編號：《動物防疫條件合格證》申請表申請人（簽章）申請日期中華人民共和國農業部監制1填寫說明1．“編號”由審核機關填寫。編號格式：年份+四位數字次序號（“＋”不用填寫，下同）。2．“申請人（簽章）”由申請人如實填寫。沒有簽章的，加蓋法定代表人（負責人）名章。3．“經營范疇”一欄由申請人根據從事經營活動范疇填寫，如：“生豬養殖”、“生豬屠宰”等。4．“經營場合地址”一欄由申請人填寫場合的具體地址。5.“場合類別”一欄由申請人根據生產經營種類在對應的選擇項“□”中劃“√”。6.“動物防疫條件合格證編號”由審核機關填寫。編號格式：發證機關所在行政區簡稱+動防合字第+年份+四位數字次序號。7．本申請表一式兩份，用A4紙打印或用藍(黑)色鋼筆填寫，內容要完整、精確，筆跡工整清晰，不得涂改。2場名法定代表人（負責人）姓名聯系電話身份證號經營范疇設計生產規模經營場合地址場所類別1.動物養殖場□2.動物養殖社區□3.種畜禽養殖場（養殖社區）□4.動物屠宰場（廠）□5.動物屠宰加工場（廠）□6.動物隔離場□7.動物無害化解決場□所附材料清單1.場合地理位置圖、各功效區布局平面圖2.設施設備清單3.管理制度材料4.動物防疫條件自查表5.人員狀況3審核人意見□合格。不合格。因素：審核人簽字（1）：審核人簽字（2）：年月日審核單位意見（蓋章）年月日動物防疫條件合格證編號()動防合字第（）號發證日期年月日經辦人令發證人4附件2：動物喂養場、養殖社區動物防疫條件審核表項目類別內容審核成果審核闡明是否選址動物喂養場、養殖社區填寫距離生活飲用水源地500米以上；距離動物屠宰加工場合500米以上；距離動物及動物產品集貿市場500米以上；距離動物診療場合200米以上；距離種畜禽場1000米以上；動物養殖場（養殖社區）之間距離不少于500米；距離動物隔離場合、無害化解決場合3000米以上；距離城鄉居民區、文化教育科研等人口密集區500米以上；距離公路、鐵路等重要交通干線500米以上；種畜禽場填寫距離生活飲用水源地1000米以上；距離動物喂養場、養殖社區1000米以上；距離城鄉居民區、文化教育科研等人口集中區域1000米以上；距離公路、鐵路等重要交通干線1000米以上；距離動物隔離場合3000米以上；距離無害化解決場合3000米以上；距離動物屠宰加工場合3000米以上；距離動物及動物產品集貿市場3000米以上；距離動物診療場合3000米以上。布局場區周邊建有圍墻；場區出入口處設立與門同寬，長4米、深0.3米以上的消毒池；生產區與生活辦公分辨開；生產區與生活辦公區有隔離設施；生產區入口處設立更衣消毒室；各養殖棟舍出入口設立消毒池或消毒墊；生產區內清潔道、污染道分設；生產區內各養殖棟舍之間距離應在5米以上或有隔離設施。有孵化間的禽類喂養場、養殖社區需額外填寫孵化間與養殖區之間應當設立隔離設施；孵化間應配備種蛋熏蒸消毒設施；孵化間流程應當單向，不得交叉或者回流；種畜禽場需額外填寫根據需要，種畜場還應當設立單獨的動物精液、卵、胚胎采集等區域。設施設備場區入口處配備消毒設備；生產區有良好的采光、通風設施設備；圈舍地面和墻壁選用適宜材料，方便清洗消毒；配備疫苗冷凍（冷藏）設備、消毒和診療等防疫設備的獸醫室，或者有獸醫機構為其提供對應服務；有與生產規模相適應的無害化解決設施設備；有與生產規模相適應的污水污物解決設施設備；有相對獨立的引入動物隔離舍；有相對獨立的患病動物隔離舍；種畜禽場需額外填寫有必要的防鼠、防鳥、防蟲設施或辦法。人員動物喂養場、養殖社區應當有與其養殖規模相適應的執業獸醫或鄉村獸醫；從事動物喂養的工作人員不得患有有關的人畜共患傳染病。制度免疫制度；用藥制度；檢疫申報制度；疫情報告制