糖尿病患者胰島素治療依從性的影響因素分析

隨著社會的發展和人們生活水平的提高以及生活方式的現代化，中國糖尿病的發病率逐年增加。2007年，國際糖尿病委員會（idf）最新報告了中國近40000名糖尿病患者。糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一種慢性難治性終身性疾病,嚴重威脅人類健康,已成為繼腫瘤、心腦血管疾病之后第三位嚴重的主要非傳染性疾病。嚴格控制高血糖是減少并延緩糖尿病并發癥發生發展的關鍵環節,而目前我國的糖尿病患者總體血糖控制水平欠佳,一份多中心研究的結果顯示,糖化血紅蛋白(HbA1c)水平>7.5%,空腹血糖(FBG)>7.8mmol/L的占55%.胰島素以其強效的降糖能力成為維持1型糖尿病和部分2型糖尿病患者正常血糖的重要手段之一,但在實際應用過程中,由于各種原因導致治療依從性的不同直接影響了治療效果。既往已有大量關于提高糖尿病患者治療依從性的研究,但單獨對胰島素治療的依從性研究鮮有報道。為此我們在住院患者中問卷調查了150例糖尿病患者,對其胰島素治療的依從性及影響因素,特別是血糖監測對胰島素治療依從性的影響進行了探討。1對象和方法1.1性別、年齡及醫療費用支付方式150例糖尿病(按1999年WHO標準)患者來自我院內分泌科住院患者,均為正在使用胰島素的患者,除外單純飲食控制和單純使用口服降糖藥物治療的患者。1型糖尿病15例,2型糖尿病135例,平均年齡為(58.18±11.12)歲;男80例,女70例。其中本科及以上文化程度5例,大專10例,高中(含中專)24例,初中30例,小學以下81例。醫療費用支付方式包括可報銷(公費、社保、其他保險)102例,自費48例;醫療費用支付有困難者32例,占患者總數的21.33%.病程10年以上的占42.67%,有家族史者占46.67%,有并發癥者占52.00%,有伴隨疾病占45.33%,接受過半年以上糖尿病教育者占48.67%,58.67%的患者能定期找專科醫生復查,62.67%的患者有提醒用藥。1.2檢查方法和內容1.2.1入院時病情同意書目前國內尚無統一的糖尿病患者治療依從性問卷,因此本次調查采用自行編制的糖尿病患者依從性問卷。對入院確診為糖尿病患者發給調查問卷,均簽署知情同意書。問卷由本科護士通過詢問患者或陪護親屬逐項填寫歸檔。最后統計有效問卷150份,有效率為83.75%.調查結束后隨機抽取10份病歷再重復調查,將兩次調查的結果進行資料一致性分析,符合率99.00%.1.2.2檢測血糖的測量及依從性判定糖尿病的相關情況:如病程、家族史、并發癥、伴隨疾病數量、是否接受半年以上糖尿病教育、提醒用藥和定期復查、是否認為胰島素會成癮等。血糖監測的相關情況:如是否會測量血糖、家中是否有血糖儀、檢測血糖情況(每周數次、每周1次、每月1次和不舒服時測量)。依從性判定:參閱相關文獻制定依從性的評分標準。通過以下四個問題評分判定:能否按照醫生要求的次數用藥;能否按照醫生要求的量用藥;能否按照醫生要求的時間用藥;能否按照醫生的要求堅持用藥從不間斷。評分標準:根本做不到為1分,偶爾做得到為2分,基本做得到為3分,完全做得到為4分。以此計算依從性積分,積分12~16分為依從性佳;<12分為依從性差。1.3統計分析方法使用SPSS11.5統計學軟件對數據進行統計分析。數據對比采用χ2檢驗;多因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為有顯著統計學差異。2結果2.1病例依從性與相關單因素分析按問卷上與依從性判定相關的四個問題的得分,計算出每個患者的依從性積分,各積分分布情況見表1.按依從性積分12~16分為依從性佳,<12分為依從性差,則依從性佳的病例共54例,占36.00%,依從性差的病例共96例,占64.00%.通過依從性與相關單因素分析,顯示出糖尿病教育、血糖定期測量、提醒用藥、否認胰島素可導致成癮等四項因素可以明顯提高依從性,其具有極顯著統計學差異。年齡、文化程度、并發癥、定期復查、家中有血糖儀等五項因素亦可以提高依從性,存在顯著統計學差異。詳見表2.2.2多元逐步回歸分析以16項影響因素(性別、年齡、家族史、文化程度、病程、并發癥、伴發疾病、醫療費用支付方式、費用支付是否困難、定期復查、糖尿病教育、提醒用藥、是否會測量血糖、家中是否有血糖儀、定期測量血糖、是否認為胰島素可成癮)作自變量,以用藥依從性為因變量(依從性“佳”、“不佳”),定α=0.05,β=0.10,進行多元逐步回歸分析。結果表明用藥依從性取決于:糖尿病教育(標準系數絕對值2.735)、提醒用藥(標準系數絕對值1.259)、是否認為胰島素可成癮(標準系數絕對值1.124)、定期復查(標準系數絕對值1.085)、并發癥(標準系數絕對值0.930)、血糖定期測量(標準系數絕對值0.510)。3糖尿病患者胰島素治療依從性的影響因素分析英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)揭示了糖尿病是進展性疾病,初診糖尿病即有約50%β細胞損失,隨著時間的延長,無論是1型糖尿病還是2型糖尿病,當β細胞損失達到一定程度就必須依賴胰島素治療。UKPDS研究發現,HbA1c每下降1%就可使心肌梗死的危險下降14%.因此控制血糖達標意義重大,其中提高糖尿病患者胰島素治療依從性是重要措施之一。本項研究顯示糖尿病患者胰島素治療的依從性較差,依從性佳的比例僅占36.00%,低于總體藥物的依從性。筆者認為糖尿病患者長期患病,嚴格的飲食控制及終生的藥物治療使眾多患者對此難以承受,對治療缺乏耐心和恒心,同時某些患者對藥物知識的匱乏(如認為胰島素可導致成癮等)均嚴重影響了治療的依從性。通過依從性與相關單因素分析,顯示出糖尿病教育、血糖定期測量、提醒用藥、否認胰島素可導致成癮等四項因素可以提高依從性。年齡、文化程度、并發癥、定期復查、家中有血糖儀等五項因素亦可以影響依從性。其中,年齡、文化程度、并發癥、定期復查、糖尿病教育、提醒用藥等因素影響用藥依從性與劉莉等的結果相似。經Logistic多因素回歸分析,糖尿病教育、提醒用藥、是否認為胰島素可成癮、定期復查、并發癥、血糖定期測量等是影響依從性的重要因素。其中,糖尿病教育、提醒用藥、是否認為胰島素可成癮定期復查等因素與劉莉等的結果相似,而本研究凸顯出認為胰島素可成癮對用藥依賴性造成嚴重危害。因此,加強對患者的糖尿病教育,可有助于提高治療的依從性。本研究還顯示出良好的社會支持(如提醒用藥)可提高依從性。故在進行糖尿病教育時,對家屬進行指導,讓家屬監督完成其治療過程,特別是對文化層次低的患者尤為重要。定期找專科醫生復查,與醫生之間建立良好的醫患關系,增加了患者對醫生的信任度,有利于嚴格執行醫囑,提高治療的依從性。有并發癥的患者,在思想上對治療更加重視,從而提高了依從性。本研究還發現,血糖定期測量也是一個影響依從性不可忽視的因素:每周測量多次者,依從性佳的58.62%,每周測量1次者,依從性佳的占21.74%,血糖的監測,不僅有助于提高藥物治療的依從性,并且還是現代糖尿病治療的一個重要部分。目前,對糖尿病患者胰島素治療依從性問