死亡病例討論急診科YXM死亡病例討論79167一般資料

姓名：于海濤性別：男年齡：33歲；門診號：M007239314入院時間：2017-10-0216:11現病史：40min前油桶爆炸，后頭外傷，傷后神志不清，外院頭CT提示腦外傷，蛛網膜下腔出血，腦挫裂傷，120靜點甘露醇后來診；死亡病例討論791672日16:112日20：002日22:153日06:003日11:00左側鼻腔有活動性出血，左側外耳道有少量出血口角、眼角、鼻腔、左耳間斷有鮮紅色血液流出體溫39℃血壓95/58mmHg（下肢）轉入EICU收入搶救室病史死亡病例討論791674日14:304日17:006日05:307日07:359日00:20相關影像檢查血壓急劇下降74/42mmHg搶救患者死亡凝血異常高鉀6.72mmol/L病史死亡病例討論79167護理問題及措施1、意識障礙：昏迷密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，病情變化及時通知醫生。觀察顱內壓的變化，必要時給予甘露醇降顱壓。格拉斯哥昏迷分級：正常人15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預后越差，＞8分者預后較好，＜8分以下者預后較差，＜5分者死亡率較高。Gcs昏迷評分表死亡病例討論79167護理問題及措施2、清理呼吸道無效：機械通氣保持氣管插管妥善固定、避免松脫。有無人機對抗，適當進行保護性約束。如無禁忌，應將床頭太高30°~45°保持呼吸道通暢，必要時吸痰，嚴格無菌操作，先吸凈氣道再吸口咽分泌物。根據痰液粘稠度，必要時氣道濕化。保持口腔清潔，日兩次口腔護理。呼吸機螺紋管每周更換一次，有分泌物污染時則應及時更換；濕化器內應使用無菌蒸餾水并每天更換；儲水器內冷凝水不得超過水位線；每天更換密閉式吸痰套及細菌過濾器死亡病例討論79167護理問題及措施3、高熱：中樞性高熱多開始于腦疝的24小時以內日四次監測體溫，物理降溫后30min復測體溫并記錄。冰帽持續亞低溫治療，冰毯持續物理降溫。保持被服干燥平整，潮濕及時更換。根據血常規，必要時應用抗生素。死亡病例討論79167護理問題及措施4、血壓低密切觀察患者血壓變化，發現異常及時通知醫生。遵醫囑予以應用升血壓藥物。必要時給予補液擴容治療。死亡病例討論79167護理問題及措施5、高鉀血癥觀察患者心電圖變化，發現異常及時通知醫生。根據醫囑定期復查血鉀、腎功等。遵醫囑予以降血鉀藥物。遵醫囑予以留置導尿，準確記錄尿量，觀察尿液顏色、性質。必要時行血液凈化治療。死亡病例討論79167護理問題及措施6、消化道出血予禁食水，留置胃管，持續胃腸減壓。觀察引出液量、顏色、性質。經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。應用負壓不宜過大，一般5KPa左右，可將胃腸減壓器壓下2/3，一般低于引流口20~30cm。在引流過程中應待減壓器完全膨脹后，方可再次壓下使其產生負壓，避免損傷胃黏膜。每班交接班時檢查胃管留置深度，到期及時更換。死亡病例討論79167護理問題及措施7、左鼻及左耳流血觀察流血量、顏色、性狀。耳鼻喉醫生給予凡士林油紗條填塞，觀察填塞后有無再出血。注意無菌，避免感染。死亡病例討論79167護理問題及措施8、眼部護理：雙眼突出，干澀、流血觀察流血量、顏色、性質，及時通知醫生。托百士眼膏適量日三次涂于患處，予無菌紗布覆蓋。死亡病例討論79167護理問題及措施9、潛在護理問題：出血傾向觀察患者有無再出血，皮膚黏膜有無出血點等。護理操作動作輕柔，吸痰、口護。有創操作后按壓時間延長。必要時予以輸注滅活冰凍血漿。死亡病例討論79167護理討論對于危重患者急救的首要措施都有哪些？當血鉀濃度大于多少時為高血鉀癥？何時應行血液凈化治療？血鉀大于多少時可引起心臟驟停？患者血壓低，用多巴胺同時合用多巴胺酚丁胺還是間羥胺？患者左鼻及左耳流鮮血是否是腦脊液漏？能否填塞？死亡病例討論79167收入搶救室

主訴：頭外傷40分鐘查體：血壓120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦傷，左瞳孔直徑5.0mm，光反射消失，右瞳孔直徑3.0mm，雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，心率整，未及雜音，腹軟，左大拇指右上臂散在創口。予氣管插管呼吸機輔助通氣治療。完善相關化驗。死亡病例討論79167轉入EICU主訴：10月2日20:00，以“外傷后意識不清5小時”為主訴入院；現病史：患者5小時前電焊工作時受氣爆傷后出現意識不清，工友訴呼之不應，無二便失禁，隨即送至廣濟醫院，完善頭CT提示顱骨多發骨折、蛛網膜下腔出血，建議轉至上級醫院。后于我院外科急診就診，予呼吸機輔助通氣，并完善相關化驗后，轉入EICU進一步治療；既往史：否認高血壓、冠心病病史等慢性病史；否認肝炎、結合病史；否認手術、輸血史；死亡病例討論79167轉入EICU過敏史：家屬代述病史：否認藥物及食物過敏史；個人史：家屬代述病史：否認吸煙飲酒史；家族史：家屬代述病史：否認家族遺傳疾病病史；查體：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血壓），P182次/分，指脈氧：100%。意識不清深昏迷，面部散在擦傷，口鼻出血明顯，雙眼青紫，左瞳孔直徑5.0mm，右瞳孔直徑3.0mm，對光反射消失，刺痛四肢可動。雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，心律整，未及雜音，服軟，左大拇指右上臂散在創口。給予多巴胺5ml/h泵入升壓治療。死亡病例討論79167耳鼻喉科會診：左側鼻腔有活動性出血，以凡士林紗條局部填塞，左側外耳道有少量出血，以凡士林紗條局部填塞止血，病情允許后可完善鼻竇三維CT，耳CT檢查。死亡病例討論79167體溫39℃，予冰毯冰帽物理降溫，予美平對癥抗炎治療；血壓95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升壓治療，予多巴酚丁胺5ml/h泵入。死亡病例討論79167留置胃管，持續胃腸減壓，引出大量黑褐色液體。死亡病例討論79167相關影像檢查全腹CT平掃：盆腔小腸內稍高密度影，性質待定，不除外血性。脂肪肝。膽囊內膽淤積。雙腎盂、雙側輸尿管中上段輕微擴張。膀胱壁稍厚，炎性？闌尾糞石。前列腺鈣化灶。盆腔少許積液。死亡病例討論79167相關影像檢查胸部CT：雙肺挫傷。雙側胸腔及右肺葉間裂積液，右肺膨脹不良。氣管及左主支氣管內高密度影，痰栓？請結合臨床。頭部CT：雙側大腦半球、左側小腦多發挫裂傷，蛛網膜下腔出血，請結合臨床。所掃范圍顱面骨，顱底多發骨折，左側額面頂軟組織明顯腫脹。雙側上頜竇，蝶竇，蝶竇及篩竇，鼻腔內血性積液級少許積氣。死亡病例討論79167凝血異常患者存在凝血異常，輸A型RH陽性濾白病毒滅活冰凍血漿400ml，輸前異丙嗪25mg肌注預防過敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低熱，T37.8℃，無皮疹，無惡心嘔吐等輸血不良反應發生。觀察輸血過程及病情變化。死亡病例討論79167凝血異常死亡病例討論79167血壓下降患者血壓下降，74/42mmHg，將多巴胺調至15ml/h泵入，予NS500ml兩路靜點補液治療，繼續密切觀察患者生命體征，調整多巴胺泵入速度。死亡病例討論79167高鉀患者病情逐漸惡化，肝腎功能明顯受損，尿量減少，呈濃茶水樣，且出現肌酐升高及血鉀升高，予50%葡萄糖及胰島素靜點降低血鉀，葡萄糖酸鈣靜推保護心肌；患者血鉀持續升高，建議患者可行CRRT治療降鉀降低肌酐，但患者存在廣泛顱腦損傷，蛛網膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家屬詳細交代風險，患者家屬拒絕。死亡病例討論79167高鉀死亡病例討論79167搶救23:30：患者血壓62/21mmHg，心率：57次/分，SO2測不出，予患者間羥胺調整至以30ml/h泵入，付腎1mg立即靜推升高血壓及心律治療；23:35：患者血壓107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；23:45：患者血壓測不出，心率：46次/分，SO2測不出，再次予付腎1mg靜推；0:00：患者血壓測不出，心率：32次/分，SO2測不出，立即予付腎1mg靜推升高血壓及心率；