與主支氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫引流不暢，容易發(fā)生感染，故左下葉支氣管發(fā)生支氣管擴(kuò)張比右下葉多見(jiàn)；左舌葉支氣管開(kāi)口靠近下葉背段支氣管，易被下葉感染所累及，故常見(jiàn)左下葉與舌葉支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在。【臨床體現(xiàn)】（一）癥狀1．慢性咳嗽、大量膿痰與體位變化有關(guān)，這是由于支氣管擴(kuò)張部位分泌物積儲(chǔ)，變化體位時(shí)分泌物刺激支氣管黏膜引發(fā)咳嗽和排痰。其嚴(yán)重度可用痰量預(yù)計(jì)：輕度，<l0ml/d；中度，10-150ml/d；重度，>15Oml/d。急性感染發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升。感染時(shí)痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特性：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。引發(fā)感染的常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2．重復(fù)咯血50％-7O％的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范疇有時(shí)不一致。部分患者以重復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3．重復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段重復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。這是由于擴(kuò)張的支氣管去除分泌物的功效喪失，引流差，易于重復(fù)發(fā)生感染。4．慢性感染中毒癥狀如重復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，小朋友可影響發(fā)育。（二）體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時(shí)有對(duì)應(yīng)體征。山東大學(xué)教案紙第3頁(yè)【實(shí)驗(yàn)檢查及其它】胸部X線平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道體現(xiàn)為明顯的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面（圖2-4-1）。囊腔內(nèi)無(wú)氣液平面時(shí)，很難與大皰性肺氣腫或嚴(yán)重肺間質(zhì)病變的蜂窩肺鑒別。支氣管擴(kuò)張的其它體現(xiàn)為氣道壁增厚，重要由支氣管周邊的炎癥所致。由于受累肺實(shí)質(zhì)通氣局限性、萎陷，擴(kuò)張的氣道往往聚攏，縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。這是由于擴(kuò)張的氣道內(nèi)充滿(mǎn)了分泌物，管腔顯像較透亮區(qū)致密，產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀構(gòu)造。但是這一檢核對(duì)判斷有無(wú)支氣管擴(kuò)張缺少特異性，病變輕時(shí)影像學(xué)檢查可正常。可明確支氣管擴(kuò)張?jiān)\療的影像學(xué)檢查為支氣管造影，是經(jīng)導(dǎo)管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑，直接顯像擴(kuò)張的支氣管。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代，后者也可在橫斷面上清晰地顯示擴(kuò)張的支氣管（圖2-4-2）。高分辨CT（HRCT）的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了CT診療支氣管擴(kuò)張的敏感性。由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的重要診療辦法。支氣管擴(kuò)張?jiān)冢龋遥茫陨巷@示三種形狀：柱狀、曲張狀、囊狀；１、柱狀支氣管在支氣管水平行走時(shí)呈“雙軌征”，垂直行走時(shí)呈厚壁的環(huán)形，擴(kuò)張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動(dòng)脈，呈“印戒征”。２、曲張狀支氣管與柱狀相似，擴(kuò)張的管徑更不規(guī)則，形似靜脈曲張，擴(kuò)張的程度也更嚴(yán)重，可能累及整個(gè)支氣管。３、囊狀擴(kuò)張的支氣管管壁厚，管腔遠(yuǎn)端呈囊狀，合并感染時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)液平、管壁增厚和肺不張。其它檢查有助于支氣管擴(kuò)張的直觀或病因診療。當(dāng)支氣管擴(kuò)張呈局灶性且位于段支氣管以上時(shí)，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)彈坑樣變化。痰液檢查常顯示含有豐富的中性粒細(xì)胞以及定植或感染的多個(gè)微生物。痰涂片染色以及痰細(xì)菌培養(yǎng)成果可指導(dǎo)抗生素治療。肺功效測(cè)定能夠證明由彌漫性支氣管擴(kuò)張或有關(guān)的阻塞性肺病造成的氣流受限。【診療和鑒別診療】（一）診療根據(jù)重復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)變化，即可明確診療為支氣管擴(kuò)張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴(kuò)張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進(jìn)行局部灌洗，采用灌洗液標(biāo)本進(jìn)行涂片、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)一步協(xié)助診療和指導(dǎo)治療。（二）鑒別診療需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病重要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，認(rèn)真研究病史和臨床體現(xiàn)，以及參考胸片、HRCT、纖維支氣管鏡和支氣管造影的特性常可做出明確的鑒別診療。下述要點(diǎn)對(duì)鑒別性診療有一定參考意義：①慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，但無(wú)重復(fù)咯血史。聽(tīng)診雙肺可聞及散在干濕啰音。②肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸取消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診療。④先天性肺囊腫：X線檢查可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周邊組織無(wú)炎癥浸潤(rùn)。胸部CT檢查和支氣管造影可助診療。⑤彌漫性泛細(xì)支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。⑥肺癌⑦支氣管肺曲霉菌病【治療】（一）治療基礎(chǔ)疾病山東大學(xué)教案紙第4頁(yè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)主動(dòng)抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。可根據(jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開(kāi)始時(shí)常需予以經(jīng)驗(yàn)治療（如予以氨芐西林、阿莫西林或頭孢克洛）。存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，可選擇β內(nèi)酰胺類(lèi)或β內(nèi)酰胺類(lèi)加酶克制劑、喹諾酮類(lèi)，靜脈予以氨基糖苷類(lèi)或第三代頭孢菌素，合并厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，療程１～３周。對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類(lèi)，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。重要根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏成果選擇藥品，持續(xù)2次痰培養(yǎng)出相似細(xì)菌，選擇藥敏較好的藥品。（三）改善氣流受限支氣管舒張劑可改善氣流受限，并協(xié)助去除分泌物，伴有氣道高反映及可逆性氣流受限的患者常有明顯療效。（四）保持呼吸道引流暢通、去除氣道分泌物化痰藥品，以及振動(dòng)、拍背和體位引流等胸部物理治療都有助于去除氣道分泌物。為改善分泌物去除，應(yīng)強(qiáng)調(diào)體位引流和霧化吸人重組脫氧核糖核酸酶、后者可通過(guò)阻斷中性粒細(xì)胞釋放DNA減少痰液黏度。纖維支氣管鏡吸痰、解除支氣管痙攣。（1）物理治療：體位引流時(shí)最慣用的物理治療辦法。根據(jù)病變部位采用不同的引流體位，其原則是使患肺處在高位，引流支氣管開(kāi)口向下，使痰液流入大氣道排出。每日2-4次，每次15-30分鐘。體位引流時(shí)輔以胸部叩擊則效果更佳。（2）藥品祛痰：可選用氯化銨-0.6m。溴已新8-16mg，鹽酸氨溴索30mg或稀化黏素300mg，每天3次，或鹽酸氨溴索霧化吸入。（3）纖維氣管鏡吸痰（4）解除支氣管痙攣：可使用茶堿類(lèi)、β2受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨藥品治療。（五）咯血的治療小量咯血可予止血藥品治療；大量咯血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采用患側(cè)臥位，以防窒息，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，除應(yīng)用止血藥品外靜滴垂體后葉素，必要時(shí)聯(lián)合酚妥拉明注射液，大咯血時(shí)慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。大咯血治療：1.普通解決絕對(duì)臥床休息，盡量減少搬動(dòng)，保持頭低足高45°患側(cè)臥位，去除口鼻腔內(nèi)血塊，保持呼吸道暢通，避免窒息。開(kāi)通靜脈通路。消除患者緊張情緒，胸部放置冰袋，保持大便暢通，避免用力排便。配血。原則上不用鎮(zhèn)咳藥。如病人精神過(guò)分緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對(duì)頻發(fā)或激烈咳嗽者，可予以鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時(shí)可予以可待因15～30mg，口服，3次/d。但對(duì)年老體弱患者，不適宜服用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)肺功效不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免克制咳嗽反射，造成窒息。2.吸氧。3.應(yīng)用止血藥品（1）垂體后葉素：是大咯血時(shí)首選的藥品。首劑5～10U加入5%～25%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射（10～15分鐘），必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)注射，每次極量20U。靜脈注射后再以10～40U加入5%葡萄糖液500ml持續(xù)靜脈滴注。若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、、山東大學(xué)教案紙第5頁(yè)便意及血壓升高等副反映時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有、、動(dòng)脈硬化、肺源性、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用（2）血管擴(kuò)張劑：如酚妥拉明（α受體阻滯劑）、硝酸甘油等通過(guò)擴(kuò)張肺血管，減少肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓，減少肺循環(huán)壓力；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力減少，達(dá)成止血目的。合用于高血壓和冠心病患者的咯血。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)浸潤(rùn)型肺結(jié)核咯血療效較好，在其它治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用，但需同時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核藥。（4）止血和凝血藥品、抗纖維蛋白溶解劑：6氨基己酸（克制纖溶酶原激活為纖溶酶，從而克制纖維蛋白溶解）、對(duì)羧基芐胺、酚磺乙胺（增強(qiáng)血小板和毛細(xì)血管功效）、止血芳酸（為促凝血藥，通過(guò)克制纖維蛋白溶解起到止血作用）、安絡(luò)血（增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力）、纖維蛋白原（在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體，在凝血因子Ⅻ的作用下形成纖維蛋白，增進(jìn)凝血）、巴曲酶、維生素K族、云南白藥等，能夠作為咯血的輔助治療藥品。用于凝血功效異常或肝功效不全，25%40ml+魚(yú)精蛋白注射液50～100mg，2次/日，持續(xù)應(yīng)用不超出3天。（5）選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞栓塞治療普通在選擇性支氣管動(dòng)脈造影，擬定了出血部位的同時(shí)進(jìn)行。但當(dāng)患者X線胸片陰性、雙側(cè)都有病變或一側(cè)病變不能解釋出血來(lái)源時(shí)，選擇性支氣管動(dòng)脈造影將無(wú)法進(jìn)行。這時(shí)先行纖維支氣管鏡檢查，常能協(xié)助明確大咯血的因素及出血部位，從而為選擇性支氣管動(dòng)脈造影和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)發(fā)明條件。一旦出血部位明確后來(lái)，即可采用吸取性明膠海綿（明膠海綿）、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無(wú)水酒精等栓塞材料，將可疑病變的動(dòng)脈盡量全部栓塞。如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞后來(lái)，出血仍持續(xù)存在，需考慮到肺動(dòng)脈出血的可能。最多見(jiàn)的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、、肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂。此時(shí)還應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時(shí)做對(duì)應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞（六）外科治療如果支氣管擴(kuò)張為局