新生兒窒息和新生兒

缺血缺氧性腦病

新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn定義新生兒窒息是出生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規律呼吸而導致低氧血癥、混合性酸中毒。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

窒息的本質是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息。可出現于妊娠期，但絕大多數出現于產程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內窘迫）的延續。

1.孕母因素①孕母有慢性或嚴重疾病

②妊娠并發癥

③孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或＜16歲及多胎妊娠等。

2.胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。

病因3.臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結、過短或牽拉等。

4.胎兒因素①早產兒、巨大兒等；

②先天性畸形：如食道閉鎖、喉噗、肺發育不全，先天性心臟病等；

③宮內感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。

5.分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。

臨床表現胎兒宮內窒息窒息程度判定并發癥

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內窒息新生兒窒息

Apgar評分系統

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）

Apgar評分法體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規則正常，哭聲響重度0～3分輕度4～

7分正常8～

10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分

傳統窒息分度中樞神經系統→缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

并發癥泌尿系統→

腎功能不全,衰竭腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統→持續性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病血液系統→

DIC血小板減少消化系統→

應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續時間延長

雖然目前我國新生兒窒息的診斷及程度多沿用Apgar評分。但單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。

診斷

美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準

臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續時間＞5分鐘新生兒早期有神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低。出生早期有多器官功能不全的證據。再次強調Apgar評分不應作為評估低氧及預測神經損傷的維一依據復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監護與轉運

治療復蘇方案—

“ABCDE”

方案

A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A是根本，B

是關鍵,E

貫穿于整個復蘇過程中

新生兒缺氧缺血性腦病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現新生兒缺氧缺血性腦病的治療

重點定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是因指各種圍生期窒息而導致腦缺氧缺血性損害，包括特征性的神經病理及病理生理改變，臨床表現為一系列腦病癥狀，部分可留有不同程度的神經系統后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一。

定義圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血病因缺氧是核心腦血流分布不平衡

缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能不完善腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發病機制1大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區矢狀旁區損傷圖解

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷發病機制2腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制3細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注氧自由基

Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構5種基本病理改變

選擇性神經元壞死（大腦，小腦，腦干）基底節丘腦損傷大理石樣變大腦矢狀旁區損傷多見足月兒

腦梗死大腦動脈及分支阻塞所致

腦室周圍白質軟化早產兒多見

病理學改變腦水腫腦出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血

早產兒腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間腦室周圍白質軟化（PVL）

臨床表現

主要表現意識障礙、興奮或抑制，肌張力、原始反射改變、驚厥和顱內高壓等神經系統表現，重者出現中樞性呼吸衰竭，驚厥常發生生后12~24小時，腦水腫36~72小時最明顯。分為輕、中、重三度

臨床上分為輕、中、重三度（見表）

分度輕度中度重度意識肌張力擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變EEG病程及預后興奮抑制交替正常或稍增加活躍正常可有肌陣攣無正常或擴大正常癥狀在72小時內消失，預后好嗜睡減低減弱減弱常有有常縮小對光反射遲鈍低電壓癇樣放電癥狀在14天消失。可能有后遺癥昏迷松軟或間歇性伸肌張力高消失消失有或持續狀態明顯不對稱或擴大爆發抑制，等電壓癥狀可持續數周，病死率高。存活者多有后遺癥輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質子磁共振波譜（1HMRS）腦電圖血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規、生化及腦特異性肌酸激酶檢測無創價廉床邊操作動態隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失頭顱B超腦水腫冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節回聲增強更為顯著，側腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質和基底節回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰→腦水腫消失頭顱B超頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天輔助檢查CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）

CT掃描

腦室內積血（箭頭）額葉白質水腫

大腦彌漫性水腫蛛網膜下腔出血（箭頭）

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性頭顱MRI腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號

正常足月新生兒基底節層面T2WI表現

頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正常灰白質的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失丘腦異常高信號，示大理石樣基底節（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室后角周圍多發白質軟化灶（箭頭）

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷

在生后1周內檢查，表現為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發抑制為主)等氫質子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測腦內代謝產物的變化有助于早產和足月兒腦損傷的早期診斷中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的

足月兒HIE診斷標準

診斷

有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次，持續5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診斷標準出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上。排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產兒HIE診斷標準！

支持療法控制驚厥降低顱內壓新生兒后期治療

治療支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2維持血糖在正常高值

—保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監測血糖根據血糖值調整輸糖速率控制液體入量維持每日液體總量不超過60～80mL/kg支持治療3

控制驚厥苯巴比妥首選