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PAGEPAGE6鄉村醫生考核表填表日期：二Ｏ一年月日鄉村醫生考核表鄉村醫生基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號：鄉村醫生執業證書號碼：注冊村醫療衛生機構名稱：家庭住址：聯系電話：專業技術職稱：學歷：畢業學校和專業：執業起始時間：年月考核信息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日個人述職

簽名：年月日個人述職考核結果

考核委員會主任：年月日鄉村醫生對考核結果意見

簽名：

年月日注：鄉村醫生對考核結果有異議的，可以在收到考核評定結果之日起15日內，向考核委員會提出復核申請。鄉村醫生逾期未提出異議的，視為接受考核結果。鄉村醫生考核復核表鄉村醫生基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號：鄉村醫生執業證書號碼：注冊村醫療衛生機構名稱：家庭住址：聯系電話：專業技術職稱：學歷：畢業學校和專業：執業起始時間：年月考核信息考核周期：年月至年月考核完成時間：年月日復核理由及申請

簽名：

年月日復核結果

考核委員會主任：

年月日

鄉村醫生本人意見

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